Secção 7:	Perturbações mentais
Capítulo 91:	Esquizofrenia e delírio
Temas:	Esquizofrenia -  Delírio

Esquizofrenia

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A esquizofrenia é uma perturbação mental grave caracterizada por uma perda de contacto com a realidade (psicose), alucinações, delírios (crenças falsas), pensamento anormal e alteração do funcionamento social e laboral.
A esquizofrenia é um problema de saúde pública de primeira grandeza em todo o mundo. A prevalência da esquizofrenia no mundo parece ser algo inferior a 1 %, embora se tenham identificado zonas de maior ou de menor prevalência. Em alguns países, as pessoas com esquizofrenia ocupam cerca de 25 % das camas dos hospitais.
A esquizofrenia tem maior prevalência do que a doença de Alzheimer, a diabetes ou a esclerose múltipla.
Há várias perturbações que partilham características com a esquizofrenia. As perturbações que se parecem com a esquizofrenia, mas nas quais os sintomas estiveram presentes menos de 6 meses, denominam-se perturbações esquizofreniformes. As perturbações nas quais os episódios de sintomas psicóticos duram pelo menos um dia, mas menos de um mês, chamam-se perturbações psicóticas breves. Uma perturbação caracterizada pela presença de sintomas do humor, como a depressão ou a mania, juntamente com outros sintomas típicos da esquizofrenia, chama-se perturbação esquizoafectiva. Uma perturbação da personalidade que pode partilhar sintomas da esquizofrenia, mas na qual os sintomas não são bastante graves para reunir os critérios de psicose, chama-se perturbação esquizotípica da personalidade. (Ver secção 7, capítulo 89)

Causas

Embora a causa específica da esquizofrenia seja desconhecida, a perturbação tem, nitidamente, uma base biológica. Muitas autoridades na matéria aceitam um modelo de «vulnerabilidade ao stress», no qual se considera a esquizofrenia como um fenómeno que se produz em pessoas biologicamente vulneráveis. Desconhece-se o que torna as pessoas vulneráveis à esquizofrenia, mas podem estar incluídas a predisposição genética, os problemas que ocorreram antes, durante ou depois do nascimento ou uma infecção viral do cérebro. De um modo geral, podem manifestar vulnerabilidade, dificuldade para processar a informação, incapacidade para prestar atenção, dificuldade para se comportar de modo socialmente aceitável e impossibilidade de enfrentar os problemas. Neste modelo, o stress ambiental, como acontecimentos stressantes da vida ou problemas de abusos de substâncias tóxicas, desencadeia o início e o reaparecimento da esquizofrenia nos indivíduos vulneráveis.

Sintomas

A esquizofrenia começa mais frequentemente entre os 18 e os 25 anos nos homens e entre os 26 e os 45 anos nas mulheres. No entanto, não é raro que comece na infância ou cedo na adolescência. (Ver secção 23, capítulo 273) A instalação pode ser súbita, no espaço de dias ou de semanas, ou lenta e insidiosa, ao longo de anos.
A gravidade e o tipo de sintomatologia podem variar significativamente entre diferentes pessoas com esquizofrenia. Em conjunto, os sintomas agrupam-se em três grandes categorias: delírios e alucinações, alteração do pensamento e do comportamento inabituais e sintomas negativos ou por défice. Uma pessoa pode ter sintomas de um ou dos três grupos. Os sintomas são suficientemente graves para interferir com a capacidade de trabalho, de relação com as pessoas e do próprio cuidado.
Os delírios são crenças falsas que, geralmente, implicam uma má interpretação das percepções ou das experiências. Por exemplo, as pessoas com esquizofrenia podem experimentar delírios persecutórios, crendo que estão a ser atormentadas, seguidas, enganadas ou espiadas. Podem ter delírios de referência, crendo que certas passagens dos livros, dos jornais ou das canções se dirigem especificamente a elas. Estas pessoas podem ter delírios de roubo ou de imposição do pensamento, crendo que outros podem ler as suas mentes, que os seus pensamentos são transmitidos a outros ou que os seus pensamentos e impulsos lhes são impostos por forças externas. Podem ocorrer alucinações de sons, de visões, de cheiros, de gostos ou do tacto, embora as alucinações de sons (alucinações auditivas) sejam, de longe, as mais frequentes. Uma pessoa pode «ouvir» vozes que comentam o seu comportamento, que conversam entre elas ou que fazem comentários críticos e abusivos.
A alteração do pensamento consiste no pensamento desorganizado, que se torna patente quando a expressão é incoerente, muda de um tema para outro e não tem nenhuma finalidade. A expressão pode estar levemente desorganizada ou ser completamente incoerente e incompreensível. O comportamento inabitual pode tomar a forma de simplismos de carácter infantil, agitação ou aparência, higiene ou comportamento inapropriados. O comportamento motor catatónico é uma forma extrema de comportamento inabitual no qual uma pessoa pode manter uma postura rígida e resistir aos esforços para a mover ou, pelo contrário, mostrar actividade de movimentos sem estímulo prévio e sem sentido.
Os sintomas negativos ou por défice da esquizofrenia incluem frieza de emoções, pobreza de expressão, anedonia e associabilidade. A frieza de emoções é uma diminuição destas. A cara da pessoa pode parecer imóvel; tem pouco contacto visual e não exprime emoções. Não há resposta perante situações que normalmente fariam uma pessoa rir ou chorar. A pobreza de expressão é uma diminuição de pensamentos reflectida no facto de a pessoa falar pouco. As respostas às perguntas podem ser concisas, uma ou duas palavras, dando a impressão de vazio interior. A anedonia é uma diminuição da capacidade de experimentar prazer; a pessoa pode mostrar pouco interesse em actividades anteriores e passar mais tempo em actividade inúteis. A associabilidade é a falta de interesse em relacionar-se com outras pessoas. Estes sintomas negativos estão, frequentemente, associados a uma perda geral da motivação, do sentido de projecto e das metas.

Tipos de esquizofrenia

Alguns investigadores crêem que a esquizofrenia é uma perturbação isolada, enquanto outros pensam que é uma síndroma (um conjunto de sintomas baseados em numerosas doenças subjacentes). Foram propostos subtipos de esquizofrenia num esforço para classificar os doentes em grupos mais uniformes. No entanto, num mesmo doente, o subtipo pode variar ao longo do tempo.
A esquizofrenia paranóide caracteriza-se por uma preocupação por delírios ou alucinações auditivas; a expressão desorganizada e as emoções inadequadas são menos marcadas. A esquizofrenia hebefrénica ou desorganizada caracteriza-se por expressão desorganizada, comportamento desorganizado e emoções diminuídas ou inapopriadas. A esquizofrenia catatónica caracteriza-se por sintomas físicos como a imobilidade, a actividade motora excessiva ou a adopção de posturas inabituais. A esquizofrenia indiferenciada caracteriza-se, muitas vezes, por sintomas de todos os grupos: delírios e alucinações, alteração do pensamento e comportamento inabitual e sintomas negativos ou por défice.
Mais recentemente, classificou-se a esquizofrenia de acordo com a presença e a gravidade dos sintomas negativos ou por défice. Nas pessoas com o subtipo negativo ou deficitário de esquizofrenia são predominantes os sintomas negativos, como a frieza das emoções, a ausência de motivação e a diminuição do sentido de projecção. Nas pessoas com esquizofrenia não deficitária ou paranóide predominam os delírios e as alucinações, mas em ocasiões raras podem apresentar-se alguns sintomas negativos. No conjunto, as pessoas com esquizofrenia não deficitária tendem a ser menos gravemente incapacitadas e a responderem melhor ao tratamento.

Diagnóstico

Não existe uma prova de diagnóstico definitiva para a esquizofrenia. O psiquiatra elabora o diagnóstico baseando-se numa avaliação da história da pessoa e da sua sintomatologia. Para estabelecer o diagnóstico de esquizofrenia, os sintomas devem durar pelo menos 6 meses e associar-se à deterioração significativa do trabalho, dos estudos ou do desenvolvimento social. A informação procedente da família, dos amigos e dos professores é com frequência importante para estabelecer quando a doença começou.
O médico deverá afastar a possibilidade de os sintomas psicóticos do doente serem causados por uma perturbação afectiva. (Ver secção 7, capítulo 84) Com frequência, efectuam-se análises de laboratório para excluir o abuso de substâncias tóxicas ou uma perturbação subjacente de tipo endócrino ou neurológico que possa ter algumas características de psicose. Exemplos deste tipo de perturbações são os tumores cerebrais, a epilepsia do lobo temporal, as doenças auto-imunes, a doença de Huntington, as doenças hepáticas e as reacções adversas aos medicamentos.
As pessoas com esquizofrenia têm anomalias cerebrais que podem ser vistas numa tomografia axial computadorizada (TAC) ou numa ressonância magnética (RM). No entanto, os defeitos não são suficientemente específicos para ajudar o diagnóstico de esquizofrenia num paciente isolado.

Prognóstico

A curto prazo (1 ano), o prognóstico da esquizofrenia está intimamente relacionado com o grau de fidelidade com que a pessoa cumpre o plano do tratamento farmacológico. Sem tratamento farmacológico, 70 % a 80 % das pessoas que experimentaram um episódio de esquizofrenia manifestam durante os 12 meses seguintes um novo episódio. A administração continuada de medicamentos pode reduzir para cerca de 30 % a proporção de recaídas.
A longo prazo, o prognóstico da esquizofrenia varia. De um modo geral, um terço dos casos consegue uma melhoria significativa e duradoura, outro terço melhora de certo modo com recaídas intermitentes e uma incapacidade residual e outro terço experimente uma incapacidade grave e permanente. São factores associados a um bom prognóstico o começo repentino da doença, o seu início na idade adulta, um bom nível prévio de capacidade e de formação e o subtipo paranóide ou não deficitário. Os factores associados a um mau prognóstico incluem um começo em idade precoce, um pobre desenvolvimento social e profissional prévio, uma história familiar de esquizofrenia e o subtipo hebefrénico ou o deficitário.
A esquizofrenia tem um risco associado de suicídio de 10 %. Em média, a esquizofrenia reduz em 10 anos a esperança de vida.

Tratamento

Os objectivos gerais do tratamento são os seguintes: reduzir a gravidade dos sintomas psicóticos, prevenir o reaparecimento dos episódios sintomáticos e a deterioração associada do funcionamento do indivíduo e administrar um apoio que permita ao doente um funcionamento ao máximo nível possível. Os fármacos antipsicóticos, a reabilitação e as actividades com apoio comunitário e a psicoterapia são os três componentes principais do tratamento.
Os medicamentos antipsicóticos podem ser eficazes para reduzir ou eliminar sintomas como os delírios, as alucinações e o pensamento desorganizado. Uma vez que os sintomas do surto agudo tenham desaparecido, o uso continuado dos medicamentos antipsicóticos reduz substancialmente a probabilidade de episódios futuros. Infelizmente, os fármacos antipsicóticos têm efeitos adversos significativos, como sedação, rigidez muscular, tremores e aumento de peso. Estes fármacos também podem causar discinesia tardia, movimentos involuntários frequentemente dos lábios e da língua e contorções dos braços e das pernas. A discinesia tardia pode manter-se mesmo depois de se interromper a administração do fármaco. Para estes casos persistentes não existe tratamento eficaz.
Cerca de 75 % das pessoas com esquizofrenia respondem aos medicamentos antipsicóticos convencionais, como a clorpromazina, a flufenazina, o haloperidol ou a tioridazina. Mais de metade dos 25 % restantes podem responder a um fármaco antipsicótico relativamente novo chamado clozapina. Como a clozapina pode ter graves efeitos secundários, como convulsões ou depressão da medula óssea potencialmente mortal, usa-se geralmente só para os doentes que não responderam aos outros fármacos. Devem efectuar-se as contagens semanais de glóbulos brancos (leucócitos) às pessoas que tomam clozapina. Há investigações em curso para identificar novos fármacos que não tenham os efeitos secundários potencialmente graves da clozapina. A risperidona está também disponível e estão em preparação vários outros fármacos.
A reabilitação e as actividades de apoio são dirigidas para ensinar as destrezas necessárias para conviver na comunidade. Estas destrezas permitem às pessoas com esquizofrenia trabalhar, fazer compras, cuidar de si mesmas, manter uma casa e relacionar-se com outras pessoas. Embora possam ser necessárias a hospitalização durante as recaídas graves e a hospitalização forçada se o doente representar um perigo para si mesmo ou para outros, o objectivo geral é conseguir que as pessoas com esquizofrenia vivam dentro da comunidade. Para conseguir este objectivo algumas pessoas podem necessitar de viver em apartamentos vigiados ou em grupos com alguém que possa assegurar que tomam a medicamentação prescrita.
Um pequeno número de pessoas com esquizofrenia são incapazes de viver de modo independente, porque têm sintomas de irresponsabilidade grave ou porque não possuem as destrezas necessárias para viver na comunidade. Estas pessoas necessitam de uma atenção continuada num ambiente seguro com apoio.
A psicoterapia é outro aspecto importante do tratamento. Geralmente, o objectivo da psicoterapia é estabelecer uma relação de colaboração entre o doente, a família e o médico. Desse modo, o doente pode compreender e aprender a manejar a sua doença, a tomar os medicamentos antipsicóticos como lhe foram prescritos e a tratar as situações stressantes que possam agravar a doença.

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