Habilidade para supervisionar psicanalítica / psicodinâmica terapia
Especialização em Supervisor psicanalítica / psicodinâmica terapia
Uma habilidade para o supervisor de aproveitar o conhecimento dos princípios subjacentes à psicanalítica / psicodinâmica terapia
Uma habilidade para o supervisor de aproveitar a experiência pessoal de as aplicações clínicas da psicanalítica / psicodinâmica terapia
A capacidade de reconhecer (e corrigir) quaisquer limitações no conhecimento e / ou experiência que tem implicações para a capacidade do supervisor para oferecer um controlo eficaz
Uma habilidade para garantir que a supervisão integra a atenção para habilidades genéricas terapêuticas (tais como a capacidade de manter uma aliança terapêutico positivo ou uma capacidade de responder adequadamente a angústia do cliente) ao mesmo tempo, com foco no desenvolvimento e / ou manutenção de habilidades especificamente associados com psicanalítica / psicodinâmica terapia

Postura de Supervisão

A capacidade de ser auto-reflexivo e auto-controlar o emocional e interpessoal
processos associados com supervisor-supervisado interações
Uma capacidade de se adaptar a supervisão em relação a: estágio supervisionado o de aprendizagem e desenvolvimento como terapeuta estilos de aprendizagem do supervisando e terapia
A capacidade de ser flexível sobre a aplicação da teoria e princípios técnicos
A capacidade de tomar uma atitude respeitosa com o supervisionando, incluindo a capacidade de ser apoio e sem julgamentos, especialmente em relação à discussão do supervisando de erros clínicos ou erros
Uma capacidade de integração "formação" e "terapêutica" aspectos do papel de supervisão se aplicar idéias psicodinâmicas e modelos geralmente associados com a terapia, uma capacidade de manter um foco primário sobre os objetivos educacionais da supervisão sua capacidade de manter um equilíbrio adequado entre uma cooperativa e uma postura autoritária
Esta seção descreve o conhecimento e as habilidades necessárias para a supervisão das psicanalítica / terapia psicodinâmica. Não é a descrição de um "stand-alone" de competências, e deve ser
leia-se:
1) Como parte do quadro de competências de supervisão. Eficaz / psicanalítico
supervisão terapia psicodinâmica depende da integração da modalidade específica-
competências de fiscalização com o conhecimento e as competências estabelecidas nos outros domínios do quadro competência de supervisão.
2) Com referência à competência terapia psicanalítica / psicodinâmica quadro, que descreve o genérico, básico, específico e problema específico competências que contribuam para a efetiva entrega da psicanalítica / terapia psicodinâmica
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Adaptação de supervisão para as necessidades do supervisando de treinamento e seu desenvolvimento
etapa
A capacidade de identificar o conhecimento de supervisionando e experiência com psicanalítica /
terapia psicodinâmica
A capacidade de identificar e discutir quaisquer ideias erradas que o supervisionando podem ser titulares em relação à terapia psicanalítica / psicodinâmica e técnicas geralmente associados com este modelo
Uma capacidade de monitorizar a capacidade do supervisando para fazer uso de um psicodinâmica perspectiva para compreender a apresentação do cliente e a evolução da terapia
Uma habilidade para ajudar o supervisionado refletir sobre o seu desenvolvimento como um psicodinâmica praticante, a fim de identificar metas específicas de aprendizagem
A capacidade de vincular material coberto em sessões de supervisão específicas para o do supervisionando necessidades de aprendizagem e desenvolvimento pessoal
A capacidade de negociar acordos de aprendizagem que refletem as necessidades de aprendizagem do supervisando de

Áreas específicas de conteúdo para psicanalítica / psicodinâmica supervisão
Uma habilidade para ajudar o supervisionado para analisar e aplicar conhecimentos sobre psicanalítica / idéias psicodinâmicas e técnica, que se aplica ao trabalho clínico do supervisionado de
Uma habilidade para ajudar o supervisionado desenvolver competências na avaliação e na analítica / dinâmico formulação de caso e aplicar essas habilidades para orientar as intervenções terapêuticas
Uma habilidade para ajudar o supervisionado manter um equilíbrio entre apoio e expressiva intervenções (por exemplo, construir e manter uma aliança terapêutica positiva antes de se mudar para mais especializadas intervenções técnicas)
Uma habilidade para ajudar supervisandos observar e explorar padrões significativos na clínica material, especialmente como eles se relacionam com a dinâmica do inconsciente e de comunicação
A capacidade de vincular conceitos psicodinâmicos e princípios de estratégias terapêuticas e técnicas: com referência ao material clínico apresentado pela supervisando: através da observação direta (geralmente através do uso de áudio ou vídeo gravações, mas incluindo o trabalho conjunto, onde isso é viável e
for o caso) usando notas de processo (feita ao mesmo tempo ou imediatamente após a
sessão de terapia) através de modelagem de comportamentos adequados e terapeuta por exemplo, atividades mentais modelagem do processo de inferência clínica (por exemplo, "pensando alto" para ilustrar o desenvolvimento de idéias a respeito do material clínico)
observação e discussão do trabalho clínico do supervisor (ou seja, através
trabalho conjunto, ou através do uso de gravações de áudio ou vídeo)
utilizando material gravado terapia de uma forma estruturada para planejar tarefas de formação específica
(Por exemplo, para ajudar a reconhecer padrões de transferência / contratransferência)
A capacidade de se concentrar em padrões do cliente de interação com o supervisionando, bem como a dinâmica intrapsíquica do cliente
Uma capacidade de se concentrar nas experiências do supervisando, processos mentais e de comportamento, como bem como a dinâmica do cliente
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Técnicas específicas de supervisão - "processo paralelo"
A capacidade de se basear no conhecimento das formas em que semelhantes dinâmicas interpessoais pode ser simultaneamente decretada na díade terapêutica e na díade fiscalização
A capacidade de manter o foco no tratamento com o cliente, embora reconhecendo a
possibilidade de re-promulgação dentro de supervisão da dinâmica significativas entre o
supervisionando e seu cliente
A capacidade de desenvolver uma relação que facilita a discussão sobre os processos que estão acontecendo tanto dentro supervisão e da terapia, e da forma em que estes se relacionam para um outro
Uma habilidade para ajudar o supervisionado identificar quando tenham sido estabelecidos em decretos com o cliente uma capacidade de ajudar o supervisionando discutir seus pensamentos e sentimentos sobre sua trabalho clínico, utilizando este compreender transferência do cliente e do supervisionando a contra-transferência

Monitorar o trabalho supervisionado de

Uma capacidade de fazer uso de gravações / observação direta para monitorar o do supervisionando capacidade de utilização de estratégias e técnicas psicodinâmicas

Fontes específicas:
Binder, JL (1999) Questões de ensino e aprendizagem por tempo limitado psicodinâmica
psicoterapia comentário Psicologia Clínica 19 705-719
Binder JL e Strupp, HH (1997) Supervisão de psicoterapias psicodinâmicas pp
44-62 em Watkins CE Jr., (Ed) Manual de Psicoterapia Supervisão de Nova York:
Wiley
Henry, WP, Schacht, TE, Strupp, HH, Butler, SF, e Binder, JL (1993) Efeitos da
treinamento em tempo limitado psicoterapia dinâmica: Mediadores da resposta do terapeuta para
Jornal formação de Consulting and Clinical Psychology 61 441-447
Jacobs, D., David, P. e DJ Meyer (1995) O encontro de supervisão: Um guia para
professores de psicoterapia psicodinâmica e da psicanálise New Haven: Ya

REFLEXÕES SOBRE A SUPERVISÃO PSICANALÍTICA

Richard L. Rubens, Ph.D.

É minha convicção que a supervisão psicanalítica é um esforço psicanalítico, ao invés de uma didáctica.   Coloque de forma sucinta, vejo supervisão, tais como a terapia psicanalítica para o trabalho de alguém.   Vou primeiro estado, nos dois parágrafos seguintes, o que eu acredito ser a essência da posição, e vou então proceder para assumir e expandir vários dos detalhes de como eu entendo e se comprometem a estruturar e participar de tais empreendimentos .

Eu vejo o processo de supervisão em muito da mesma maneira que eu faço o processo analítico em si:   é um relacionamento íntimo e intenso, realizado no âmbito da segurança do sigilo da relação, e seguindo o seu curso, própria decisão mútua.   Nessa relação, ambos os participantes trazer para a plenitude da sua experiência do material sob consideração e do processo de considerá-lo juntos.   Cada é desafiada a ser tão aberta para-e-com   sua experiência como ele ou ela é capaz, e cada um é também o desafio de trazer toda a sua ou suas habilidades de investigação detalhada para suportar a análise de todos os aspectos dessa experiência.

A diferença fundamental entre a análise ea supervisão analítica reside na acordados âmbito da empreitada:   na psicanálise, o campo de investigação especificamente precisa ser ilimitada, enquanto na supervisão analítica, o acordado campo de investigação é essencialmente determinado como as relativas ao trabalho analítico do supervisando de.

Pessoalmente, eu sou alguém com altamente desenvolvidos interesses teóricos e preocupações filosóficas.   Minha escrita e ensino sobre as teorias de Fairbairn e sobre a natureza interativa da   transferência e contratransferência expressar os impulsos centrais desse interesse teórico.   No entanto, eu não considerem a supervisão a ser o fórum adequado para a prossecução de tais interesses, mais do que eu acredito que a própria psicanálise para ser uma arena adequada para tais focos.   Enquanto os desenvolvimentos específicos do curso de uma supervisão (ou de uma análise, para que o assunto) pode aproximar as posições teóricas de um ou de ambos os participantes em consideração, em qualquer momento particular, tais considerações não têm papéis intrínsecas no processo.   Para reiterar o que afirmei anteriormente, a supervisão analítica não é um processo didático, na minha opinião.

Na verdade, eu ir tão longe como para afirmar que as teorias de um psicanalista e metapsicologia não são nada mais nem menos do que um aspecto de sua contratransferência.   Eles são uma contratransferência, por vezes, altamente elaborado intelectualmente, com certeza, e, às vezes eles são uma contratransferência potencialmente útil.   Mas, na medida em que teoria e metapsicologia são padrões relativamente duradouros com o qual o analista se aproxima suas experiências e através do qual ele ou ela molda e entende que a experiência, eles devem ser considerados como parte do reino da contratransferência. [1]

Assim, em supervisão, haverá uma interacção entre as posições teóricas de   supervisor e supervisionando (em muito da mesma forma que não haverá este tipo de interacção entre as posições teóricas de analista e analisando). [2]   A interação dessas posições representa, no entanto, nada mais nada menos do que um aspecto da interação global das personalidades e personhoods dos dois participantes do processo.   Como acontece com qualquer aspecto da interação, a interação entre as posições teóricas representa um assunto apropriado para a investigação.   Tal como com todas as investigações psicanalítica, no entanto, o nível mais importante da investigação dirá respeito à interacção de transferência-contratransferência incorporado e expresso no assunto.

Psicanalítica de supervisão nunca deve ter como objetivo a inculcar de qualquer posição específica teórica.   Assim como a psicanálise deve colocar nenhum valor superior ao da busca mútua da experiência única do relacionamento, [3] assim também deve supervisão analítica reconhecer e respeitar o potencial inerente para dois participantes que aderem a diferentes pontos de vista e posições teóricas para gerar crescimento a partir de sua exploração psicanalítica da sua experiência conjunta.

Desde que eu defendo que as teorias psicanalíticas e metapsicologias são contratransferências, isto é, que são aspectos da personalidade e formas de vivenciar e compreender as interacções do indivíduo com os outros, é a minha conclusão de que o valor dessas posições teóricas reside na sua utilidade para a exploração individual eles.   É minha opinião que a verdadeira medida de tais teorias é o quão bem eles se encaixam ou não encaixam com a personalidade de um analista particular. [4]   Não há simplesmente nada pior do que um analista de tentar utilizar uma teoria que não é congruente com sua personalidade.   E certamente uma das experiências mais comuns que eu tive em que a teoria entra diretamente no foco da supervisão analítica, tem sido a de um supervisionando progressivamente perceber que algum aspecto de seu ou seus compromissos técnicos ou teóricos, não se encaixa com suas crenças mais profundas sobre a natureza dos seres humanos e interações humanas.

Esse tipo de processo é mais facilmente demonstrado em termos de questões técnicas (só porque os mais amplos, versões teóricas são mais profundamente e intimamente ligada ao pessoalidade e privacidade da supervisionado).   Veja, por exemplo, o caso de um supervisando que veio   com um compromisso técnico para não compartilhar reações emocionais com os pacientes.   Ela trabalha há três anos com um analisando que, embora, obviamente, extremamente ligado positivamente ao analista, precisa negar qualquer ligação emocional com o analista e é particularmente insistente em apontar a falta completa o analista da ligação emocional com ela.   Agora ele deve ser entendido que esta analisando é, de fato, muito querido para o analista:   o analista muitas vezes tem extremamente quentes respostas, empáticos para esta analisando, e realmente sente muito emocionalmente próximo a ela em muitos níveis.   Um triste acontecimento ocorre na vida do analisando e, enquanto o analista é muito capaz em seu trabalho com as questões do evento, ela se sente ligado por seus compromissos técnicos não expressar a tristeza que ela sente bastante intensa para a perda do analisando.   Este é um momento onde o analista se sente profundamente uma divergência entre os impulsos humanos e sua compreensão da   os requisitos da técnica.   Foram esta situação simplesmente aquela em que seus profundos, compromissos teóricos forçou a fazer algo pessoalmente difícil, ela certamente deveria ter sido suportada em sua postura técnica.   Na realidade, no entanto, o analisando havia lutado durante a maior parte da supervisão com o fato de que ela estava operando com posições técnicas ditadas por   a sua formação clássica, antes analítico que já não parecia garantida, dadas as mudanças na sua teórica   posição.   O imediatismo desse momento na análise levou a decidir voltar para a sessão seguinte, com um reconhecimento mais emocional do seu sentimento na situação.   Enquanto especificamente este reconhecimento era pouco mais que uma declaração de como ela se sentia triste pensar sobre a perda do analisando, foi entendido corretamente pelo analisando como uma declaração de envolvimento emocional e apego por parte do analista.   Embora fosse evidente que o analisando teve sempre em algum nível conhecido que isso é verdade, a capacidade do analista diretamente para lidar com ela pela primeira vez, mudou muito fundamental equilíbrio transferência-contratransferência, que resultou em importantes avanços na relação analítica.   Além disso, o analista começou a reconhecer que a sua adesão aos aspectos mais distanciamento da técnica clássica não era apenas incongruente com suas mudanças crenças teóricas, mas na verdade representava uma resistência particular que tinha de mais completo envolvimento e intimidade na relação analítica (e, com o analisando em questão, a elementos identificacional ela já tinha sido evitar).

Para que essa discussão inicial, ser enganosa, permita-me lembrar o leitor que estou apenas fazendo o ponto que as questões teóricas adequadamente pode entrar na arena de exploração de supervisão, enquanto é minha afirmação mais básico que o discurso teórico e didático não têm lugar intrínseca no processo.   Na condução real de   a supervisão analítica que faço, o foco tento criar está em outro lugar.

Afirmei anteriormente que acredito que o processo de supervisão a ser a criação mútua dos dois participantes das mesmas.   Como no processo psicanalítico concebido de forma semelhante, no entanto, isso não sugere que o supervisor não tem nenhum papel na formação e estruturação da empresa.   Há um sem número de exigências que eu tenho para fazer possível o trabalho do meu fim, e qualquer número de pedidos que eu faço em qualquer pessoa que se compromete a entrar supervisão comigo.   Por outro lado, reconheço que pode haver qualquer número de requisitos, necessidades e preferências que o supervisionando possa ter.   Assim como na análise, estas são as facetas do acordo contratual entre as duas partes, e de modo algum comprometer a mutualidade da empresa.   E, embora possa haver muitas áreas de assimetria na relação,   que em nada compromete a sua igualdade.

Eu sou inflexível, na estruturação de supervisão analítica, bem como análise, que as coisas que eu precisa, precisa, e preferem refletir minhas próprias necessidades na realização do trabalho em vez de representar alguns 'corretos' ou, mais geralmente "necessário" princípios.   Minha necessidade de cobrar uma taxa, meus políticas sobre as sessões perdidas, minha definição de um período de tempo específico de lado em uma base recorrente, tudo isso representam manifestações das minhas necessidades pessoais.   Eu acredito que completamente válido para mim ter e procurar satisfazer tais necessidades, mas eu não tentar representá-los como tendo qualquer posição especial ou para justificá-los como tendo qualquer validade absoluta.

Ao fazer a supervisão analítica, insisto que o trabalho seja sobre a relação do supervisionando com um único paciente.   Esta preferência reflete minha crença na importância crucial de examinar as nuances da transferência-contratransferência interação no primeiro nível, entre o supervisionando e analisando o seu, e, em última análise, mais importante, entre o supervisionando e eu.   Ele também contém em si a minha crença de que o objetivo da fiscalização é o crescimento do analista, não do analisando.   É realmente um facto incontornável que o processo de supervisão interfere na relação entre o supervisionando e analisando.   (Há, felizmente, muitos exemplos em que essa interferência cai na faixa de neutro para positivo, mas é preciso lembrar que não é incomum a presença de um terceiro na intimidade da relação analítica para afetar negativamente o relacionamento , pelo menos, a curto prazo.)   Então, enquanto esperamos que o trabalho supervisionado, com todos os seus pacientes ou ela vai melhorar e crescer como resultado da experiência de supervisão, a melhoria do trabalho com o analisando em particular sobre os quais a fiscalização é voltada não é primário, e certamente não é garantida .   Existe uma analogia directa com o processo aqui psicanalítica si:   embora um analista pode concentrar-se durante longos períodos de tempo em relação um analisando com um indivíduo em particular na vida do analisando, o resultado da relação com essa pessoa em particular não é, em última análise o que é mais em jogo, mas sim o crescimento que é possível, no analisando relativo mais geral. [5]

Contrariamente às realidades actuais legais responsabilidade, pois o que transparece entre analista e analisante só pode ser da responsabilidade de que a parceria especial. [6]   Para ver o supervisor como "responsáveis" por aquilo que realmente transparece entre supervisionando a sua e que supervisionado do paciente desafia a lógica.   Em primeiro lugar, tudo o que um supervisor realmente "sabe" sobre o paciente em questão é o que ele ou ela aprende de segunda mão que o relatório da supervisionado.   Além disso, é ilusório acreditar que um supervisor na realidade não tem qualquer "controle" real sobre as ações do supervisionando.

Minha insistência em que o foco de supervisão sobre o trabalho com um único paciente (particularmente em situações em que este requisito não for já ditadas por necessidades de treinamento) também serve para jogar em foco imediato algumas dessas questões sobre a natureza da supervisão analítica.   Na tentativa de decidir qual analisando a apresentar na supervisão, o supervisionando deve lidar com as questões implícitas no porquê alguém iria escolher o trabalho com um analisando especial para apresentar.   Será uma escolha de trabalho que está indo muito bem, ou particularmente mal; se seleciona uma relação que é relativamente comum nos mais prática ou atípico, a escolha reflete muito dos próprios preconceitos sobre o processo.   Ele também começa a soar temas sobre como se sente sobre um supervisionando o seu trabalho e sobre o processo de supervisão.

Meu segundo requisito é aparentemente paradoxal.   I solicitar que um trabalho de supervisão, tanto a partir de recordação espontânea quanto possível, e, ao mesmo tempo, eu esperar que o supervisando apresentar o trabalho em forma como quase integral quanto possível.   Eu nunca concordam em ouvir as fitas, eu mais fortemente solicitar que supervisandos não tomar notas durante as sessões de análise,   e eu prefiro (embora eu não insistir) que não ele ou ela apresentar a partir de notas (viz., aqueles reconstruído após a sessão analítica) na sessão de supervisão real.   Desde a minha intenção é contribuir para o crescimento do funcionamento real do supervisando como um analista, tento recriar a experiência de como ela realmente existe durante o processo.   O ponto não é nada para minimizar a necessidade de detalhe e precisão, mas sim de estruturar uma forma de fazer esse tipo de detalhe e precisão mais organicamente uma parte do funcionamento permanente do supervisando de.   Na verdade, existem muito poucos analistas praticantes que realmente trabalham de forma muito mais de supervisão incentiva:   lembramos que detalhes que podemos durante o encontro real das sessões, não nos referimos a nossas notas.   O imediatismo de nossas reações aos nossos analisandos não vem de um catálogo escrito de notas, mas de nossa memória viva.   Vou voltar mais tarde para o segundo semestre deste aparente paradoxo, a importância eu coloco em detalhes específicos.

A primeira vez que sinto que devo admitir aqui que minha aversão a ter supervisandos tomar notas durante as sessões representa um prejuízo específico mais do que apenas a posição de um técnico.   Considerando que muitas das posições que enumerei no parágrafo anterior podem ser entendidas como tentativas de replicar o actual processo de recall em análise fora de controlo, esta posição não pode ser justificada por esse motivo.   (Os analistas podem fazer e tomar notas durante as sessões de lado a partir de quando eles estão em supervisão.)   É simplesmente verdade que o meu próprio preconceito é que para tomar notas durante as sessões é tão necessariamente distanciamento do imediatismo do relacionamento, e que o imediatismo da conexão entre analista e analisando é tão essencial para a maneira que eu trabalho, que eu tenho forte sentimentos sobre o assunto.   Eu incluo esta discussão alargada desta anomalia porque eu acredito que serve para demonstrar outro aspecto da minha abordagem à fiscalização:   Eu acredito que o melhor é ter tais preconceitos e sentindo a céu aberto, tanto quanto possível.   Eu não iria "me perdoe" um supervisando de tomar notas durante as sessões e, na verdade, alguns que eu tenho com sucesso supervisionado optaram por continuar a fazê-lo.   Eu, entretanto, quer que o supervisionando a saber que tenho uma forte opinião sobre o assunto.

Isso me leva a ainda outro pedido que eu faço muito diretamente dos meus orientandos:   que sabem esperar que eu dou as minhas opiniões e partilhar as minhas reacções bastante forte e diretamente, mas que eu não espero que eles tratá-los como qualquer outra coisa do que opiniões.   Espero que haja uma boa razão para   pessoas com quem eu trabalho para levar a sério as opiniões e reações que eu tenho e acredito que não há razão igualmente bom para mim para tratar as suas opiniões e reações da mesma maneira.   Mas eu certamente não acredito que qualquer um de nós deve tomar a outros as reações e opiniões como tendo validade mais do que a nossa. [7]   Assim como acredito que a teoria ea metapsicologia são contratransferência, assim, também, posso afirmar que tudo o que penso ou digo como um supervisor é nada mais nada menos do que um contra-secundário para que o supervisionando está trazendo. [8]   Essa crença é que eu explicitar a orientandos no início do nosso trabalho em conjunto.   É a minha experiência em curso, no entanto, que só se torna um aspecto totalmente apreciado, crível da nossa relação uma vez que foi vivido, de alguma forma significativa.   (E, como se poderia imaginar, isso acontece em diferentes pontos de supervisão para supervisandos diferentes.)   É uma das minhas melhores crenças, no entanto, que quase todos os orientandos tenho trabalhado ao longo dos anos têm vindo, pelo menos no final de forma significativa para conhecer a realidade desta posição.   Não tenho nenhum desejo de ter supervisandos concordar ou adotar as minhas opiniões.   Meu principal objetivo é se engajar em uma experiência na qual eles enfrentam essas opiniões de uma forma que espero venha a resultar em um aprofundamento e refinamento de suas próprias opiniões, por mais diferentes que podem ser da minha.

Eu acredito que isso seja tão importante, porque estou convencido de que a partilha directa de opiniões próprias e reações representa a primeira de duas dimensões subjacentes que compõem a essência do analítica interação e, portanto, para mim, da interação de supervisão, bem .   Esta primeira dimensão é o espontâneo, associativo.   É constituída por todos esses sentimentos, pensamentos, associações, especulações, sonhos, fantasias, dia e toda outra forma de atividade psíquica que temos na presença de outra pessoa em particular. [9]   Nunca se pode saber se tais fenômenos realmente se relacionam com a pessoa em cuja presença eles ocorrem, ou, mesmo que eles fazem, se eles dizem muito sobre essa pessoa, ao contrário do que dizem sobre a pessoa tê-los.   No entanto, foi com razão que Freud fez de sua regra básica da psicanálise que os pacientes devem compartilhar esses pensamentos e sentimentos, sem submetê-los à censura de qualquer tipo, pois sabia que para fornecer qualquer justificativa para demiti-los significaria que os pacientes usaria que justificativa para excluir praticamente tudo que é importante a partir do exame analítico.   Embora os analistas têm muitas posições variadas sobre o quanto de seus próprios sentimentos pensamento espontâneo de compartilhar diretamente com seus pacientes, cada vez mais tem havido bastante reconhecimento geral de que estes pensamentos e sentimentos devem ser rigorosamente atendidos, pelo menos muito internamente.   (Note-se que muito do que passa para a interpretação e, essencialmente, tudo o que cai na categoria de interpretação de sonhos, é   na realidade, uma versão desta dimensão não-espontâneo, associativo importa quantas tentativas são feitas para disfarçar o fato de reivindicações ou autoritários são feitos para negá-lo.)

Enquanto se poderia pensar essa questão seria menos difícil na supervisão, que muitas vezes ainda é muito cobrado.   Muitas vezes existe uma relutância semelhante a reconhecer que a maioria das reacções do supervisor e idéias são, essencialmente, sentimentos e pensamentos deste tipo, espontânea associativo. Embora possa ser razoavelmente alegou que os pensamentos de um supervisor e sentimentos devem receber uma audiência particularmente atento em razão da experiência do supervisor e experiência, ainda não há razão para conceder-lhes qualquer autoridade absoluta.   Na verdade, os principais motivos que merecem atenção, em primeiro lugar, porque o supervisor é um participante legítimo na díade, e, segundo, porque por não estar sujeito às mesmas repressões do supervisionando, ele ou ela deve ser capaz de perceber as coisas que estão fora da consciência do supervisionando a.   Deve-se notar, no entanto, que essas mesmas razões se aplica em relação ao valor de pensamentos o supervisando e sentimentos! [10]   Um dos eixos centrais do meu trabalho como supervisor analítico é tentar deixar claro o utilitário de reconhecer, reconhecer e compartilhar os pensamentos e sentimentos de ambas as partes.   Eu insisto em duas coisas em relação a esses pensamentos e sentimentos:   um, que eles têm valor, simplesmente porque eles ocorrem no contexto de se relacionar com esse ser especial outro ser humano, e, dois, que eles não têm um estatuto especial para além do simples fato de que eles têm assim ocorreu, que é dizer que eles não são nada mais ou menos de material, espontânea associativa.

A segunda das duas dimensões subjacentes que compõem a essência da interacção analítica e, por conseguinte, para mim, da interacção de supervisão é investigação detalhada.   A fim de ser verdadeiramente significativa, o material, espontânea associativa precisa de ser submetido a um processo de profunda da investigação detalhada.   Na relação mutuamente concebida de supervisão analítica, ambas as partes trazer ao processo o seu material, espontânea associativa e juntos sujeitos os vários aspectos da sua experiência separada e conjunta a um exame rigoroso.   Eles devem definir sobre a entender o que respectivas experiências, na verdade é bem como o que a experiência do outro é-cada nos termos da experiência pessoal de cada participante.   O objetivo não é consenso, mas sim uma exploração em profundidade de sua experiência como refere em suas semelhanças, bem como suas diferenças.

Já mencionado anteriormente a minha crença na importância de apresentar material clínico na supervisão em grande detalhe, o mais próximo possível literalmente possível.   O processo de investigação detalhada exige esse nível de detalhe.   A consciência desta realidade é um dos legados mais importantes da tradição psicanalítica interpessoal.   Sem o detalhe, não se pode simplesmente começar a conhecer o que a experiência é realmente sobre.   Meu evitando o uso de fitas e anotações que significa de modo algum para diminuir o nível de detalhe, mas sim para mudar sua natureza.   O elemento subjectivo, mesmo de recordação detalhada, não é pequena parte do material.   Por exemplo, acho que é mais importante ter um supervisionando reconhecer onde as lacunas são em sua recuperação, depois de ter um registro completo artificialmente separado de sua experiência pessoal.

Enquanto o assunto aparente de uma supervisão analítica é a relação do supervisionando o trabalho com o seu analisando, o assunto real, eventualmente, é a relação entre supervisor e supervisionando.   Desta forma, a relação de supervisão quase completamente paralelo a um analítica.

O que nos traz novamente para a diferença central e crucial entre a psicanálise ea supervisão psicanalítica: enquanto no primeiro caso, o alcance da exploração mútua é, por definição, sem limites pré-definidos, no último, o âmbito da exploração é limitada por acordo contratual com o trabalho de supervisando.   Agora, com certeza, a plena compreensão do trabalho analítico de uma pessoa potencialmente pode incluir todos os aspectos da sua personalidade, já que todos da personalidade de um analista certamente vem para o trabalho do analista, de uma forma ou de outra.   E, em qualquer díade especial de controlo, pode haver uma grande latitude apropriadamente permitida no que é aberto para a exploração.   No entanto, a única previsivelmente acordado área de exploração de qualquer relação de supervisão é uma versão mais limitada da área de trabalho psicanalítico.   Se a exploração é ir além desses limites imediatos, tem que ser com a concordância expressa de ambos os participantes, e com a permissão absolutamente explícito do supervisionando.   Nesta matéria, o supervisionando deve ter poder de veto absoluto. Se a relação de supervisão ser como fazer o seguinte atraente de algum problema para além dos limites mais geralmente aceitas de exploração de supervisão, deve ser porque a confiança, a intimidade ea história positiva anterior de que o relacionamento vai suporta mais.   Mas, mesmo assim, o supervisor deve respeitar absolutamente a decisão do supervisionando para pôr fim ou até soar um retiro.

Uma vez que a confiança ea expectativa razoável de segurança desempenha um papel crucial em qualquer analítico-exploração seja ele fiscal ou terapêutico, confidencialidade, compreensivelmente, é uma preocupação crucial.   A confidencialidade é, por definição, um problema na supervisão, mesmo que só porque o material básico do analista está trazendo para o supervisor de seu trabalho já exige tal proteção por lei. [11]   Mas a confidencialidade do supervisionando de si próprio também precisa de proteção se o processo pode ser bem sucedido em progredir de uma forma analítica.

Há, naturalmente, uma limitação built-in para o sigilo da supervisão realizada como parte de qualquer programa de treinamento:   para além da função de crescimento do controlo, existe também uma função necessária de avaliação.   A legalidade deste componente é, naturalmente, qualquer consequência:   ele simplesmente está claro como parte do acordo específico celebrado entre supervisor e supervisionando que esta avaliação e componente de relatório vai existir.   As questões mais difíceis envolvem a extensão do acordado exceção e seu objeto.   No meu entendimento, no máximo, a exceção de sigilo refere-se apenas a essas explorações que tenham directa e especificamente a ver com questões de trabalho, e nunca a quaisquer explorações que são realizadas além ou fora desse limite estreito.   Eu sempre mostrar um supervisionando qualquer relatório que vou apresentar com antecedência de submetê-lo, e eu também sou bastante explícito quanto ao que eu pretendo dizer verbalmente.   Além disso, eu sempre certifique-se de compartilhar com um supervisionando exatamente o que eu   têm dito sobre eles em qualquer reunião de avaliação, após o fato.   É um compromisso que eu discuto abertamente e em grande detalhe com meus orientandos, e tem funcionado de forma muito satisfatória para mim e para eles ao longo dos meus muitos anos fazendo a supervisão analítica.

Como eu imagino que é óbvio que eu apresentei, eu sou bastante radical em minha defesa do sigilo das pessoas com quem eu fazer qualquer tipo de trabalho analítico.   A razão, também, deve ser clara:    Eu acredito que esta condição de ser uma condição absolutamente necessária para o processo de psicanálise e de supervisão psicanalítica.   Assim, optei por apresentar uma descrição basicamente teórica dos meus pontos de vista sobre supervisão psicanalítica e foi mais poupado na minha apresentação de   exemplos clínicos.

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[1] Deve ser notado que eu utilizo aqui e em outro lugar, uma definição abrangente de transferência e contratransferência:   Eu entendo essas categorias para se referir a toda a organização de uma pessoa de experiência e não a qualquer segmentação "distorcida" ou especificado de outra forma de organização que experiencial.

[2] I aderir à crença de que analisandos têm as suas teorias e metapsicologias-se bem que, no caso do último destes. Pode ou não ser tão intelectualmente ou conscientemente conceitualizado   (Pode-se notar que isso também pode ser verdade para certos analistas!)   Mas muitos de nossos analisandos são eles próprios os alunos da teoria analítica.   Além disso, existem analisandos que não são de forma familiarizados com o corpus da teoria analítica e ainda são extremamente desenvolvidas teorias do funcionamento da personalidade humana que envergonhado o pensamento teórico de muitos analistas.

[3] Eu me oponho a qualquer valor que está sendo anexado ao esforço analítico.   Pode-se ser marxista (para o qual pode ser substituído "feminista", "segregacionista", ou "integracionista", etc.), Que é um analista, mas é problemático na minha opinião para identificar-se como um "analista marxista", como essa amálgama sugere que existe algum outro valor concorrente que está sendo dado de faturamento de igualdade com os valores inerentes à analítico empresa em si.

[4] A questão pode ser razoavelmente elevada quanto ao facto de certas configurações de personalidade pode ser tão antitético ao esforço terapêutico como a ser considerada inadequada como a base para um estilo teórico.   Enquanto isso, é claro, pode ser verdade, isso não significa que os terapeutas com configurações de personalidade, seria melhor se agravando o problema, cobrindo-os com uma posição teórica incongruente.   Significa simplesmente que essas pessoas não são bons terapeutas.

[5] Esta afirmação não deve ser interpretado como sugerindo que a importância de uma relação especial na vida de um analisando não deve ser visto como importante.   Ele sugere apenas que é um erro para o analista para tornar-se demasiado focado em ou dedicado para a manutenção da   qualquer relação de tais particular.

[6] Enquanto o analista pode ter especiais responsabilidades no âmbito da relação que se aplicam somente ao analista (por exemplo, para manter a confidencialidade e de não abusar de posição do analista na relação, para citar dois extremamente importantes), a responsabilidade pela vida em geral da relação deve ser um um conjunto.   Este não contradiz o facto de que os dois participantes pode ter uma vasta gama de responsabilidades individuais a que tenham contratualmente obrigados si.)

[7] Neste sentido, muitas vezes tenho sido conhecida a citar os Irmãos Marx a um supervisionando (ou analisando):   em uma das muitas ocasiões em que Groucho está tentando con Chico em concordar com algo contra seu melhor juízo, Groucho disse-lhe: "Quem é que vai acreditar-me ou seus próprios olhos?"

[8] Para ser mais exato, devo distinguir que isso é verdade apenas de minhas reações ao paciente o supervisionando a.   Minhas reações ao supervisionado de si próprio, é claro, representam uma contratransferência primordial, por direito próprio.

[9] I say “in the presence of” another particular individual because I am specifically avoiding the phrase, “in reaction to.”   While, of course, I understand, that it includes things that quite literally are “in reaction to” another person, and while I recognize that not all of that to which I am referring is quite literally “in the presence of” the other, I am very pointedly trying to be clear that I believe it to be a tremendous error to assume, in general , that the phenomena I am describing are necessarily reactive.

[10] A natureza recíproca do motivo pelo qual este último foi melhor elucidada por Margaret Little, quando ela notou que o inconsciente de uma visualização era um pouco como tentar ver a parte de trás da própria cabeça era muito mais fácil de ver as costas de outra pessoa.

[11] É muito perturbador para ouvir matérias de supervisor da clínica adquirida de seus orientandos.   Por mais difícil que é o de apresentar material clínico de um do próprio psicanalítica funcionam de tal maneira a assegurar a confidencialidade de pacientes de uma pessoa, é virtualmente impossível a fazê-lo com o trabalho que é um passo extra removido.   Entendendo que a pessoa simplesmente não é suficiente para disfarçar material clínico em um   forma que assegura que não será reconhecida se o ouvinte sabe que o paciente em questão e sabe que ele ou ela está em tratamento com uma pessoa em particular, torna-se negócio muito arriscado, na verdade, apresentar o material a partir do qual fica muito longe: basta uma não tem qualquer idéia a quem a situação pode ser familiar.   No mínimo, os supervisores precisam ser mais cauteloso sobre a partilha de material de seus orientandos que a partir de seu próprio trabalho.

Transferência e contratransferência na comunicação entre médico e paciente

1. Patricia Hughes e
2. Ian Kerr

+ Author Affiliations

1. Patricia Hughes é um conferencista sênior e consultor em psicoterapia no Hospital St George Medical School e Sudoeste de Londres e Mental de São Jorge Health Trust (Hospital St George Medical School, London SW17 0RE, Tel: 0181 725 5521/31; e-mail: p . hughes @ sghms.ac.uk). Ela está interessada em ensinar estudantes de medicina e em fazer psicoterapia compreensível para estagiários psiquiátricos. Ian Kerr é chefe de secretaria em Psicoterapia e no Sudoeste de Londres e Confiança St George de Saúde Mental e do Hospital Henderson. Ele está interessado na aplicação da terapia cognitivo-analítica (CAT) em equipes de saúde mental comunitária e está pesquisando CAT no tratamento da ansiedade pré-natal.

"O homem razoável adapta-se ao mundo, a uma razoável persiste em tentar adaptar o mundo a si mesmo" George Bernard Shaw, máximas para os revolucionários.

A saúde é um negócio complexo. O tratamento médico pode ser muito mais confiável se não fosse comprometida pela natureza imprecisa e imprevisível da motivação humana. Mas mesmo o melhor tratamento nem sempre será bom o suficiente, e os pacientes que esperavam por uma cura vai se decepcionar, medo e raiva. Alguns pacientes têm expectativas confusas. Embora racionalmente sabemos que estar doente ou ter relações pobres ou não ser capaz de trabalhar é desagradável, algumas pessoas têm sentimentos mistos sobre a perda de seus sintomas. Os pacientes não são sempre gratos por nossas tentativas honestas para ajudá-los, e alguns surgem quase triunfante de um tratamento longo com sintomas intactas. Os médicos não podem escapar do fardo de sua própria motivação. A maioria de nós acredita que a capacidade de sentir para os nossos pacientes é uma dimensão importante do tratamento. Isso tem um preço: nós temos nossas próprias necessidades e desejos, ea relação terapêutica é um terreno fértil onde estes podem ser jogados fora.

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A aliança terapêutica

A base do tratamento na medicina é a aliança terapêutica, em que paciente e médico a estabelecer um acordo racional ou contrato que suporta o tratamento ( Greenson, 1985 ). Assim, o paciente com uma dor de garganta tem a expectativa racional que o médico está devidamente qualificado, vai fazer uma análise adequada e investigação, e irá prescrever o tratamento pertinente. O médico espera que o paciente que tem buscado tratamento geralmente farão o seu melhor para cumprir as exigências de tratamento, tais como a recolha de uma receita médica e tomando a medicação prescrita.

A aliança terapêutica nessa transação tem uma boa chance de sobrevivência: a negociação é direta e não é improvável que seja uma agenda secreta. No entanto, como as necessidades do paciente se tornam mais complexas, a aliança terapêutica pode ser distorcida pelos desejos e expectativas do paciente e até mesmo ocasionalmente o médico. Estes podem ser plenamente consciente e explícita, ou pode não ser totalmente consciente e assim ser comunicados de forma não direta ( Balint, 1957 ) (ver Box 1 ⇓ ).

Box 1.

A aliança terapêutica

Há três partes na relação terapêutica: a aliança terapêutica, transferência e contratransferência

A aliança terapêutica é o contrato (implícito) racional entre médico e paciente

O contrato pode ser direto com a cooperação mútua

O contrato pode ser complicada por uma agenda oculta: os desejos inconscientes e tácito do paciente e as necessidades (a transferência)

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A agenda secreta

Nós precisamos e queremos uma variedade de relacionamentos ao longo da nossa vida. Embora essa necessidade primária é biologicamente determinado por genes que promovem a sobrevivência da espécie, a natureza precisa das relações que nós procuramos é fortemente influenciado por nossa experiência anterior. Por exemplo, a investigação da vinculação tem demonstrado conclusivamente os efeitos da atitude de um pai de penhora sobre o comportamento posterior da criança com ele ou ela ( Fonagy et al, 1991 ), e experiência seguro ou inseguro de uma criança na primeira infância é altamente preditiva da qualidade da tarde relacionamentos com outras pessoas do que os pais ( Sroufe, 1983 ).

Assim, em situações novas que temos expectativas de que são em parte determinados por nossas percepções realistas, pensamentos e sentimentos sobre o presente, e em parte por experiências associadas tivemos no passado ( Hughes, 1999 ). A maioria das pessoas geralmente pode avaliar a expectativa em relação à realidade do presente e ajustar as expectativas de acordo. No entanto, em algumas circunstâncias, como quando estamos muito ansioso, este parece ser mais difícil, e podemos agarrar defensivamente aos nossos preconceitos. Além disso, algumas pessoas têm dificuldade habitual em ajustar o seu mundo interior para combinar suas percepções no presente. Esta é uma característica de alguns tipos mais rígidas de personalidade, incluindo pessoas com características de personalidade borderline, onde a pessoa tem muitas vezes dificuldade em distinguir o que é esperado do modelo interno e que é percebido no mundo externo ( Kernberg, 1994 ).

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O lugar de mecanismos projetivos

Nós tendemos a ver o que podemos esperar para ver ( Abercrombie, 1989 ). Não só isso, mas podemos nos comportar para com outras pessoas como se fossem as pessoas que esperamos que eles sejam. No processo, nós damos sutis não-explícitas mensagens sobre o papel que estão jogando, e as outras pessoas estão secretamente convidado a adoptar o papel ou comportamento que é esperado ( Sandler, 1976 ; Ryle, 1998 ). Nós projetamos um modelo mental existente para o presente, e pode então se comportar de uma maneira que é apropriado para o modelo interno, mas que podem ser inadequados para a realidade do mundo atual externo.

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Expectativas inconsciente e transferência

Experiência alarmante Dr Breuer de ser o objeto de afeição intensa Anna O. não pode ter sido o primeiro e certamente não foi a última vez que um paciente se apaixonou por seu médico ( Breuer & Freud, 1895 ). A diferença no caso de Breuer foi o uso a que Freud colocar o evento. Ao invés de aceitá-la como uma daquelas coisas infelizes que acontece com os médicos, ele pensou sobre o que significava e convenceu um Breuer abalada e relutantes em colaborar com ele em um artigo teórico e um livro. Estudos sobre a Histeria discute o fenômeno em que um paciente desvia estritamente profissionais sentimentos em relação ao analista, e permite que sentimentos pessoais para invadir a terapia. Esses pacientes tinham tendência a "transferência para a figura do médico" idéias aflitivas que surgiram a partir do conteúdo da análise. Esses pacientes, disse Freud, fez uma "falsa ligação" para o analista. Freud primeiro efectivamente utilizado "transferência" do termo em relação à sua paciente Dora, quando ele tardiamente reconhecido o despertar de sentimentos em relação a si mesmo que relacionado com o seu amante - o que levou à retirada abrupta de Dora de tratamento e uma falha terapêutica ( Freud, 1905 ).

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Transferência

Definição

A transferência é o fenômeno pelo qual inconscientemente transferir sentimentos e atitudes de uma pessoa ou situação, no passado, para uma pessoa ou situação no presente. O processo é pelo menos parcialmente inadequado para o presente (ver Caixa 2 ⇓ ).

Caixa 2.

Transferência

A transferência é inconsciente

É, pelo menos parcialmente inadequado para o presente

É a transferência de uma relação, não uma pessoa

Apenas um aspecto de um relacionamento, não a relação inteira, é transferido

Pontos a serem observados

1. O processo de transferência não é consciente e inconscientemente, o paciente projeta um aspecto necessário de uma relação previamente experimentado ou almejada para o médico (ver Caixa 3 ⇓ ). Porque é uma relação que é "transferida", o paciente eo médico devem ter papéis complementares. Assim, um paciente que está com medo que ele ou ela está gravemente doente pode adoptar uma criança indefesa, como papel e um projeto de qualidade-pai como onipotente para o médico, que é, então, espera-se fornecer uma solução.
   Box 3.

   Projeção e transferência

   Transferência envolve a projecção de uma representação mental de experiência anterior para o presente

   Outras pessoas são tratadas como se estivessem jogando o papel complementar necessário para a relação projetada

   Há sutis (inconsciente) de comportamento "cotoveladas" para assumir esses sentimentos e comportamentos
2. A relação entre a complexidade de, digamos, uma mãe e filho, não é susceptível de ser totalmente re-promulgada. Mais provável é que algum aspecto do relacionamento é jogado fora na transferência - por exemplo, uma mãe que classifica as coisas para fora quando seu filho é impotente, ou uma mãe que critica não importa quanto tente.
3. A pessoa projetada na relação de transferência pode não ser historicamente precisa, mas é a representação mental atual de uma relação previamente experiente. Esta é provavelmente uma mistura de a relação histórica real, a interpretação da criança deste no momento, e talvez alguma revisão feita desde o modelo original foi previsto.
4. A projecção de transferência pode ser considerada uma comunicação de necessidades de um paciente que não pode ser expresso verbalmente mas que em vez disso é promulgada.

A transferência é parte da maneira como nos relacionamos uns aos outros dentro e fora de psicoterapia, psiquiatria e medicina, e temos que administrá-lo da melhor maneira possível. Grande parte do tempo, é simplesmente uma parte da complexidade de qualquer relação, e não é um problema para qualquer das partes. Por exemplo, um membro júnior do pessoal pode admirar um colega mais experiente e inconscientemente modelar o seu comportamento profissional em seu sénior. Estritamente falando, isso pode ser considerado para incluir um elemento de transferência: o Júnior pode precisar de uma figura paterna para idealizar. Isto pode ser útil a curto prazo e no longo prazo, é provável que resolver como ele ou ela ganha confiança e status. Não há razão para interpretar o comportamento, e nós geralmente consideram isto como uma parte normal do processo de formação. Por outro lado, se essa admiração especial leva o jovem para denegrir outros idosos, ou aderir rigidamente a uma abordagem, não é saudável e os treinadores gostariam de desencorajá-la.

Da mesma forma, em uma relação terapêutica, o paciente pode mostrar alguns sentimentos levemente inadequados - positivo ou negativo - que não interferem seriamente com o tratamento. Embora estes podem ser sentimentos de transferência, se eles não afectem o tratamento, então não há necessidade de os desafio por interpretação, nem para alterar a abordagem de tratamento. Em outros momentos, sentimentos inapropriados do paciente e comportamentos podem dominar a relação e impedir o trabalho a ser feito. Na medida em que sentimentos de transferência representam uma agenda inconsciente para o paciente, é útil para o pessoal de reconhecê-lo tanto quanto possível de modo a que uma compreensão do que o paciente quer ou espera pode ser usado no planeamento de gestão clínica. Descrevendo esta interpretação para o paciente não é sempre útil (ver abaixo).

Percepção e interpretação

A transferência é promovido pelas expectativas inconscientes e que percebemos será colorido por nossas expectativas. Assim, podem ocorrer distorções na compreensão do paciente de uma interação.

Um em paciente tornou-se muito ligado ao oficial sênior da Casa (SHO), que foi vê-la semanalmente. Ela diz a ele que ela se sente muito deprimida porque as pessoas não gostam dela quando chegar a conhecê-la. Ele diz que talvez ela se sente dessa maneira sobre ele também, e ela concorda. Ele garante que ele realmente gosta dela. Para sua decepção, ele então ouve das enfermeiras que contou outra paciente que ele 'fantasias' dela.

O que não é transferência?

Gritando 'transferência! " pode tornar-se a defesa do médico (ou outro profissional de saúde do trabalhador), contra sentimentos justificáveis ​​de um paciente em relação à equipe ou um membro dela. Nem todos os sentimentos que o paciente tem para com seu terapeuta são sentimentos de transferência. Por exemplo, a hostilidade de um paciente ou a raiva pode ser uma resposta adequada à sua situação. Se o médico ou a equipe está regularmente atrasado, insensível ou inconsistentes, em seguida, o paciente pode razoavelmente ser irritado ou decepcionado. Ou, se o paciente está consciente de que um membro da equipe colocou um monte de trabalho para o tratamento, ele ou ela pode ser grato e sentir o calor real para este keyworker. Estes sentimentos apropriados não constituem transferência.

Alguns pacientes são especialmente sensíveis a falhas no atendimento, portanto, pode haver um elemento de transferência coexistindo com raiva justificável ou decepção. A forma mais adequada de lidar com isso é para o médico para reconhecer a sua extemporaneidade, incoerência, etc, peça desculpas e, se relevante, explorar por isso que é especialmente difícil para o paciente.

Da mesma forma, um paciente pode ter afeição real e adequado misturado com idealização e um desejo de um relacionamento íntimo. Interpretação não pode ser apropriada, pois pode humilhar o paciente e danificar os aspectos positivos da sua relação de trabalho. Em vez disso, o terapeuta deve reconhecer os sentimentos do paciente e tratá-lo com respeito, de cuidados continuados, mas a manutenção de uma estrita atenção aos limites, de modo que o doente não é encorajado a se sentir esse carinho seu é correspondido ou que suas fantasias ou ela tem um lugar na realidade.

Fatores que aumentam a transferência

Três coisas podem promover a transferência: a situação de estar em necessidade e dependente do médico ou da equipe, o estabelecimento de uma relação onde as necessidades de dependência são reconhecidas e respeitadas; e determinados tipos de personalidade onde o mundo interno é convincente projetada para o presente ( veja o Quadro 4 ⇓ ).

Box 4.

Fatores que aumentam a transferência

Personalidade vulnerável, especialmente as pessoas com características limítrofes, que podem rigidamente projetar suas expectativas para o presente

A ansiedade do paciente sobre a sua segurança física ou psicológica (por exemplo, quando está doente e com medo)

O contato freqüente com um serviço ou com um keyworker

Situação

Situações em que uma pessoa é relativamente impotente ou com medo vai aumentar sua necessidade de uma relação de proteção. Uma vez que este se aplica à maioria dos doentes nos cuidados de uma equipe psiquiátrica, devemos esperar que haja um elemento de transferência para a maioria dos tratamentos. No entanto, "protetor" o termo não faz justiça à complexidade de tal relação. Uma pessoa pode muito tempo para intimidade, mas também temo isso, ser intensamente dependente, mas odeio sua dependência, tornam-se profundamente ligado, mas incapaz de confiar o objeto de sua fixação.

Fixação

Qualquer ambiente terapêutico onde uma pessoa é visto com freqüência (e às vezes até com pouca freqüência) e suas necessidades emocionais atendidas promove transferência. O paciente pode desenvolver uma relação de transferência com uma pessoa, com uma equipe ou até mesmo com uma instituição. Mudanças freqüentes de keyworker não são susceptíveis de evitar o desenvolvimento de sentimentos de transferência, mas pode deslocá-los para a instituição, que pode ser experimentada como um outro imprevisível e frustrante. Uma relação onde o paciente se sente reconhecido e compreendido melhora a cooperação, mudanças repetidas de terapeuta são susceptíveis de prejudicar a ele.

Personalidade

Uma pessoa que tem pouca capacidade de refletir sobre seu próprio estado de espírito, sentimentos e necessidades é vulnerável a agir de acordo com sentimentos em vez de refletir ou discutir o que ele ou ela quer.

Se o paciente tem uma personalidade vulnerável, está doente e com medo, e tem a atenção de um keyworker ou equipe, ele ou ela é, portanto, especialmente propensos a desenvolver sentimentos de transferência para uma ou mais pessoas.

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Gerenciando transferência

Na psicoterapia dinâmica, um dos objetivos da terapia é a de "resolver a transferência ', que é ajudar o paciente a reconhecer e administrar os sentimentos inconscientes e expectativas que ele ou ela traz para novos relacionamentos. O paciente tem que ser capaz de se mover de um menos reflexiva para um estado mais reflexivo da mente, onde ele ou ela pode trazer pensado para suportar aos seus sentimentos ou seu ao invés de decretar a sua ou suas expectativas. Nem todos os pacientes psiquiátricos serão capazes de fazer isso: alguns vão se sentir confuso, incompreendido, humilhado ou over-animado, se os seus sentimentos e comportamentos são interpretados em termos de desejos e necessidades subjacentes. Muitas vezes, o psiquiatra e sua equipe têm de gerir a relação de transferência sem interpretação explícita da transferência.

Quando o paciente é incapaz de compreender e utilizar a interpretação, em seguida, a administração deve incluir o reconhecimento de seus sentimentos ou para o seu keyworker e equipe, com estratégias destinadas a promover um relacionamento seguro e calmante. Se o paciente nem sempre pode reconhecer a natureza profissional da relação, é importante que o terapeuta ea equipe pode segurá-lo. O paciente deve se sentir "realizado" sem ser super-estimulado, ou seja, ele ou ela deve sentir que alguém reconhece seus problemas e sentimentos, e está em causa, e que a relação de trabalho é razoavelmente estável e previsível (ver Caixa 5 ⇓ ).

Box 5.

Gerenciando transferência

Reconhecendo a importância da relação com o paciente

Confiança

Manter limites profissionais e limites claros em tratamento

Interpretação, mas apenas quando o paciente possa compreender e usá-lo

O reconhecimento da importância da relação

É essencial que o médico / keyworker reconhece que essa relação é importante para o paciente (ver Caixa 6 ⇓ ). Para o médico, pode ser parte da rotina de trabalho da semana, e ele ou ela deve sempre estar ciente de que a relação é de inclinação e que as necessidades emocionais do paciente, quase inevitavelmente, ir além do contrato racional da aliança terapêutica.

Box 6.

Por reconhecer a transferência em psiquiatria geral?

Apoia o pessoal, ajudando-os a compreender o que está acontecendo no relacionamento com os pacientes, reduzindo assim a ansiedade e responsabilidade sobre

Melhora o controle do paciente, reconhecendo desejos que não são claramente articulada

Antecipa as áreas problemáticas para os pacientes e assim mais adequada prestação terapêutico

Ajuda a evitar equipe acting-out e melhora a manutenção das fronteiras

Sr. A tem problemas de longa data de personalidade e está internado em um hospital psiquiátrico depois de tomar uma overdose fatal. Ele é visto semanalmente por Dr B, SHO na enfermaria, e rapidamente chegaram a sentir que ela é alguém que ele pode confiar. Dr B vai de férias sem avisar e ele tem outra overdose.

Confiança

Estabelecer uma relação com um paciente dependente é uma parte necessária do tratamento ea transferência inevitável deve ser tratado com sensibilidade. Se o médico ou keyworker não é confiável, isso não vai diminuir a transferência, mas complicá-la. Fazer e manter os compromissos é profissional e é calmante para o paciente. Falta de confiabilidade aumenta a ansiedade e, além da descortesia para o paciente, é provável intensificar a insegurança, aumentar a hostilidade do paciente e prejudicar a aliança terapêutica ea adesão do paciente.

Uma enfermeira sênior foi convidado a assumir uma enfermaria para pacientes com transtorno de personalidade onde havia um alto índice de 'incidentes indesejáveis ​​". Ele ficou chocado ao descobrir que não havia fórum para diferentes disciplinas para atender, não concordou regras de gestão clínica, e que as nomeações "psicoterapia" foram feitas em uma base ocasional e freqüentemente alterados a curto prazo. Ele estabeleceu um rigoroso sistema de regras para a enfermaria ea taxa incidente desagradável caiu substancialmente.

Atenção aos limites

As fronteiras profissionais da relação médico-paciente fornecer a estrutura dentro da qual o tratamento pode ter lugar. Isto inclui o monitoramento eo estabelecimento de limites, tanto no comportamento do paciente e do médico. Alguns pacientes anseiam por uma relação pessoal com o médico ou keyworker e pode haver pressão para fornecer as respostas de um amigo em vez de um profissional.

Ms C era um paciente articulada e envolvente, que pediu que seu terapeuta mostrar a sua atenção para ela com um gesto físico, não apenas com palavras. O terapeuta foi movido por sua angústia e realizada várias vezes quando ela estava chorando durante uma sessão. Ms C encontrada nestas ocasiões profundamente gratificante, e esperava que isso levaria a uma amizade. Quando a terapia terminou sentiu-se magoado e humilhado que o terapeuta poderia deixá-la.

Transferência em sentido inverso

Q: Qual é a diferença entre Deus e um médico?

R: Deus não pensa que ele é um médico.

Se a transferência de expectativas de relacionamentos anteriores pode acontecer em todos os relacionamentos, devemos esperar que ela afeta os médicos também. Nós todos sabemos que os médicos que aparentemente pensam que são Deus, e esperar que os pacientes ea equipe júnior para cumprir o papel correspondente. Sabemos também que os médicos que são mães compulsivos, ou que têm medo de demandas dos pacientes, ou que estão entusiasmados com alto risco tratamentos. Afora esses exemplos extremos, todos nós temos situações em nosso trabalho que vai provocar a reação irracional à custa de resposta bem pensada e de gestão.

Naturalmente, queremos reconhecer os nossos próprios preconceitos e fraquezas, para que nós não impô-las muito em pacientes relativamente indefeso (ou mesmo colegas). Discussão honesta com os membros da equipe podem ser uma ajuda - pode assim a experiência de formação de psicoterapia supervisionada, onde os nossos próprios pressupostos podem ser revistos. Alguns psiquiatras têm terapia pessoal para explorar atitudes e crenças que não são totalmente consciente.

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Contratransferência

Definição

Contratransferência é a resposta que é eliciada no receptor (terapeuta) pelo outro (paciente) comunicações de transferência inconscientes (ver caixa 7 ⇓ ). Resposta contratransferencial inclui tanto sentimentos e pensamentos associados. Quando sentimentos de transferência não são uma parte importante da relação terapêutica, não pode obviamente haver contratransferência.

Box 7.

Contratransferência

Inclui os sentimentos evocados no médico por projeções do paciente de transferência

Estes podem ser um guia útil para as expectativas do paciente de relações

Eles são mais fáceis de identificar se eles não são congruentes com a personalidade do médico e expectativa de seu papel

A consciência da relação transferência-contratransferência permite reflexão e pensativo resposta ao invés de reação impensada do médico

O grau ao qual a função projetada é congruente com algum aspecto da personalidade do receptor irá afetar a probabilidade de sua adoção.

1. (A) Um papel projetada pode ser muito diferente de qualquer aspecto da sua personalidade e do receptor é capaz de reconhecer que essa percepção do seu ou sentimentos ou o comportamento é um produto da mente do paciente.
   Sr. D era um homem jovem com uma longa história de relacionamentos instáveis, episódios depressivos e abuso de álcool atendidos em um hospital dia. Ele era freqüentemente hostil ao seu keyworker a quem acusou de não se importar se ele viveu ou morreu. O keyworker era uma enfermeira experiente comunidade psiquiátrica e estava confiante de que ela não era nem negligente nem indiferente sobre seu paciente. Ela estava ciente de que o Sr. D projetou um cenário em que ele foi negligenciado e em risco, enquanto ela era vivida como um pai insensível indiferente. Seu reconhecimento dessa transferência permitiu-lhe manter a calma e apoio e não retaliar.
2. (B) Um papel pode ser congruente com um aspecto da personalidade do terapeuta e ele ou ela pode, inconscientemente, aceitar e colaborar com a projeção.
   Ms E tinha uma longa história de episódios repetidos de tratamento para comer depressão, desordem e problemas de relacionamento. Seguindo um movimento para a universidade, a universidade clínico geral encaminhou-a para o serviço local psiquiátrico para tratamento. Ela confidenciou na SHO jovem que ele foi o primeiro médico a quem tinha sido capaz de falar livremente, e que ela lhe tinha dito coisas que ela nunca tinha dito médicos anteriores. O médico se este idealização e aceito que ele tinha uma relação especial com o paciente. (Veja também "A transferência em sentido inverso", acima.)

Os pacientes que não melhoram

Os pacientes que parecem ter ignorado o contrato terapêutica racional e que resistem a recuperação durante um longo período de tempo apesar de começar o tratamento convencional bom pode ser uma fonte particular de frustração. Alguns francamente quer um relacionamento simples contato com o médico e não têm interesse no tratamento ou cura. Se o médico fica com raiva e rejeição, é susceptível de aumentar a ansiedade do paciente e intensificar suas demandas ou levá-los a ir a um colega. A maioria dos médicos ou equipes de resolver este problema com uma limitada mas de confiança de contato não-intervencionista.

Ms F era uma mulher de 50 anos, que teve muitos episódios depressivos e queixas somáticas ao longo de sua vida. Ela era um freqüentador assíduo em seu clínico geral, a cirurgia (GP). O GP descobriu que uma nomeação de 15 minutos mensal manteve relativamente bem, e que suas demandas não escalar.

Alguns pacientes têm uma agenda mais destrutiva com um desejo de envolver o médico em um esforço terapêutico com o objectivo último de provar que ele ou ela, o paciente, é incurável. Essa interação requer uma pessoa atenciosa que continua tentando. Tais pacientes podem deixar uma série de terapeutas que falharam em sua esteira.

Mr G é um homem de 30 anos que vive com seus pais e, apesar de trabalhos de inteligência elevados em um trabalho de baixa remuneração clerical. Ele teve muitos tratamentos para a depressão e "incapacidade para ordenar a vida [seu] para fora". Tudo o que é recomendado, e quaisquer que sejam as interpretações feitas, ele retorna para a próxima sessão para explicar por que qualquer mudança tem sido impossível. No final de sua terapia mais recente falhou, diz simpaticamente: "Eu não quero que você sinta mau médico, tenho derrotado cinco terapeutas antes de você".

Reação e reflexão

Reação pode ser chamado de terapeuta acting-out. Isso acontece quando quer desempenhar o papel inconscientemente dado a nós pelo paciente ou quando temos consciência de não ser visto como somos e responder com ansiedade ou raiva. Grande parte do tempo temos que tolerar não entender o que está acontecendo sem entrar em pânico. Nós não deve ser provocado a precipitado e prematuro ação simplesmente para reduzir a nossa própria ansiedade.

Na rodada ala semanal, o consultor vê que um paciente com transtorno de personalidade tem sido um in-paciente durante seis semanas. Ele sente que o paciente está explorando o serviço. Ele diz raiva que o paciente está a ficar dependente e deve ser descarregada pelo fim da semana. (Ver também "Transferência ao contrário", acima).

Reflexão exige um nível razoável de consciência de nossos próprios pensamentos e sentimentos, e uma boa compreensão do facto de estes se desviar do comportamento bom profissional. A boa prática inclui:

• uma atitude de questionamento no sentido próprios sentimentos e motivos
• reconhecimento de que todos nós temos dos pontos cegos dos
• um entendimento de que os funcionários estão afetados por pacientes
• um entendimento de que os pacientes são afetados pelo comportamento pessoal
• um reconhecimento de que os pacientes muitas vezes têm fortes sentimentos para com o pessoal.

Lidar com a contratransferência

Trabalhar com pessoas que têm psicótico ou caóticos estados mentais pode ser estressante. Esses pacientes têm uma habilidade poderosa para projetar estados dolorosos da mente para as pessoas que os tratam. Podemos sentir confusa, desesperada, com raiva ou até mesmo criminosas. Esse tipo de estresse pode contribuir para o moral baixo e burn-out, e é importante que encontremos maneiras de lidar com ele. Estratégias úteis incluem:

• reflexão: ver acima
• com a equipe para esclarecer o que alguns projetos de pacientes difíceis em relação tratamento - muitas vezes, vários membros do grupo podem contribuir para a compreensão da transferência do paciente para a equipe ou a indivíduos ( Kerr, 1999 )
• usando um especialista psicoterapeuta para ajudar a entender o que o paciente está inconscientemente comunicando em seu comportamento
• submetidos a terapia de pessoal para se tornar mais consciente de suas próprias necessidades e medos inconscientes.

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Conclusão

Uma compreensão da transferência e contratransferência é essencial para a boa prática em psiquiatria geral e pode ser útil na prática médica geral, a prática, especialmente em geral. Consciente da agenda escondida na relação clínica vai ajudar o médico reconhecer alguns dos desejos do paciente e medos, que não são plenamente consciente e que pode contribuir para o conflito ou dependência intensa. O médico é, então, mais provável que seja capaz de recuar um pouco a partir de demandas emocionais do paciente e evitar ser pego em uma agenda onde ele ou ela também reage emocionalmente ao invés de pensativo. Isso é terapêutico, tanto para o paciente, cujo quadro clínico gestão serão informados por uma maior compreensão das necessidades e seus motivos, e para o médico, que é menos vulnerável a se esgotar por projeções não reconhecidos e intrusivo.

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Questões de múltipla escolha

1. Transferência:
   1. é um processo inconsciente
   2. sempre está relacionada com um relacionamento anterior dos pais
   3. é geralmente inadequado para o presente
   4. é muitas vezes parte de relações exteriores psiquiatria.
2. Transferência:
   1. é sempre prejudicial para a relação médico-paciente
   2. deve sempre ser interpretado no ptient
   3. é muitas vezes intensa em pacientes com transtorno de personalidade borderline
   4. pode ser evitada pela mudança freqüente de terapeutas.
3. Os factores que são importantes no tratamento prestativamente com a relação de transferência incluem:
   1. confiabilidade do médico ou keyworker
   2. a atenção para os limites da relação
   3. o reconhecimento da importância da relação ao paciente
   4. descarregar o paciente rapidamente para evitar a dependência.
4. Reconhecendo transferência na relação terapêutica:
   1. aumenta a carga de trabalho do keyworker
   2. apoia o pessoal, ajudando-os a compreender o que está acontecendo
   3. incentiva a dependência em pacientes difíceis
   4. antecipa as áreas problemáticas para os pacientes.
5. Sentimentos contratransferenciais:
   1. pode ser estressante para o médico
   2. pode ser uma ferramenta útil para a compreensão do paciente
   3. deve ser interpretado como o paciente
   4. podem ser esclarecidas pela discussão da equipe.

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Referências

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   Abercrombie, MLJ (1989) The Anatomy of Judgement: Uma investigação sobre os processos de percepção e raciocínio. London: Free Association Books.
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