GABINETE DE PSICANALISE

A criança pré-psicótica


René Diatkine*



     A psiquiatra infantil deve a originalidade de seu método ao indispensável confronto entre:
     1 – um diagnóstico de estrutura atual, concernente ao funcionamento mental da criança tal qual o podemos elaborar, a partir de sinais clínicos, num sistema conceitual apropriado; e
     2 – um prognóstico, dependente da capacidade, atribuída a esta estrutura, de se transformar sob o efeito das exigências mais ou menos previsíveis, às quais o sujeito deve responder na infância, na adolescência e na idade adulta. Estas exigências são de ordem interna (ativação dos efeitos pulsionais, tendência à redução do desprazer) ou de ordem externa (novas exigências sociais). A capacidade de organizar novos modos de funcionamento pode ser prevista a partir de:
     a) atividade psíquica atual, em particular de patamares onde o desprazer é o mais fraco; b) investimento dos pais nas produções mentais da criança; c) impressão, sinceramente, freqüentemente bastante subjetiva, do significado evolutivo da estrutura atual em função das organizações anteriores tais que podemos reconstituí-las pela anamnese.
     A experiência da prática terapêutica e um conhecimento teórico das organizações neuróticas, caracteriológicas, perversas e psicóticas do adulto em suas dimensões tópicas, dinâmicas e econômicas são indispensáveis nesta avaliação do porvir das estruturas da criança.


Estados pré-psicóticos e metapsicologia das psicoses

     Apesar do diagnóstico dos estados pré-psicóticos ter ocupado uma importante posição na clínica psiquiátrica infantil, a utilização desse conceito só é possível em função de uma teoria das estruturas psicóticas do adulto englobando não somente a esquizofrenia mas ainda o conjunto das psicoses e das estruturas caracteriológicas que ai se agrupam.
     Enquanto a psiquiatria deteve-se nas descrições e nas classificações, a observação tantas vezes repetida desde Kraepelin, de que certas demências precoces haviam “começado” bem antes da idade de 15 anos, não havia esclarecido o problema das psicoses, e Mayer-Gross, no tratado de Bumke, podia negar toda a especificidade à esquizofrenia infantil, visto que a sintomatologia lhe parecia pobre e pouco diferenciada.
     Não é suficiente apenas descrever os estados de consciências dos doentes delirantes ou esquizofrênicos, nem mesmo definir as psicoses como uma alteração do “senso de realidade” e de deduzir desta definição descritiva sua delimitação em relação às neuroses, nem ainda classificar as psicoses em função de seus múltiplos aspectos fenomenológicos para esclarecer as particularidades psíquicas dos pacientes antes do começo manifesto de sua esquizofrenia ou de seu delírio. A organização psicótica deve ser efetuada na qualidade de estrutura em equilíbrio; isto é, apresentando uma resistência específica a toda tentativa de modificação deste equilíbrio. A teoria psicanalítica foi, em grande parte, elaborada graças a uma reflexão sobre as resistências que se desenvolviam no decorrer do processo psicanalítico. Os conceitos metapsicológicos permitem o estudo da sucessão das estruturas mais além da simples descrição e é sob esta luz que a oposição entre neurose e psicose, tornando-se menos formal, pode ser mais frutífera.
     A tendência do aparelho psíquico à diminuição do desprazer (provocado pela contradição dos efeitos pulsionais) acarreta duas ordens de processos, descritos pela primeira vez por Freud no capítulo VII de Interpretação dos Sonhos, “Processo Primário e Processo Secundário”. A atividade do “ego” neurótico pode ser descrita em função do equilíbrio de seus efeitos reguladores: os mecanismos de projeção e de introjeção, de deslocamento e de condensação acarretam, pelo caráter não “ligado” dos investimentos, sua continuidade,

* Diretor do Centro Alfred Briret (Paris). Material apresentado no Seminário sobre Psicoses Infantis na Associação Encarnación Blaya, 1981. Tradução de Ruggero Levy.
Enquanto que os processos suscetíveis de provocar um desprazer limitado. Nas organizações psicóticas, ao contrário, o essencial da regulação se faz em função do processo primário, os efeitos dos processos secundários sendo pouco investidos. Um exemplo demonstrativo desta oposição pode ser encontrado a propósito das fobias. Na histeria de ansiedade, o paciente projeta no exterior o perigo ressentido do fato da agressão de um superego particularmente sádico e em conseqüência de uma clivagem do objeto, ele procura igualmente no exterior a proteção de um companheiro protetor. O investimento deste exterior hostil e deste companheiro indulgente está interligado e o sujeito não tem nenhuma consciência da origem comum desta dupla proteção, da qual entretanto o ponto de partida é o investimento “livre” dos objetos internalizados. O resultado do isolamento relativo dos objetos internos e externos é um investimento da “realidade” pela qual as “gestalts” são percebidas de modo tanto mais diferenciados quanto estas próprias diferenças forma hiperinvestidas.
     A realização alucinatória do desejo é reprimida tão logo esboçada, e somente as formações reativas que permitam a repressão deixam conscientes seus produtos. Desta maneira, o desejo erótico desaparece totalmente da consciência e o sujeito percebe somente a vergonha, a ameaça que lhe pesa ou mesmo a inexplicável necessidade de fugir, de se esconder ou de se fazer proteger.
     Totalmente diverso é o resultado da introjeção e dos deslocamentos, totalmente diverso é o funcionamento mental da psicose. A descontinuidade introduzida pelo processo secundário é literalmente despejada pelo efeito do processo primário. A linguagem perde, de um lado, sua função defensiva ligada à limitação dos deslocamentos de investimento do simbolizado ao símbolo e, de outro lado, seu efeito fundamental de oposição, freando a livre circulação dos investimentos de um objeto a outro. As palavras são investidas a partir de um deslocamento de objetos internos. Se a realização alucinatória do desejo só é efetiva durante certos episódios delirantes (e em função de uma elaboração tão complicada quanto na produção dos sonhos), a insuficiência de investimento de produtos da elaboração secundária é constante. Uma das conseqüências mais manifestas é a incapacidade de investir as condutas apetitivas. A atividade dos processos secundários é, de fato, determinada pela transformação do princípio prazer-desprazer, sob o efeito das aferências, em princípio da realidade. A capacidade de diminuir o desprazer ligado à não-realização imediata do desejo e de suportar sem depressão a postergação da satisfação está ligada a duas atividades mentais. A primeira é a produção de fantasias (ou de jogos na criança), durante as quais a representação mental do desejo satisfeito é claramente reconhecida como produzida pelo sujeito, mas suficientemente investida para constituir a “realidade psíquica” e uma fonte de prazer autêntica, apesar de secundária. A segunda é um prazer sentido pelo ego de planificar a ação de preparar desta maneira a satisfação. O excesso de investimento destas atividades mentais pode resultar na renúncia do objetivo pulsional inicial e é isto que observamos em certas neuroses. A debilidade da elaboração secundária deixa o desejo primitivo tão abrupto, na medida em que nada vem a compensar o desprazer, na impossibilidade da satisfação – impossibilidade inscrita na própria natureza do desejo.
     O que resulta uma alteração particular do investimento narcísico, alteração cujos índices podem constituir sinais clínicos particularmente significativos. O deslocamento da fonte de prazer do objeto exterior justamente para o próprio sujeito havia sido descrito por Freud já em 1911 (O Presidente Schreber) tanto como uma etapa entre o auto-erotismo e o investimento do objeto, quanto como um monte de organização libidinal persistente nas neuroses narcísicas. Desde a elaboração teórica em 1914 (Para Introduzir o Narcisismo) às aquisições concernindo os processos de identificação primária (introjeção e posição) evidenciaram as vicissitudes do investimento narcísico submetido, como o investimento objetal, às contradições da ambivalência instintiva e à desintricação pulsional. A fantasia de incorporação do objeto parcial, assim como a identificação projetiva, obstrui o desejo de ser como a imago, identificação secundária única a liberar o ego da submissão ao objeto. A descontinuidade do investimento de si-mesmo é a conseqüência paradoxal da prevalência dos processos primários. O fato de que a continuidade do investimento livre acarreta uma descontinuidade ao nível das formas percebidas e do self merece alguns comentários.
     P.C. Racamier1 escrevia em 1961 que o real se introduz no mundo vivido por via do objeto e aí se mantém pelo processo de “personação” (personnation) neologismo utilizado por Racamier para designar o processo através do qual se funda a existência da pessoa), após haver relembrado a opinião de S. Lebovici: “É o reconhecimento do objeto que funda o ego”2. Mais além Racamier precisa que “é a continuidade do comércio com o mundo exterior que condiciona a continuidade do sentimento de existência”, enquanto que “a queda funcional do ego além do nível que se atinge e se garante pela organização objetal e pela “personação” constitui o traço central e o eixo dinâmico do processo esquizofrênico.
     Somente com precauções podemos utilizar o conceito de self (Hartman, Edith Jacobson) ou de soi (si), como traduz Racamier. O sentiment de soi (“sentimento de si”) é um conceito pfenonenológico (Ichgejühl, S. Freud, Fedem) e não saberíamos arbitrariamente atribuir-lhe um estatuto metapsicológico. Para não criar em um “psicologismo” incerto, é preferível não abandonar o fio condutor das transformações do sistema pulsional.
     Nós havíamos pessoalmente sublinhado em 19593 a importância da passagem da descontinuidade da necessidade à continuidade pulsional durante os primeiros meses de vida. As perturbações desta transformação foram descritas por Winnicott4 com o nome de “aniquilação do self” da criança. Winnicott opõe as ameaças de aniquilação que se repetem freqüentemente e das quais a criança vivendo em boas condições cura-se a cada vez, às rupturas efetivas da continuidade dos cuidados. Estas situações, diferentes em suas condições e em sua solução, têm efeitos muito diversificados, no imediato e no momento desta reorganização completa do aparelho psíquico, que é o estabelecimento da relação objetal (ou da fase depressiva de M. Klein). A experiência da repetição do perigo de perda de continuidade, desmentindo a cada vez pela permanência da atitude maternal reparadora, prepara o ego da criança a substituir o objeto frustrante ou que está faltando por si-próprio, o investimento narcísico tornando-se então o processo antidepressivo essencial. Um novo valor é então dado ao que era até então auto-erótico e transacional e que, revisto com as contradições da relação objetal, conhece então este prodigioso desenvolvimento que conduz às funções simbólicas, à linguagem e ao conhecimento.
     Somente porque o ego é investido de modo contínuo ele rompe a continuidade do investimento livre primário, que por seus deslocamentos de um representante pulsional a outro e do objeto ao ego está em contradição com a permanência do objeto e do ego. Esta sendo mantida, ao contrário, pelo sistema de separação e de oposição dos processos secundários, há condição de que o investimento primário não seja deficitário em conseqüência de experiências anteriores de aniquilação.
     Quando esta preparação à reorganização da relação objetal é demasiado perturbada, o investimento narcísico não mais protege contra o perigo de depressão; A ausência de oposição entre o “ego” do sujeito e o objeto conduz a este estado descrito por Winnicott, no qual “o objeto existe se é desejado, aproxima quando é aproximado, fere quando é ferido”. Não desejar é aniquilar o objeto, é também não existir. O desenvolvimento do processo secundário transforma esta experiência aterrorizante em fantasias destruidoras tornando particularmente precário o investimento objetal. Uma reação reparadora do ego acarreta então a constituição de defesas psicóticas precoces (organização de psicoses infantis incontestáveis), mas a desordem do ego pode acarretar o desaparecimento progressivo do desejo e a constituição de estados deficiários graves, inibindo o processo secundário impotente para diminuir o desprazer.
     Um terceiro caminho é entretanto possível. Winnicott o descreve de modo surpreendente: “Se caos não é demasiado, o sentimento último é o de inutilidade. As dificuldades inerentes à vida não podem ser abordadas, ainda menos as satisfações... Vemos aparecer um “falso self”, que mascara o autêntico, que se conforma à demandas, que reage aos estímulos, que se desembaraça das experiências instintivas as realizando, mas que está apenas ganhando tempo”.
     O aparecimento de um “falso self”, freqüentemente associado à recusa (déni) de objetos internos, características de defesas maníacas, segundo os autores Kleinianos, certamente não é, nesta concepção, um elemento que permita delimitar o normal do patológico. Mas não é menos verdadeiro que certas crianças parecem organizar processos secundários, responder às exigências do momento, sem que sua relação de objeto seja sequer transformada, sem que suas fantasias inconscientes percam a mínima parte de seu efeito inibidor. Muitos dos estados pré-psicóticos, nós o veremos, correspondem à esta descrição e nós estudaremos em que condições estas atividades do ego, aparentemente normais ou neuróticas, mas afixadas e debilmente investidas, são expulsas pela ressurreição da angústia, no momento em que aparece “a experiência delirante primária”.
     Muitas crianças que tornam-se adultos com estruturas não francamente neuróticas (nós pensamos em certas estruturas “pré-genitais” descritas por M. Bouvet, cartas neuroses de caráter, assim como as estruturas psicossomáticas descritas por P. Marty, M. Frain, M. de M”Uzan e Ch. David) atravessam provavelmente no início de suas vidas uma evolução bastante próxima, mas nos falta material clínico para poder dizer mais sobre este assunto.
     O que nós sabemos hoje sobre o determinismo destas predisposições à psicose? O investimento da parte dos pais na criança e nas produções de seu ego tem certamente um papel importante, somo testemunham as numerosas observações sobre o papel patogênico da separação ou das anomalias relacionais. Encontraremos no artigo de S. Lebovici2 um estudo crítico dos diferentes pontos de vista dos psicanalistas de crianças e de adultos da escola de Anna Freud. D. W. Winnicott descreveu com usa impressionante intuição clínica o papel do investimento da criança pela mãe na continuidade ou descontinuidade do self, formulando uma hipótese particularmente sagaz sobre o estado mental da mãe ao final da gravidez, que conduz ao conceito de “preocupação maternal primária”.
     De nosso ponto de vista, é importante distinguir as experiências que podem causar danos ao ego, comprometendo a permanência do objeto e do self e as possibilidades de separação oferecidas à criança. As experiências prejudiciais não são sempre devidas às disposições psíquicas da mãe. A existência de possibilidades de separação está associada ao ego da mãe, tal qual estava antes da experiência negativa, mas também tal como os efeitos desta experiência o organizam secundariamente. Outras combinações de fatores podem produzir efeitos comparáveis. Assim é que as formas as mais primitivas e as mais evolutivas da identificação comportam uma atividade motora mais ou menos investida (da sucção dos dedos à deambulação exploratória, por exemplo). As variações individuais e as inibições de funções podem tornar-se determinantes a um dado momento, enquanto em um outro contexto uma variação de mesma ordem pode não ter nenhum efeito. Como mostramos em outra oportunidade5, estas variações, ocasionando desarmonias evolutivas, não podem ser consideradas como de ordem maturativa, visto o papel muito precoce de fatores relacionados na evolução da motricidade a mais elementar.
     Assim, organizações psicopatológicas de natureza comparável podem resultar de arranjos e mesmo de processos diferentes a princípio, o momento de ação de cada fator sendo tão importante quanto sua qualidade.
   

Aspectos clínicos dos estados pré-psicóticos

     Nós estamos muito conscientes do efeito que produzirá o que precede num leitor que não possui ainda prática em psiquiatria. Ele terá o sentimento de não ter encontrado nada que possa ajuda-lo a reconhecer uma criança ameaçada de tornar-se um adolescente ou um adulto psicótico e ele terá razão em parte, visto que o que acabamos de expor provém muito mais de uma elaboração a partir da prática psicanalítica de crianças do que de uma reflexão sobre os dados semiológicos. Mas os sinais devem corresponder a objetos de conhecimento, e somente com um aparelho conceitual coerente é que podemos, em psiquiatria, descobrir tais objetos.
     Um procedimento científico rigoroso consiste em seguir legiões de crianças o máximo tempo possível, a fim de ver tornarem-se adultos. Pessoalmente, nós temos o privilégio de trabalhar num dispositivo de setor que nos permite seguir longo tempo as crianças que nos consultam, e de estudar igualmente crianças escolhidas ao acaso, formando assim uma amostra representativa da população. A leitura por um psicanalista destas observações prolongadas e recolhidas por equipes experientes é cheia de ensinamentos, e nós gostaríamos aqui de tornar comunicável o que aprendemos com esta prática. Estamos cheios de dúvidas quanto às possibilidades de encontrar algumas verdades novas pelo simples tratamento estatístico dos dados recolhidos em um número suficientemente forte elevado de sujeitos. Desta maneira podemos utilizar unicamente elementos empobrecidos e estranhos ao que nós podemos aprender do funcionamento mental. Contentemo-nos de verificar, através de sondagens apropriadas, que nossos raciocínios não são absurdos.
     Lembremos em particular o recente trabalho de J. Spoerry sobre as manifestações pré-morbidas de esquizofrenia6. Este autor pôde encontrar exames psiquiátricos feitos no decorrer da infância dos pacientes, no caso de esquizofrênicos (adultos), que foram tratados em conseqüência na clínica universitária de Genebra.
     Fato remarcável, dos que haviam feito seus estudos primários ou secundários no cantão de Genebra, dois terços haviam sido examinados pelo serviço médico pedagógico deste cantão ou por outros serviços análogos. Spoerry estima, no entanto, que esta cifra é insuficiente, visto que a detecção não era ainda sistemática na época em que estas crianças foram examinadas. Ao contrário, no grupo de doentes que não passaram sua infância no estado de Genebra, as anomalias reveladas somente pela anamnese sem nenhum documento objetivo são pouco numerosas e insignificantes. Este artigo contém um estudo minucioso e detalhado dos dinais encontrados na infância e na idade adulta destes pacientes. Ele explica claramente porque a anamnese infantil dos esquizofrênicos é tão freqüentemente mal conhecida. Ele incita intensamente a refletir sobre o destino das crianças examinadas e acompanhadas por um serviço de psiquiatria.
     Mas o que precede permite prever qualitativamente as possibilidades de evolução psicótica: o perigo existe cada vez que o investimento primitivo dos objetos internalizados não é nem equilibrado nem temperado por outras fontes de prazer, de natureza secundária, nem por contra-investimentos neuróticos suficientemente eficazes, isto é, cada vez que a elaboração pelo ego da revelação objetal é deficitária, seja esta insuficiência manifesta ou não. Cada tentativa de investimento objetal é então suscetível de comprometer o equilíbrio anterior, e de provocar uma experiência delirante primária ou uma transformação análoga.
     O desejo é então vivido como uma ferida insuportável, uma grande ferida, que acentua a desintricação pulsional ao nível do investimento narcísico, provocando unicamente angústia e depressão.
     O paciente se encontra numa situação na qual os efeitos de suas fixações primitivas não fazem mais do que reforçar estas mesmas fixações. Sua estrutura mental é assim desprovida da capacidade de criar novas estruturas, ao contrário do que se observa nas organizações neuróticas ou normais, quando esta capacidade deriva-se precisamente da contradição entre os processos primários e secundários, entre as primeiras transformações dos efeitos pulsionais e a atividade do ego.
     Somente a realização alucinatória do desejo pode então provocar uma relaxação  compatível com a manutenção de uma certa coerência mental e permite escapar à depressão grave, a menos que processos de desinvestimento objetal não ocasionem um verdadeiro “desengate” do desejo. Isto é o que observamos no decorrer das evoluções deficitárias, sejam elas precoces ou tardias, acompanhadas ou não de hiperinvestimento corporal e de regressões auto-eróticas.
     As crianças que correm tais riscos formam um grupo aparentemente poliformo, se nos determos na sintomatologia mais imediata. A unidade deste grupo, em relação ao investimento dos objetos internalizados, o termo pré-psicose, que não indica uma semelhança mais ou menos vaga com as psicoses, mas sim uma eventualidade prognostica, é preferível àquela de “estado limite”, mais justificável a respeito de adultos organizados de modo mais estável.
     Este grupo pode ser dividido em dois subgrupos:
     1 – o primeiro compreende estruturas francamente psicóticas desde a infância, embora às vezes a sintomatologia seja discreta;
     2 – o segundo grupo compreende crianças cujo funcionamento mental pode parecer muito próximo das estruturas neuróticas ou das organizações defensivas de tipo caracteriológico, mas uma observação prolongada e a prática terapêutica mostram que não o é. Em certos casos o fracasso dos mecanismos de defesa permite que a angústia invada o consciente durante muito tempo, enquanto as inibições dominam o quadro clínico. Em outros casos, a angústia é, ao contrário, rara ou ausente, mas isto por que o sujeito esquiva-se de todo interesse real: aí observamos o “falso self”, o qual tratamos antes. O fracasso de certa aprendizagem, que aparece às vezes em conseqüência, pode ser precipitadamente atribuído a insuficiências instrumentais.
     Esta classificação possui infelizmente um caráter um pouco didático. Ela pode fornecer parâmetros úteis, mas ela não deve sugerir uma topologia estrutural, que não corresponderia aos fatos clínicos observados. Nós vimos que o equilíbrio dos processos primários e secundários é diferente nos sujeitos neuróticos e nos sujeitos psicóticos, mas os dois tipos de atividade mental são observáveis tanto nuns como nos outros. Melanie Klein, descrevendo as fases esquizoparanóide e depressiva, determinou um núcleo psicótico em todo indivíduo, o que o fez às vezes postular que cada criança passa por uma fase psicótica da qual ela deve curar-se. Sejam as quais forem as críticas que possamos formular a propósito de certos aspectos das teorias kleinianas, é hoje inegável que o perigo depressivo, sob seu aspecto o mais psicótico (isto é, o perigo de perda de investimento objetal), orienta e organiza os processos de cada ser humano desde o final do primeiro ano de vida. A existência deste núcleo psicótico em atividade em todo ser humano não permite fazer uma oposição sistemática entre os estados pré-psicóticos e os estados pré-neuróticos. Ninguém está salvo, em circunstâncias particulares, de uma desorganização das defesas neuróticas, subitamente em falta, acarretando a ativação brusca de processos primários.
     Ao lado destes grandes remanejamentos, dos quais a clínica não pode avaliar a maior ou menor probabilidade, existem modos “psicóticos” do funcionamento mental que se encontram nas estruturas as mais diversas. Não é suficiente, em conseqüência, salientar sua presença, como “sinal”, convém apreciar o valor relativo de seus efeitos, no imediato e na organização de formas ulteriores. Trata-se, em particular, do caso das “defesas maníacas”, das quais foi feito alusão antes, a propósito do “falso self”. Melanie Klein7 fez uma descrição, já em 1934, como processo defensivo, desenvolvendo-se para lutar contra as angústias depressivas, as mais intensas, e os textos de Hanna Segal8 e de D. W. Winnicott9 muito contribuíram para precisar este conceito.
     Para evitar o duplo perigo de classificação abusiva e do confusionismo, seria útil deter-se em um pequeno exame das particularidades deste processo importante, mas não patognômonico em si próprio. Sem considerar de fato as defesas maníacas como essencialmente patológicas, H. Segal opõe seu efeito à reparação, processo lento necessitando uma longa experimentação e conduzindo a um “reforço” do ego. As defesas maníacas bloqueiam os afetos depressivos, deixando intacto o núcleo depressivo ele mesmo. Elas englobam os processos defensivos os mais primitivos (clivagem, recusa, identificação projetiva), descritos pelos autores kleinianos, elas conduzem pelo seu efeito imediato à recusa da dependência do sujeito em relação aos objetos externos, isto é, finalmente à recusa da realidade psíquica interna. As defesas maníacas existem em todos os indivíduos. Seu funcionamento pode ser observado em diversas circunstâncias, mas é sua importância relativa em relação aos outros processos defensivos que deve ser levada em consideração, porque um excesso não permite nenhuma evolução ao nível do ego e deixa inalterado o investimento dos objetos internos. “Quando as defesas maníacas tornam-se demasiado fortes, círculos viciosos entram em jogo, e o desenvolvimento é bloqueado pela formação de pontos de fixação” (H. Segal).
     A prevalência de defesas maníacas resulta no reforço dos pontos de fixação, isto é, o bloqueio à fase a mais primitiva do investimento dos objetos internos, enquanto que a constituição durável do “falso self” resultante provoca uma digressão, e às vezes a submersão dos derivados pulsionais no ego, tratem-se de desejos amorosos ou de tendências epistemológicas. Encontramos tais disposições tanto em pequenas crianças difásicas como em maiores que não investem a língua escrita, em adolescentes inteligentes para os quais a atividade intelectual parece não haver nenhum incidente dinâmico nem sobretudo econômico, em adultos “fazendo de conta” sem mais investir o que fazem. O destino de uns e de outros não é homogêneo. Uns não mais evoluem, outros tornam-se psicóticos. A interação do sujeito e do meio social, tal como ele pode se organizar, tem certamente aqui um papel não negligenciável.
    Não é por acaso, nem por negligência de planejamento, que após ter dividido nosso assunto, nós nos encontramos preocupados em mostrar que em cada grupo processos idênticos podem ser observados. A psiquiatria infantil deve perder a esperança de constituir uma semiologia prelevando amostras de comportamento ou de discursos que teriam um valor patognomônico. A partir da observação clínica, é necessário reconstruir o funcionamento mental da criança, e em particular seus processos reguladores tendendo a diminuir a tensão interna. Convém apreciar seus efeitos imediatos e a distância, se queremos alcançar um diagnóstico estrutural. É preciso conhecer o grau de estabilidade ou a possibilidade de ser mobilizado, de cada uma faz estruturas. É pouco provável que possamos consegui-lo em um só exame, por mais minucioso que seja. Faz bem lembrar-se que não existe diferença de natureza entre as crianças e que as contribuições e as exigências do meio influenciam a evolução tanto quanto as disposições internas sucessivas.
     Uma vez expressadas estas reservas, nós podemos retornar à classificação enunciada acima, indispensável à claridade de uma exposição.

     I – Nós seremos breve sobre as psicoses infantis que foram freqüentemente descritas, mas é necessário citar na medida em que um certo número delas continuem, de fato, estados indiscutivelmente pré-esquizofrênicos. Lembramos que podemos esquematizar a evolução da psicoses infantis em três grupos:
     a) muitos evoluem para um estado deficitário, que pode ser mais ou menos rapidamente irreversível;
     b) um grupo menos significativo se organiza em um modo psicótico crônico. Certos pacientes se distinguem, às vezes, mal de esquizofrênicos com evolução mais tardia. É necessário entretanto notar a raridade de organização delirante em mais doentes, que apresentam, de outro lado, muitos sinais de hebefrenia. As possibilidades intelectuais são freqüentemente conservadas, embora o mal uso que faz o paciente;
     c) uma certa recuperação de atividade dos processos secundários pode desencadear uma evolução aparentemente mais favorável, em direção de uma organização pseudoneurótica. Mas as tentativas terapêuticas mostram o quanto são frágeis estes procedimentos de mediatização sobre os efeitos das pulsões. O resultado é uma forma de resistência particularmente intensa, em caso de tratamento psicoterápico, e um perigo importante de compensação se esta resistência vem a ceder.
     No quadro particular deste estudo sobre as pré-psicoses, a expressão “retardamento afetivo” ocupa um lugar à parte, porque ela é freqüentemente a expressão clínica discreta de uma estrutura psicótica. Ela é às vezes mal conhecida pelo meio e somente ao decorrer de exames sistemáticos podemos reconhecer a freqüência relativamente elevada: ela seria subestimada pelos especialistas, se eles vissem unicamente o efeito de uma inibição neurótica fácil de mobilizar. A eficiência intelectual pode por muito tempo ser boa, assim como o desenvolvimento motor: às vezes, ao contrário, as inibições dão aos testes intelectuais uma aparência atípica, ou alteram o funcionamento psicomotor: trata-se então de crianças cuja inaptidão pode parecer caricatural, constituindo autênticas dispraxias.
     Dois elementos reterão nossa atenção:
     a) o comportamento social destes sujeitos é sem nuance. Ou então a criança se conforma totalmente aos desejos de seus pais, evitando toda posição conflitual. Não se trata desta adaptação flexível que certas crianças ansiosas apresentam evitando os conflitos exteriores em razão do peso dos conflitos internalizados, mas de uma autêntica tolice, de uma excessiva ingenuidade e de uma desconcertante ausência de curiosidade em relação ao que os pais escondem. Sua reatividade particular a certas situações confere, no entanto, uma característica “original” a seu comportamento, mas sua freqüente necessidade de ser o “objeto real” a seus pais explica a grande tolerância destes últimos (enquanto que os colegas de aula são mais sensíveis freqüentemente à bizarria do sujeito). Ou então, ao contrário, o acordo não é realizado e a criança é maciçamente opositora e colérica, a predominância da resposta “agida” caracterizando seu comportamento.
     b) O exame da criança dá resultados abruptos e sem nuances. A repressão dos representantes psíquicos das pulsões é maciça, mantida por contra-investimentos dificilmente mobilizáveis.
     Os traços de caráter resultantes são intransigentes, e seu questionamento inadequado arriscaria provocar fortes reações. A natureza destes traços de caráter é diversa em seus aspectos manifestos (desde um gosto imoderado por certos comportamentos infantis até a intransigência moral e mais elaborada), mas sua função como formação reativa é idêntica: seu investimento narcísico particularmente intenso mantém energeticamente reprimidos os derivados pulsionais pré-genitais. A dominação do superego sobre o ego não compreende nenhuma possibilidade de organização, e o ideal do ego permanece megalomaníaco e inacessível.
     Freqüentemente os pais estão demasiado profundamente satisfeitos para aceitar que tentemos fazer evoluir seu filho, que não tem, a seus olhos, as fraquezas dos outros.
     Quando um tratamento é possível, a recusa de todo afeto desagradável é a tradução da intensidade dos contra-investimentos; é a origem de resistências difíceis a tratar, em razão da intensidade “não negociável” da posição depressiva subjacente.
     A evolução confirma às vezes de maneira espetacular que se trata de estruturas psicóticas.
     Duas eventualidades são de fato possíveis:
     a) A evolução em direção de uma autêntica esquizofrenia é freqüentemente observada. Não dispomos ao meu conhecimento de nenhum dado epidemiológico sobre a freqüência objetiva desta transformação que se produz durante um remanejamento dramático, que passe classicamente pelo começo da doença.
     Observação 1 – Agnês fez bruscamente, à idade de 18 anos, um episódio de agitação com uma manifestação delirante e alucinatória que surpreende intensamente seus pais, em seguida vemos se estabelecer um longo período de catatonia. No momento deste impressionante começo. Agnês acabara de passar seu baccalauréal (exame de conclusão de curso secundário) e estava no ano preparatório de Ciências Políticas. Seus pais haviam sempre achado-a perfeita. Um acaso nos permitiu retificar esta anamnese e um melhor conhecimento dos pais nos fez compreender porque suas lembranças haviam sido tão censuradas.
     A mãe era uma homossexual ativa que havia casado-se e tido um filho por tradição bruguesa. Ela havia escolhido um marido pouco importuno e havia educado sua filha “convenientemente” sem admitir que ela constituía um obstáculo em sua vida privada.
     O pai, comerciante abastado, havia encontrado seu equilíbrio entre um dom-juanismo  de boulevards e um alcoolismo mundano.
     As relações entre os pais se degradaram rapidamente, mas acordaram-se sobre só um ponto: todos dois necessitavam estar convencidos da total inocência de sua filha, que não devia nada ver, nem nada compreender do que a rodeava. Era-lhes fundamental admitir que a criança suportava perfeitamente o caráter muito particular e muito limitado do interesse que seus pais portavam sobre ela. Em contrapartida, todas suas companheiras de estudo (e foi graças ao testemunho de uma delas que nós podemos completar a anamnese) ficavam impressionadas com sua ingenuidade, e pela aparente resignação com a qual ela aceitava o abandono no qual a deixavam seus pais.
     Graças aos neurolépticos, Agnês saiu da Casa de Saúde e recomeçou uma existência subnormal, sem retornar aos seus estudos, nem ter a mínima vida intelectual. A tolice e o maneirismo verbal dominavam, enquanto que um delírio alucinatório concentrava a totalidade de seus investimentos. Este delírio pode à primeira vista passar por uma realização de seus desejos edipianos, mas apareceu bastante rápido que sua função essencial era de ser uma formação reativa que lhe permitia reprimir todo produto pulsional sádico em relação à imago materna. Agnês não tem mais atividade intelectual, mas não se queixa. Tratava-se então de um funcionamento “afixado” de seu ego, atividade mental que havia tido um sentido outrora no quadro de sua passividade em relação a sua mãe, mas que não havia tornado-se em nenhum momento uma fonte autônoma de prazer. Daí em diante, todo prazer de funcionamento de seu ego provém de sua produção delirante.
     b) Nem todas as crianças tolas evoluem desta maneira. Um certo número entre elas está protegido de novos arranjos pelo efeito mesmo de sua tolice, que restringe consideravelmente suas possibilidades de investimento e dos perigos que comportam. Elas tornam-se então “falsos débeis” com quociente intelectual paradoxalmente conservado, resistindo com obstinação a toda tentativa de mobilização terapêutica.

     II – Outros estados pré-psicóticos se caracterizam pois pelo polimorfismo da atividade do ego (defesas neuróticas ou caracteriológicas); mas sobretudo por sua ineficiência. Seja qual for a natureza do processo defensivo, ele fracassa em sua tarefa essencial que é de evitar a depressão, mas permite:
     - uma focalização da angústia;
     - um investimento das condutas apetitivas;
     - uma diversificação destas condutas permitindo toda uma série de diferenciação no investimento que tendem à sublimação ou pelo menos a dissipar as opressões primeiras que eram no começo formação reativa;
     - a elaboração progressiva do investimento dos objetos internos, que provém do que precede, e que corresponde à evolução da relação objetal.
     Clinicamente, a quantidade crescente de interesse pelas atividades novas permite apreciar esse efeito dos processos defensivos, assim como o domínio da angústia e a natureza do processo antidepressor. Seja qual for a qualidade dos mecanismos de defesa, qual for a ordem dos sintomas da criança (histérico, fóbico ou obsessivo) ou suas descargas agidas (cóleras, agressão, fugas ou transgressão das proibições sociais), a persistência da angústia consciente marca a instabilidade de uma estrutura que não encontra seu equilíbrio econômico. Inibição e sintoma não têm aqui o mesmo valor. A importância das inibições, que é necessário não confundir com uma tendência ao desinvestimeno, aparece freqüentemente junto com a persistência da angústia. Nós enumeramos as diferentes ordens de fatores que podem desencadear na puberdade, na adolescência, no começo da vida adulta importantes reorganizações . Salientamos mais uma vez que é impossível prever o sentido das reorganizações em razão da multiplicidade dos fatores que intervêm então. Uns são de ordem conflitual ou econômica, outros têm um valor simbólico e desempenham um papel precipitante. É em função desta sobredeterminação que pode se produzir a brusca mutação que constitui a experiência delirante primária, a menos que um reforço defensivo acarrete a organização tardia de uma neurose obsessional severa, ou que uma retirada de investimento, verdadeiro processo antalógico, provoque uma baixa freqüência grave da eficiência intelectual.
     Alguns exemplos clínicos vão nos permitir mostrar o papel do fator quantitativo nesta avaliação das possibilidades evolutivas da criança. O primeiro caso que citaremos concerne a uma menina cuja evolução foi favorável e para a qual, entretanto, o diagnóstico de estado pré-psicótico era legítimo no momento dos primeiros exames.
     Observação 2 – Carine tem três anos e meio, seus pais vêm consultar por sintomas de aparência banal. Uns podem ser considerados como inibições funcionais: anorexia, insônia, enurese. Os outros podem passar por neuróticos. A criança sofre de temores noturnos, de uma fobia do adormecimento e de uma incapacidade completa de se separar da mãe, que lhe serve de objeto contrafóbico. Fora isto, seu primeiro desenvolvimento havia sido normal, apesar de ter caminhado um pouco tarde em razão de um certo medo de se soltar. As fases de sentar-se e de manter-se de pé foram adquiridas em idade normal. A linguagem apareceu precocemente.
     Na aparência, o inventário de sinais clínicos apresentados por esta menina não permite de nada diferencia-la de numerosas crianças da mesma idade, que aparentam sinais análogos. No entanto, é necessário constatar que o despeito da eflorescência destes sintomas, a angústia da criança permanece difusa tanto no tempo quanto no espaço, e que Carine parece utilizar toda sua energia na sua luta permanente contra a angústia. A utilização da mãe como objeto contrafóbico não dá nenhum descanso à criança, ela é incapaz de ter uma atividade quando a mãe não participa, e joga muito raramente, contentando-se em destruir suas bonecas. Somente o pai é investido de modo ambivalente, desprendendo-se de um meio diferenciado maciçamente persecutório.
     Também não podemos observar nenhuma localização espacial da angústia. Mesmo que o desenvolvimento da inteligência e da linguagem da criança seja até então satisfatório, o modo maciço de seus investimentos negativos do “mundo estranho” pode tornar-se um freio importante para a evolução de suas tendências epistemofílicas. A inibição manifesta-se nesta época pela impossibilidade de brincar e pelo fracasso das tentativas de escolarização.
     Ela é igualmente difusa e se diferencia, por seus efeitos maciços, das inibições fóbicas banais da criança pequena, da qual nós salientamos acima o valor discriminativo.
     A propósito do “pequeno Hans”, Freud havia salientado a vantagem econômica da constituição do objeto fóbico. O medo dos cavalos permitia ao menino estar obrigado de angústia em todas as circunstâncias nas quais não havia a possibilidade de encontrar esses animais. Esta focalização consecutiva à simbolização do objeto perigoso deixava a este jovem paciente enormes possibilidades de atividade mental desimpedida de angústia. Carine, ao contrário, só encontrava tranqüilidade relativa junto de sua mãe.
     O objeto contrafóbico constitui-se de maneira análoga nos dois casos. Aqui a mãe é o objeto latente das pulsões destrutoras da criança (o que aparecerá muito claramente desde o início da psicanálise), mas graças aos deslocamentos consecutivos e à clivagem do objeto, Carine reconhece em relação a sua mãe unicamente sentimentos ternos (assim como Hans em relação ao seu pai), exceto quando esta se opõe a um de seus “caprichos”, o que provoca violentas descargas agressivas. Tudo o que não é sua mãe, à exceção de seu pai já investido como objeto de amor proibido, aparece como uniformemente perigoso, por um processo de deslocamento dos movimentos pulsionais negativos.
     As formas diferenciadas são no entanto percebidas, mas estas diferenças não têm nenhum papel na discriminação do desprazer. Elas são integradas na realidade psíquica da criança somente em função de seu investimento negativo, que realiza-se unicamente pelo processo muito primitivo da identificação projetiva. É essa projeção do objeto interno clivado em bom ou mau que resulta nesta oposição entre a mãe boa e o meio massivamente mau, mecanismo de defesa último contra o perigo da ambivalência. A criança não encontra nenhuma parte de prazer nas distinções e nas oposições, às quais a evolução da linguagem a faz capaz. Esta virtualidade inutilizada, mas no entanto presente, permite afirmar que Carine não é psicótica no momento dos primeiros exames, enquanto a ineficácia dos processos secundários resulta uma grande reserva sobre o futuro desta estrutura, e constitui uma indicação imperiosa de cura psicanalítica.
     O tratamento é rapidamente investido (Dr. J. Simon), os começos são difíceis pela recusa absoluta da criança em deixar a mãe, que deve assistir às sessões. A criança recusa-se igualmente a utilizar os jogos propostos pelo psicanalista. Após uma fase de oposição feroz ela apropria-se dos sapatos e da bolsa de mãe de sua mãe e passeia munida destes objetos, afirmando que ela é uma senhora. Este comportamento meio jogo, meio acting-out, é um efeito típico do acionamento das defesas maníacas, com uma recusa de seu mal-estar interno, ligado à sua situação de menina, e à sua dependência em relação aos objetos externos. Às vezes sua atividade é entrecortada por um intermediário: ela apodera-se de uma boneca que pertence à analista e a trata de “malvada menina”, a espanca e a joga violentamente na cesta de papel. A psicanalista a deixa fazer durante um certo tempo, em seguida utiliza diversos elementos para dar à criança uma interpretação parcial de sua culpa edipiana. Esta primeira intervenção acarreta uma modificação aparentemente anódina do comportamento da criança, mas podemos observar o sinal de uma reorganização importante de seus investimentos: Carine serve-se daí em diante tão bem das coisas relacionadas à sua psicanalista quanto a sua mãe, enquanto sua atividade se especifica mais claramente como um jogo: o desenrolar dramático se complica, ela “não é” mais uma senhora, mas representa a senhora que vai buscar seu marido. A psicanalista não é mais somente conhecida como suporte indiferenciado da projeção da má parte do objeto interno clivado: o efeito de suas palavras sobre o ego da criança permitiu um investimento ambivalente de sua pessoa, e a possibilidade de elaborar um jogo no qual é figurado o objeto das pulsões libidinais. Uma interpretação edipiana mais completa é então formulada. Ela acarreta uma reação imediata: a criança lança-se em uma denegação indignada, e associa explicando que ela verifica ao contrário de repetidas vezes que sua mãe não está morta. Mas o efeito mediato é surpreendente. Na sessão seguinte, Carine anuncia à sua psicanalista que ela ia contar-lhe seus maus sonhos, fazendo assim uma demonstração de uma comunicação possível entre os investimentos internos e externos: a criança pôde falar de seus sonhos à psicanalista. Este movimento é o marco de uma reorganização estrutural fundamental, vista tanto no comportamento geral da criança quanto em sua psicanálise, que toma um aspecto totalmente diferente. Apesar de numerosas regressões, apesar da aparição de novos modos defensivos, durante as quais a linguagem utilizada diretamente alterna-se com jogos, desenhos e muito seguidamente os acting-out, o desenrolar do processo analítico caracteriza-se por um interesse crescente da criança por suas produções psíquicas. O investimento transferencial ambivalente por sua analista desenvolveu-se ao mesmo tempo que o desejo de identificar-se a ela em sua função interpretativa. Foi neste movimento que a sintomatologia transformou-se completamente, a realidade psíquica da criança cessando de ser unicamente dominada pelo jogo de processos primários. A projeção do objeto representante das pulsões destrutivas não é mais o único modo de investimento do mundo exterior, que assim não mais é ressentido como exclusivamente persecutório.
     Nós escolhemos este primeiro exemplo, cuja observação detalhada vai ser o objeto de uma próxima publicação10, para mostrar que o conceito de pré-psicose pode ser utilizado com algum rigor mesmo quando as informações catamnésticas falta, ou, como nesta observação, apresentam uma evolução diferente, mesmo que nenhum dos sintomas numerados acima seja significativo de um perigo de psicose, é o seu fracasso (e não sua multiplicidade) que constitui o sinal clínico mais importante.
     Este fracasso é o sinal da prevalência de um sistema de investimento objetal e narcísico muito primitivo, levemente influenciado pelas atividades defensivas mais evoluídas do ego da criança.
     Seria certamente impossível tanto quanto inútil afirmar que sem este tratamento Carine teria tornado-se psicótica. Esta observação, comparada ao que habitualmente constatamos em crianças de idade próxima, permite no entanto precisar as probabilidades evolutivas: a eventualidade de uma evolução psicótica não poderia a priori ser descartada.
     A organização geral de seu sistema defensivo estava orientada em direção da recusa, muito mais do que em direção de uma elaboração secundária dos representantes psíquicos das pulsões pré-genitais. A importância dos processos primários acarretando não somente pesadelos repetitivos, mas uma insônia rebelde, isto é o fracasso da função defensiva do sonho. O resultado imediato era a predominância das inibições recaindo sobre as atividades mais evoluídas do ego e a incapacidade deste ego de utilizar a energia pulsional libidinal e destruidora de outra maneira que não reprime estes representantes pulsionais. Todo o interesse da criança estava dirigido para a luta para controlar a angústia, o que estava clinicamente manifesto. O início da psicanálise mostra, além disto, que estas disposições impediam a integração das pulsões parciais no sistema pulsional genital, favorecendo ao mesmo tempo a organização de importantes fixações sádicas orais e anais. As identificações secundárias indispensáveis à organização da relação de objeto genital, para utilizar o termo de M. Bouvet, e à introjeção de um superego compatível com um funcionamento não regressivo do ego estavam comprometidas pela prevalência de fantasias sádicas de incorporação e de destruição do corpo da mãe e de seu conteúdo. Desde que a relação transferencial foi organizada, o processo analítico começou a se desenrolar: ele foi marcado do início ao fim pelo antagonismo do desejo de tornar o objeto parcial privilegiado com aquele de ser idêntica àquela que a possui. É a elaboração desta contradição durante o processo psicanalítico que permitiu à criança afrontar o complexo de Édipo sem regressão prejudicial. O prazer crescente produzido pela atividade nova de seu ego, prazer diretamente ligado ao desejo de introjetar as palavras de sua psicanalista, acarretou um deslocamento de investimento e uma nova possibilidade de se identificar com sua mãe, sem que a impossibilidade de organizar uma fantasia satisfatória de incorporação sádica do fálus constituía uma ferida narcísica insuportável e suscetível de ser o ponto de partida de compulsões à repetição autenticamente patógena. Sem tratamento esta criança teria podido, no máximo, organizar tardiamente uma neurose obsessiva de tipo pré-genital, para retornar ainda à terminologia de M. Bouvet. Na pior das hipóteses, a persistência da inibição das funções do ego teria acentuado o déficit econômico e a dependência da criança, fatores essenciais da reorganização psicótica.
     Antes de terminar com a observação de Carine, um aspecto tardio do quadro clínico reterá alguns instantes nossa atenção. Durante todo o desenrolar da cura, Carine fez mais do que associar facilmente e trazer produções fantasiosas cheias de significação e muito finamente elaboradas. Ela manifestou rapidamente um interesse crescente pelos produtos de seu inconsciente, pelas interpretações e fez prova de um lado de um insight remarcável e de outro de uma inegável inteligência. Seus resultados escolares estavam longe de serem tão satisfatórios: Carine tornou-se uma aluna bastante bem adaptada, mas cuja perfomance era medíocre. Esta ausência de facilidade intelectual traduzia-se igualmente em seus escores ligeiramente inferiores à média de sua idade no exame psicométrico, sem dispersão notável. Tudo se passava como se uma excessiva parte de energia libidinal era ainda utilizada na luta contra a angústia. Se a análise permitiu evitar os curtos circuitos psicóticos, uma parte ainda demasiado grande de investimento narcísico permanece indisponível para esta transformação em atividade pulsional sublimada que caracteriza uma fase de latência equilibrada.
     Carine tem hoje sete anos e nós não sabemos ainda como evoluirá sua eficiência intelectual: ficará definitivamente medíocre, esta limitação pode ser comparada a uma “cicatriz” do estado pré-psicótico inicial? O estudo catamnéstico deste caso será certamente rico de ensinamentos. Mas o que nós já sabemos sobre sua história também o é. É certamente difícil reconstituir a anamnese de uma criança mesmo tão jovem quanto Carine. É por uma “segunda leitura” do material analítico e do passado vivenciado dos pais tal qual eles o elaboram em suas entrevistas com os membros da equipe psiquiátrica que podemos reconstituir as grandes linhas da evolução anterior. Nós podemos supor, sem grandes chances de nos enganar, que a mãe de Carine estava muito ansiosa de ter esse primeiro filho e que na confusão que causou-lhe esta situação, ela não poderia nada fazer além de se comportar como ela sentia que sua mãe havia feito com ela própria, isto é, de maneira estrita e severa. Esta falsa identificação (por que este comportamento não correspondia de modo algum a seus desejos) perturbou certamente o investimento de Carine por sua mãe nos primeiros meses de sua vida. Mas esta alteração da “preocupação materna primária” (Winnicott) não estava determinada por defesas caracteriológicas rígidas. As exigências, no entanto, muito penosas de sua filha, a fizeram reencontrar, em condições difíceis, um interesse autêntico por ela. O nascimento de uma segunda criança teve neste ponto de vista um efeito certamente positivo. A mãe abordou o tratamento de Carine e por ela mesma muito sensível à atitude da psicanalista em relação à sua filha. Esta evolução é importante. Porque após haver sido patogênica nos primeiros meses, suficientemente para criar um perigo de evolução psicótica, a atitude da mãe tornou-se a seguir reparadora, o que permitiu a cura psicanalítica de se instituir e ajudou diretamente a criança.
     Esta anamnese assim reconstituída comporta fases de desorganização cujo destino é em grande parte determinado pela presença e a atitude profunda dos pais, e mais particularmente da mãe. Tais momentos são freqüentes na evolução de todas as crianças. Se a mãe desempenha seu papel reparador, a anáclise das relações objetais e narcísicas reforça os processos secundários e seus contra-investimentos. Se a mãe é ausente, rejeitante ou agressiva, esta restauração não acontece, o desejo da criança a conduz À frustração menos elaborada e a repartição dos investimentos permanece submissa ao processo primário.
     A dependência da criança em relação ao objeto exterior é durante muito tempo um índice do perigo de reorganização psicótica.
     A mãe é primitivamente incluída no sistema defensivo da criança, que só ganha sua autonomia pelos diferentes processos de internalização (desde a introjeção primária até a identificação secundária que confere ao superego e ao ego sua forma definitiva, no auge do complexo de Édipo). Para seguir esta evolução, as fobias da criança constituem um material exemplar, como elas nos permitiram acima distinguir os sintomas neuróticos eficientes daqueles que não permitem nenhuma outra atividade do ego.
     É clássico descrever fobias infantis como banais na fase pré-edipiana e edipiana e desaparecendo espontaneamente no período da latência, enquanto que uma organização obsessiva toma lugar, às vezes, mais ou menos discretamente de acordo com os casos. Ela testemunha o mais freqüentemente a importância das fixações pré-genitais que provocaram assim um movimento progressivo particular a nível do ego. Na pesquisa de elementos que resultam a formação de estruturas neuróticas estáveis, é preciso valorizar a relativa independência em relação aos outros que conferem o contra-investimento das formações reativas que caracterizam estas organizações obsessivas, constituam ecas uma nuance caracteriológica de boa qualidade ou molestem o sujeito. Do mesmo modo, a persistência das fobias, no período de latência e na adolescência, deixa a criança num estado de submissão perigosa, mesmo quando transforma esta submissão em exigências titânicas. Também não é excepcional constatar que a elaboração secundária é débil nestes sujeitos: o processo projetivo, em particular, toma um aspecto persecutório que obriga a distinguir claramente estas doenças dos adultos, acometidos de histeria de angústia em sua forma clássica. Esta distinção explica-se em parte pelo fato destes últimos terem atravessado sua grande infância e sua adolescência sem sintomas, graças a defesas caracteriológicas que desorganizaram-se no momento do início aparente da doença.
     Com J. Simon, nós mostramos como a evolução de adolescentes fóbicos era durante muito tempo função da atitude parental11. A experiência mostrou-nos que em todas as fobias escolares tardias evoluíam em direção da esquizofrenia. Mas elas são freqüentemente o sinal de uma perigosa insuficiência de investimento narcísico, acarretando a ausência de elaboração secundária frente a fantasias inconscientes e a regressão à posição esquizoparanóide dos autores kleinianos.
     A observação seguinte concerne um outro caso de fobia, sinal de uma estrutura totalmente diferente, estando ela mesmo organizada em um contexto familiar totalmente diferente.

     Observação 3 – Bernard tinha oito anos e meio quando foi conduzido pela primeira vez ao centro de saúde mental infantil do 13º bairro, por uma recusa de ir à escola. Ele é a quarta criança entre seis irmãos. Um irmão mais velho foi acompanhado por diferentes serviços psiquiátricos por dificuldades de caráter. O pai, de origem espanhola, é pintor de parede, é viúvo de um primeiro matrimônio com uma filha. Apesar do nascimento das seis outras crianças, ele sempre se negou a deixar seu primeiro domicílio, evidentemente demasiado pequeno e pouco confortável. É um personagem ansioso, apagado, que tem pouca influência na vida da família. Ele morreu quando Bernard tinha 16 anos, de um abscesso de pulmão. A mãe é uma mulher ansiosa, hiperprotetora, e que desempenha um papel certamente muito importante na fobia escolar da criança. O primeiro desenvolvimento foi salpicado de pequenas dificuldades banais: Bernard era vomitador na sua primeira infância e a partir de quatro anos torna-se anorexico. Ele controlou os esfíncteres relativamente tarde.
     Ele adapta-se mediocremente à escola maternal, e seu sono torna-se agitado com pesadelos. Ele fez três anos de escola primária com resultados medíocres. O exame psicólogo praticado então mostra m nível normal no Binet-Simon. Desde os primeiros exames provocou inquietação em razão da intensidade das projeções que conferem a sua angústia um tom particular; através de uma “plausabilidade” maior que em fobias banais podemos aí encontrar uma nuance já delirante. Ele motiva sua recusa de ir à escola pretextando um incidente ocorrido entre sua professora e ele. Ele descreve sua professora de maneira persecutória, sem nenhuma crítica e afirma que seria suficiente trocar de classe para tudo voltar à ordem. O resto do exame é do mesmo estilo. Apesar de uma ansiedade manifesta bastante intensa, a criança comenta as “razões” lógicas de sua fobia com uma surpreendente clareza e uma frieza desconcertante. Em nenhum momento é possível fazer-lhe sentir que seu medo está ligado a algum fator subjetivo. O resto do exame é remarcavelmente negativo. Bernard responde por monossílabos quando falamos de sua relação com os outros membros da família. Seu desenho é pouco significativo e ele se recusa a toda associação o concernindo. Ele fica manifestadamente incomodado de escutar falar de outra coisa além do que o preocupa. O seguimento da observação que se estende em oito anos (Bernard tem hoje 17 anos e meio) é marcado por tentativas terapêuticas que não vão longe, porque Bernard após cada sessão recusa-se sempre a continuar, por internações a hospitalizações que provocam no início uma relaxação eufórica, mas que igualmente duram pouco.
     A cada saída da instituição, Bernard encontra-se no mesmo estado, com a mesma angústia, os mesmos problemas de adaptação escolar, os mesmos inícios prometedores e a mesma inibição rápida. A situação evoluiu quando Berard chegou à idade de 15 anos. Nesta época notamos uma transformação muito manifesta de seu comportamento, a angústia desaparece. Após uma última tentativa de entrar em um colégio técnico (seu nível escolar permanecera relativamente bom, apesar das desavenças da escolaridade), Bernard “decide” não se interessar mais a nada; esta “decisão” acarreta uma calma muito grande, ele permanece deitado durante todo o dia no escuro. Ele tem reações de cólera violentas se tentamos perturbá-lo, ameaça mesmo as pessoas que o rodeiam com uma faca, mas se descreve ele mesmo como tendo resolvido todos os seus problemas e renunciado a tudo. Durante um certo tempo, ele encara a possibilidade de um suicídio, uma hospitalização é então praticada, mas Bernard foge e volta pra casa. Ele tem algumas fantasias de fuga, de partida além-mar; mas seu apragmatismo é total e inteiramente assumido. Resta mais do que uma vaga de inquietude concernente a sua relação, inquietude que permite manter um certo contato, ele vem ver regularmente um membro de nossa equipe, a quem ele repete incansavelmente as mesmas profissões de fé. Em um tom depressivo e frio ele afirma estar curado de toda a angústia por esta recusa de se interessar e de agir: -“Antes eu era ansioso, agora eu sou preguiçoso”.
     Este desinteresse por todas atividades sociais apareceu pouco tempo após a morte de seu pai, mas Bernard não faz nenhuma relação entre este evento e sua atitude. Apesar da indiferença apresentada por Bernard em relação a sua mãe, suas relações com ela estreitaram-se ainda mais sob maneira tirânica e violenta. Mãe e filho encontraram-se em um sistema sadomasoquista do qual se queixam às vezes, mas que mantêm de modo ciumento.
     A observação de Bernard põe em relevo a prevalência da projeção, prevalência que dá a certas fobias escolares um aspecto vizinho ao delírio. Os processos secundários não vêm romper o efeito imediato de sua projeção e dar à fobia seu aspecto inexplicável ou centrado no temor de um mal-estar, como é o caso da histeria de angústia. No entanto, o sistema defensivo de Bernard não apresentava unicamente aspectos negativos. Se ele deixava não evoluído o investimento dos objetos internos (dando o caráter totalitário das projeções), ele permitiu durante muito tempo uma atividade intelectual livre de inibição. Apesar de sua escolaridade intermitente, vemos que Bernard não havia enfrentado dificuldades de aprendizagem escolar. OS sintomas de Bernard não permitiam então uma relativa focalização de angústia. Este fenômeno não se observa somente nas estruturas neuróticas, mas também nas psicóticas. Ao lado das síndromes de evolução deficitária, podemos observar com bastante freqüência organizações psicóticas nas quais a atividade intelectual é duramente muito conservada, graças ao efeito dinâmico e econômico dos sintomas.
     Contrariamente ao que se passa no adulto, essas estruturas não são estáveis em razão das novas exigências que não tardam a questionar um equilíbrio tornado particularmente instável pela importância das fixações.
     Nós terminaremos este estudo com duas observações de significados diferentes, mas que são todas as duas caracterizadas pela importância dos efeitos imediatos da organização do ego. A recusa de objetos internos, posição inicial e pouco durável em Carine há três anos e meio, foi tanto num como no outro dos casos citados um dos mecanismos de defesa prevalentes durante longos períodos e é necessário relacionar este aspecto de seu funcionamento mental com a qualidade do investimento da criança pelos pais, nestes dois casos demasiado perturbados para poder levar em consideração a realidade psíquica de sues filhos.

     Observação 4 – Michel, sete anos, é conduzido ao nosso ambulatório após um fracasso completo de aprendizagem de leitura e de ortografia. Ele repete o seu curso preparatório e continua a nada aprender.
     A sua primeira infância já havia sido marcada por uma hospitalização de dois meses durante o segundo semestre do primeiro ano, e por diversas internações em aereum (estabelecimento sanitário destinado a colocar os doentes em clima favorável) nos anos seguintes. Ele apresentava terrores noturnos e medos de caráter fóbico nos primeiros anos de sua vida. Ele tinha reações de oposição e de agitação que não haviam atrapalhado sensivelmente sua adaptação na escola maternal, mas que já haviam provocado uma primeira consulta em um serviço de neuropsiquiatria infantil de um hospital parisiense. Michel é o segundo de quatro filhos e todos apresentam dificuldades caracteriológicas relativamente importantes. Seu pai é um personagem o qual tivemos muita dificuldade em conhecer, pois ele evita todo contato com os psiquiatras e com o serviço social.
     Ele é iletrado e tentou freqüentemente esconder de seus filhos esta particularidade, fazendo de conta que lia em frente deles, o que não os enganou muito tempo. Ele é motorista em um ministério, onde é muito apreciado, mesmo sendo iletrado. Somente progressivamente todos os aspectos psicopáticos de sua pessoa apareceram claramente; é um jogador que dispende somas bastante consideráveis em corridas de cavalos, mas conquistando as boas graças de seus superiores hierárquicos que lhe davam informações confidenciais sobre as corridas. Ele é incapaz de resistir ao mínimo desejo de gasto, endivida-se sem parar e coloca a família em situações completamente perigosas, pois além disto não responde jamais suas correspondências e não sabe calcular a soma das dívidas que deve pagar no final de cada mês, a qual ultrapassa frequentemente suas possibilidades. A mãe é ima mulher bastante particular, muito infantil, com reações depressivas intensas a cada vez que se encontra em uma situação difícil. Ela vai então para a cama, coloca seus filhos perto dela e espera que um evento exterior venha solucionar a situação.
     Frente ao caráter desastroso da situação escolar da criança e a eventual necessidade de uma abordagem terapêutica multidisciplinar, nós colocamos a criança no hospital dia do 13°. Ele é imediatamente atendido por excelentes ortofanistas. Diversas vezes, parece que a reeducação dá seus frutos e que Michel aprende a ler.
     Após alguns meses de progresso, fases de desorganização se produzem e, a cada ano, somos obrigados a constatar que apesar das esperanças do ano precedentes, Michel não aprendeu a ler. Além disto, uma tentativa de psicoterapia se traduz em um fracasso. O comportamento de Michel durante as sessões é muito revelador. Contrariamente ao que se observa em crianças neuróticas, em nenhum momento Michel interessou-se a um tal tratamento. A cada sessão é um acting-out ininterrupto, através do qual os processos inconscientes são amiúde claramente perceptíveis. Sua recusa de participar da "aliança terapêutica”, sua indiferença total em relação às palavras de seu psicoterapeuta, que ele cobre com vontade de injúrias, contrastam com o investimento maciço e pouco desejável, do qual o último é objeto. Mas em nenhum momento foi possível observar a instauração de um processo terapêutico. Michel torna-se de mais em mais agitado. Esta agitação passa em princípio por crises que tomam um caráter muito particular. Michel foge do lugar onde deveria trabalhar, corre às vezes na rua frente aos carros, ou então é tomado de uma atividade clássica, demolindo febrilmente o que lhe cai nas mãos ou batendo em seus colegas.
     No entanto, aproveitamos uma calmaria para o reescolarizar em uma classe de aperfeiçoamento do bairro, onde, durante alguns meses, uma bastante boa de agitação parece se manter. Mas, bruscamente, Michel recai em suas grandes fases de agitação psicomotora e clástica, e durante o mesmo período tudo que parecia um pouco adquirido no plano de leitura e da ortografia, é novamente perdido. Nós não descrevemos mais longamente a longa série de tentativas terapêuticas que se seguiram e que foram todas traduzidas em fracasso e na agravação progressiva do seu estado. Atualmente, não existe mais período realmente bom e Michel parece completamente incapaz de planificar sua ação e de resistir seja no que for as suas impulsões clásticas.
     Mesmo que ele tenha permanecido muito ligado ao pessoal médico e sobretudo social que se ocupa da família, durante longos períodos o diálogo com ele era impossível. Um só elemento permite uma retomada de contato. Ele pede para ser visto, mantido e estar ligado e é nesses casos a única coisa que lhe parece poder acalmar sua angústia, que se torna cada vez mais intensa. Michel é confiado sucessivamente a dois centros de observação na região parisiense. Estas tentativas de terapêuticas institucionais se traduzem em fracassos e no desejo das responsáveis de cada instituição de se desvencilhar o mais rápido possível de um elemento que não pode se integrar em nenhuma parte. A maioria dos pacientes crianças, adolescentes ou mesmo adultos com quem ele entra em contato não o podem tolerar e reclamam rapidamente sua partida.
     Esta observação nos parece particularmente interessante porque se torna claro hoje que Michel, que tem agora 16 anos, é acontecido de uma forma bastante atípica de psicose, mas que não deixa de ser muito grave. A agitação permite-lhe em certos momentos eliminar a angústia, exceto quando pede para ser trancado ou contido fisicamente. Ele descreve bastante bem o desejo masoquista como um meio de se sentir os outros. A perda de continuidade do self torna-se então flagrante, e não é absurdo ver aí o efeito combinado de suas fantasias inconscientes e da defesa maníaca do qual a agitação vazia é o sinal. Michel não descreve no entanto nada que possa evitar a fenomenologia da despersonalização, testemunho de um conflito de sistema. Algumas vezes tendências auto destrutivas reaparecem e Michel toma diversas atitudes suicidas (ele circula agora de modo muito perigoso em uma mobilete).
     Esta evolução nos permite melhor compreender os sinais que havíamos observado quando Michel tinha oito anos, isto é, no início do atendimento. Apesar da formação de sintomas, tais como os temores noturnos e as fobias que nós assinalamos no início, a angústia de Michel não pode jamais ser interrompida de uma maneira correta e novos modos de defesa ainda mais improdutivos manifestaram-se. A agitação motora, da qual indicamos acima as características clásticas, pouco diferenciadas e pouco organizadas, é uma das vias de diminuição de tensão. O segundo processo defensivo, do qual naquele momento subestimamos o valor, é a recusa da linguagem interior, e de uma maneira mais geral de todos os representantes psíquicos das pulsões. Duas ordens de argumentos clínicos apóiam estas opiniões.
     Nós já descrevemos a natureza muito específica do fracasso resultante da psicoterapia. Sua incapacidade de interessar-se pelo que lhe dizia seu psicoterapeuta, tanto quanto pelos próprios produtos de seu inconsciente, contrastava com o modo de maciço do pedido em relação aos adultos, pedido do qual ele não sabia fazer nada.
     Outro dado clínico que adquire com o tempo um relevo particular é a forma muito particular de sua dislaxia grave ou de sua alexia. Em aparência esta era pouco compreensível, visto que em diferentes oportunidades a reeducação parecia dar resultados e que a criança demonstrava uma bastante boa consciência fonética e um certo reconhecimento de símbolos. Ele podia associar fonemas a sua representação gráfica, e não apresentava nenhuma dificuldade em orientar-se no desenrolar temporal da linguagem, nem em sua figuração espacial realizada pela escrita. Mas a língua escrita não havia sentido pra ele. Michel jamais interessou-se por esta representação do discurso, na medida mesmo em que uma parte importante de sua atividade defensiva consistia em negar a existência de um discurso interno. A “alexia” era a conseqüência deste modo totalmente prejudicial de luta contra a depressão. É neste sentido que ela já era um sinal de pré-psicose, e não o efeito de um disfuncionamento localizado ou instrumental.
     Mas o que pensar de outros casos muito próximos do fracasso total, tanto como inexplicáveis, da aprendizagem da leitura e da ortografia, apesar de reeducação intensiva e nos quais não revelamos sintomatologia tão gritante?
     Estes fracasso maciços, felizmente bastante raros, devem ser claramente diferenciados das numerosas síndromes de deslixia e de disortografia, das quais nós salientamos, com a equipe do 13º, a sobredeterminação 1 2.
   
     Observação 5 – É assim que Bertrand é trazido à consulta no Centro de Saúde Infantil do 13º, à idade dos nove anos, por um fracasso total de aprendizagem da língua escrita. Em seus antecedentes, encontramos uma hospitalização de mais de um mês no segundo semestre do primeiro ano, e numerosas estadias em estabelecimentos sanitários variados, até a idade de quatro anos.
     Os pais são divorciados. A mãe é uma mulher corajosa, que teve que enfrentar uma situação difícil com quatro crianças, e que talvez seguiu um pouco excessivamente os conselhos dos serviços médicos sociais, para o bem da saúde de seus filhos. O pai guardou um certo contato com seus filhos. É um personagem grotesco, desencorajando pela ausência de senso de responsabilidade, gostando de farsas pueris, jogador tanto quanto o pai de Michel. O serviço não teve contato com ele. É um personagem muito desvalorizado pela mãe, e é certamente uma imagem paterna pouco estimulante para os filhos.
     Bertrand é o mais velho de quatro crianças. Duas meninas não têm problemas. Um outro menino consulta ulteriormente por dificuldades idênticas.
     O exame psicológico não revela nenhuma anomalia particular. O quociente intelectual é médio, as provas ditas têmporo-espacias não estão mais perturbadas do que em outra criança.
     Uma reeducação é imediatamente empreendida, em cura ambulatorial. A evolução deste tratamento é completamente superposta àquela da observação precedente. O início é promissor, a ortofonista estava bastante satisfeita das primeiras aquisições de Bertrand. Mas tratava-se ainda de uma aprendizagem inteiramente elementar, sem que em nenhum momento Bertrand descobre que a língua escrita tem um significado que apresenta algum interesse para ele. Ele pára rapidamente de fazer progressos, e perde nos meses seguintes o que acabara de adquirir. Frente a este fracasso, sua inadaptação escolar sendo total, ele é admitido no hospital – do dia 13º. Como Michel, diversos inícios de reeducação fazem pensar que desta vez a partida está ganha e que ele sabe praticamente ler.
     No decorrer da aprendizagem habitual, a descoberta do sentido do que está escrito coloca em forma os primeiros elementos de codificação apreendidos pela criança, e permite-lhe a seguir reter muito rapidamente os outros elementos que têm seu lugar nas formas percebidas (é mais ou menos sobre este princípio que fundamenta o método “global” de aprendizagem de leitura). Dificuldades neste segundo tempo acarretam a organização de falsas codificações, geradoras de dislexia – disortografia. Mas se o interesse pelo significado não intervém, a criança não faz nenhum progresso, e esquece os primeiros elementos apreendidos, porque eles não se organizam em uma gestalt investida. É o que se passaria se ensinássemos um solfejo a um aluno que não tem gosto pela música, é o que acontece tanto com Michel (observação 4) como Bertrand.
     Como podemos compreender esta falta de gosto? Nós tínhamos bastante bons argumentos para supor que em Michel a recusa de objetos internos desempenhava um papel importante na patogenia desta ausência de aprendizado. É legítimo pensar em uma disposição análoga a propósito de Bertrand? Não podemos pensar numa reação negativa consecutiva a um primeiro fracasso, cuja causa não poderia ser encontrada retrospectivamente? Durante muito tempo tal explicação pareceu-nos satisfatória.
     Bertrand não apresentava nenhum dos fracassos de defesas neuróticas assinalados em Michel. Era uma criança bastante calma, sem problema de comportamento. Apenas em uma segunda leitura de sua observação, que continua agora há oito anos, que um certo número de elementos tomaram relevo e merecem ser discutidos. Bertrand é um menino muito dócil, e com o tempo essa docilidade aparece como uma grande passividade, uma grande capacidade a conformar-se superficialmente ao desejo do outro, que faz sem dúvida pensar no “falso self” de Winnicott. Uma vez o tempo de escolaridade obrigatória terminado, Bertrand não sabendo ainda ler, foi acolhido numa agência de um arquiteto. Ele adaptou-se, como sempre, muito bem, e tornou-se rapidamente útil, ajudando na execução das maquetes. Ele integrou-se à equipe desta agência, onde todos estavam satisfeitos com ele. Mas no final de um ano ou dois, era evidente que ele não havia assimilado, do que o faziam fazer, mais do que o aspecto formal, o mais superficial e que ele não se interessava de nenhum modo ao trabalho dos técnicos que o cercavam. Apesar de sua inteligência sem dúvida suficiente, ele só havia apreendido a montagem de pedaços de cartolina e de madeira, de acordo com uma prática que não poderia servir a nada mais em outras circunstâncias. Quando o diretor da agência percebeu esta situação, tentou dar a Bertrand melhores condições de aprendizagem, o que traduziu-se em um novo fracasso.
     Não sabemos como evoluirá este menino, durante as mais recentes entrevistas não manifestava ainda possibilidades de produzir fantasias nem a interessar-se no que for de seu “mundo mental”. Trata-se de uma estrutura em equilíbrio, comparável ao que Marty, Fain, Ch. David e M. Uzan descreveram em doentes acometidos de problemas psicossomáticos, ou bem ao contrário de uma organização podendo se modificar perigosamente, devido à insuficiência de investimento dos processos secundários e da debilidade da defesa neurótica? Somente o estudo catamnéstico de Bertrand nos informará sobre este assunto, mas não teria sido justo não citar esta observação após aquela de Michel.
     O caso de Bertrand e de algumas outras crianças que tiveram dificuldades comparáveis foram muito discutidos. Devemos ver, na aparente simplicidade do quadro clínico, a prova que existe uma alexia congênita específica, para a qual seria necessário encontrar a explicação pela transmissão genética? As dificuldades de aprendizagem da língua escrita encontradas em seu irmão menos poderiam ser interpretadas neste sentido. Devemos colocar em dúvida a natureza patológica de tais dificuldades e ver neste fracasso de aprendizagens elementares unicamente uma oposição à opressão social que representa a escolaridade obrigatória, protesto que seria necessário respeitar se não queremos obrigar o sujeito a se organizar de um modo psicótico? Esta opinião tem o mérito indiscutível de refletir a legítima preocupação dos psiquiatras infantis que não querem garantir, com explicações falsamente científicas, as “inadaptações” das quais as crianças são vítimas. Mas cada uma dessas posições não leva em conta as particularidades estruturais que acabamos de descrever. Trata-se aqui de elementos discretos, dos quais a evidência não era imediata, mas decorria de uma reflexão secundária da releitura de uma longa observação, relevando os aspectos evolutivos. Nós somos muito mais certos da gravidade do prognóstico quando o sofrimento da criança é evidente, quando a angústia não é interrompida e quando a inibição é prejudicial. Mas esta garantia subjetiva da natureza patológica dos fenômenos observados não tem valor científico, e sabemos há muito tempo que os conflitos da infância, os méis espetaculares, não são obrigatoriamente os que terão as conseqüências a longo prazo as mais importantes. A apreciação dos efeitos imediatos e distantes do funcionamento mental da criança torna-se um campo importante da clínica psiquiátrica infantil: comporta ainda muitas áreas desconhecidas, mas sua exploração revela-se cheia de promessas.


     Resumo

     Uma grande parte da clínica psiquiátrica deve permitir a revisão das virtualidades evolutivas da organização psíquica das crianças examinadas. Esta prognóstico, baseado na apreciação de numerosos elementos próprios à criança, a seu equipamento, ao funcionamento de seu aparelho mental, a sua história, mas também em fatores ligados ao meio, não poderia ser linear: ele compreende de preferência a apreciação de riscos de evolução desfavorável e de possibilidades de reorganização mais satisfatórias para o paciente. É nesta perspectiva que devemos considerar o diagnóstico de pré-psicose, que indica um perigo importante de reorganização psicótica a curto ou longo prazo. O perigo existe a cada vez que o investimento primitivo dos objetos internalizados não é nem equilibrado, nem temperado por outras fontes de prazer, dependendo das atividades do ego e dos contra-investimentos. Tais situações podem estar ligadas à ausência de elaboração neurótica das contradições conflitivas: mas o mais frequentemente esta elaboração existe, os sintomas neuróticos estão no primeiro plano do quadro clínico, mas a angústia não é nem por isso focalizada, e toda a energia libidinal é absorvida na defesa contra a depressão e a angústia, sem que nenhum novo investimento seja possível. Apesar de seu poliformismo aparente, este grupo apresenta uma indiscutível unidade do ponto de vista dinâmico e econômico.
     O diagnóstico de pré-psicose constitui uma indicação terapêutica maior em psiquiatria infantil.
     Uma ação é indispensável e amiúde realmente eficaz.


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