ACESSE e Leia meus livros gratuitamente http://www.bookess.com/profile/luissousa/
sábado, 18 de agosto de 2012
Revisão da literatura
O modelo estrutural de Freud e o cérebro: uma proposta de integração entre a
psicanálise e a neurofisiologia
From Freud’s theories to brain function: integrating psychoanalysis and neurophysiology
Andréa Pereira de Lima1
1Universidade Federal de Uberlândia (UFU), União Educacional de Minas Gerais (Uniminas).
Recebido: 20/7/2009 – Aceito: 22/10/2009
Resumo
Contexto: Trabalhos recentes mostram que as visões psicanalítica e neurocientífica podem ser complementares e mutuamente enriquecedoras. Esses trabalhos
indicam não só a viabilidade, mas a necessidade de reavaliar o legado psicanalítico de Freud, com uma abordagem conciliadora entre a psicanálise e a neurociência.
Objetivo: Apresentar uma proposta de integração entre a segunda tópica de Freud e o encéfalo, na tentativa de estabelecer um diálogo entre a psicanálise e
a neurofisiologia, para melhor compreensão da mente humana. Método: Pesquisa bibliográfica e reflexão crítica sobre os dados obtidos. Resultados: Considerando
as clássicas descrições de Freud, o id estaria relacionado aos circuitos neurais filogeneticamente mais antigos, como os circuitos do tronco cerebral, o feixe
prosencefálico medial, a amígdala medial, o septo pelúcido, o hipotálamo, o núcleo acumbens, o estriado e os núcleos talâmicos. O superego, como um freio
modulador dos interesses motivacionais/pulsionais do id, estaria representado principalmente pelo núcleo central da amígdala e pelo córtex da ínsula. O ego,
como o mediador entre as forças que operam no id, no superego e as exigências da realidade externa, estaria relacionado principalmente ao córtex pré-frontal,
considerado atualmente a sede da personalidade, importante para a tomada de decisões e ajuste social do comportamento. Conclusão: O modelo de integração
aqui proposto não representa, em absoluto, um modelo completo, acabado, mas constitui um diálogo fértil entre a psicanálise e a neurociência, indicando que
as clássicas descrições de Freud sobre a mente têm lugar perfeitamente na neurofisiologia de hoje.
Lima AP / Rev Psiq Clín. 2010;37(6):270-7
Palavras-chave: Freud, psicanálise, neurofisiologia, neurociências, neurobiologia.
Abstract
Background: Recent studies show that psychoanalytical and neuroscientific contributions to the understanding of human emotions and behavior can be
complementary, and the interaction between these two approaches can be fruitful for both perspectives. Objective: We revisited Freud’s “structural model and
encephalus”, and propose and integrated reading of related psychoanalytical and neurobiological theories. Method: Bibliographic search and critical reflection
about the selected papers. Results: Considering Freud’s classical descriptions, the id would be related to phylogenetically primitive neural circuits, such as the
brain stem, the medial fasciculus of the forebrain (prosencephalon), medial amygdala, septum pellucidum, hypothalamus, nucleus accumbens, basal ganglia
and thalamic nuclei. The superego, as a modulator of id’s drive/motivations, would be represented mainly by the central nuclei of the amygdala and the insular
cortex. The ego, as a mediator between the forces that operate between the id, the superego and the demands of external reality, would be related mainly to the
prefrontal cortex, which is nowadays considered as one the underpinning of personality, given its importance to behaviors involving decision making and social
adjustment. Discussion: These preliminary notions illustrate the authors’ point of view from an integrative reading of psychoanalysis and neuroscience.
Lima AP / Rev Psiq Clín. 2010;37(6):270-7
Keywords: Freud, psychoanalysis, neurophysiology, neurosciences, neurobiology.
Endereço para correspondência: Universidade Federal de Uberlândia. Campus Umuarama. Av. do Pará, 1720, bloco 2A, Área de Ciências Fisiológicas, sala 120 –Secretaria – 38400-902 –
Uberlândia, MG. Telefax: (34) 3218-2200. E-mail: apljh@hotmail.com
Introdução
Freud empregou a palavra “aparelho” para definir uma organização
psíquica dividida em sistemas, ou instâncias psíquicas, com funções
específicas, que estão interligadas entre si, ocupando certo lugar na
mente. Assim, o modelo tópico designa um “modelo de lugares”;
Freud formulou primeiramente a primeira tópica, conhecida como
Teoria Topográfica, e posteriormente apresentou a segunda tópica,
conhecida como Teoria Estrutural ou Dinâmica. Na primeira tópica
de Freud, o aparelho psíquico é composto por três sistemas:
o inconsciente, o pré-consciente e o consciente. Segundo Freud, o
consciente é somente uma pequena parte da mente, incluindo tudo
aquilo de que estamos cientes num dado momento. Do ponto de
vista tópico, o sistema percepção-consciência está situado na periferia
do aparelho psíquico, recebendo, ao mesmo tempo, as informações
do mundo exterior e as provenientes do interior. O pré-consciente
foi concebido como articulado com o consciente e funciona como
uma espécie de barreira que seleciona aquilo que pode ou não
passar para o consciente. O pré-consciente seria uma parte do inconsciente
que pode tornar-se consciente com relativa facilidade, ou
seja, seus conteúdos são acessíveis, podem ser evocados e trazidos
à consciência. O sistema inconsciente designa a parte mais arcaica
do aparelho psíquico. Segundo Freud, por herança genética, existem
elementos instintivos ou pulsões, acrescidos das respectivas energias.
No inconsciente estariam os elementos instintivos não acessíveis à
consciência. Além disso, há também material que foi excluído da
consciência pelos processos psíquicos de censura e repressão. Esse
conteúdo “censurado” não é permitido ser lembrado, mas não é
perdido, permanecendo no inconsciente. Para Freud, a maior parte
do aparelho psíquico é inconsciente. Ali estão os principais determinantes
da personalidade, as fontes da energia psíquica e as pulsões ou
instintos1. Cabe aqui uma explicação sobre o que Freud denomina
pulsões ou instintos. A pulsão consistiria numa espécie de energia
psíquica que tende a levar o indivíduo à ação, para aliviar a tensão
resultante do acúmulo de energia pulsional. Trata-se de um conceito
fronteiriço entre o somático e o psíquico. Freud descreveu duas forças
pulsionais opostas: a sexual (erótica ou fisicamente gratificante)
e a agressiva ou destrutiva. Suas descrições encararam essas forças
Lima AP / Rev Psiq Clín. 2010;37(6):270-7 281
antagônicas, ou como mantenedoras da vida ou como incitadoras
da morte, respectivamente. Tal antagonismo não costuma ser visível
ou consciente, e a maioria de nossos pensamentos e ações é evocada
por essas duas forças instintivas em combinação1.
Insatisfeito com o “Modelo Topográfico”, porquanto esse não
conseguia explicar muitos fenômenos psíquicos, Freud elaborou
uma segunda teoria, a segunda tópica. Na segunda tópica, Freud
estabeleceu a sua clássica concepção do aparelho psíquico, conhecido
como “modelo estrutural” ou “dinâmico”, tendo em vista que a palavra
“estrutura” significa um conjunto de elementos que têm funções
específicas, porém que interagem permanentemente e se influenciam
reciprocamente. Essa concepção estruturalista ficou cristalizada em
“O ego e o id”, de 1923, e consiste em uma divisão da mente em três
instâncias psíquicas: o id, o ego e o superego2.
O id segundo Freud
O id foi concebido como um conjunto de conteúdos de natureza
pulsional e de ordem inconsciente, constituindo o polo psicobiológico
da personalidade. É considerado a reserva inconsciente dos
desejos e impulsos de origem genética, voltados para a preservação
e propagação da vida. Contém tudo o que é herdado, que se acha
presente no nascimento, acima de tudo os elementos instintivos que
se originam da organização somática. Do ponto de vista “topográfico”,
o inconsciente, como instância psíquica, virtualmente coincide com o
id. Portanto, os conteúdos do id, expressão psíquica das pulsões, são
inconscientes, por um lado hereditários e inatos e, por outro lado,
adquiridos e recalcados. Do ponto de vista “econômico”, o id é, para
Freud, a fonte e o reservatório de toda a energia psíquica do indivíduo,
que anima a operação dos outros dois sistemas (ego e superego).
Do ponto de vista “dinâmico”, o id interage com as funções do ego
e com os objetos, tanto os da realidade exterior como aqueles que,
introjetados, habitam o superego. Do ponto de vista “funcional”, o id
é regido pelo princípio do prazer, ou seja, procura a resposta direta e
imediata a um estímulo instintivo, sem considerar as circunstâncias
da realidade. Assim, o id tem a função de descarregar as tensões
biológicas, regido pelo “princípio do prazer”2.
O ego segundo Freud
O ego se desenvolve a partir da diferenciação das capacidades
psíquicas em contato com a realidade exterior. Sua atividade é, em
parte, consciente (percepção e processos intelectuais) e, em parte,
pré-consciente e também inconsciente. É regido pelo princípio da
realidade, que é o fator que se incumbe do ajustamento ao ambiente
e da solução dos conflitos entre o organismo e a realidade. O ego lida
com a estimulação que vem tanto da própria mente como do mundo
exterior. Desempenha a função de obter controle sobre as exigências
das pulsões, decidindo se elas devem ou não ser satisfeitas, adiando
essa satisfação para ocasiões e circunstâncias mais favoráveis ou
reprimindo parcial ou inteiramente as excitações pulsionais. Assim,
o ego atua como mediador entre o id e o mundo exterior, tendo
que lidar também com o superego, com as memórias de todo tipo e
com as necessidades físicas do corpo. Como o ego opera de acordo
com o princípio da realidade, seu tipo de pensamento é verbal e se
caracteriza pela lógica e pela objetividade. Dinamicamente, o ego é
pressionado pelos desejos insaciáveis do id, pela severidade repressiva
do superego e as ameaças do mundo exterior. Assim, a função do ego
é tentar conciliar as reivindicações das três instâncias a que serve,
ou seja, o id, o mundo externo e o superego. Para Freud, estamos
divididos entre o princípio do prazer (que não conhece limites) e
o princípio de realidade (que nos impõe limites). Com referência
aos acontecimentos externos, o ego desempenha sua função armazenando
experiências sobre os diferentes estímulos na memória e
aprendendo a produzir modificações convenientes no mundo externo
em seu próprio benefício. A teoria psicanalítica procura explicar a
gênese do ego como um sistema adaptativo, diferenciado a partir do
id em contato com a realidade exterior2.
O superego segundo Freud
O superego desenvolve-se a partir do ego, em um período que
Freud designa como período de latência, situado entre a infância
e o início da adolescência. Nesse período, forma-se nossa personalidade
moral e social. O superego atua como um juiz ou um
censor relativamente ao ego. Freud vê na consciência moral, na
auto-observação, na formação de ideais, funções do superego.
Classicamente, o superego constitui-se por interiorização das
exigências e das interdições parentais. Num primeiro momento,
o superego é representado pela autoridade parental que molda o
desenvolvimento infantil, alternando as provas de amor com as
punições, geradoras de angústia. Num segundo tempo, quando a
criança renuncia à satisfação edipiana, as proibições externas são
internalizadas. Esse é o momento em que o superego vem substituir
a instância parental por intermédio de uma identificação da
criança com os pais. Freud salientou que o superego não se constrói
segundo o modelo dos pais, mas segundo o que é constituído pelo
superego deles. O superego estabelece a censura dos impulsos que
a sociedade e a cultura proíbem ao id, impedindo o indivíduo de
satisfazer plenamente seus instintos e desejos. É o órgão psíquico
da repressão, particularmente a repressão sexual2.
Freud e a neurobiologia
Há poucas décadas, muitos cientistas consideraram que a psicanálise
não fornecia hipóteses confiáveis, merecedoras de crédito, por não
ter, como método principal de pesquisa, a experimentação controlada
de laboratório, mas somente o encontro clínico no consultório. Os
tratamentos medicamentosos ganharam terreno e a biologização
irrestrita do entendimento das afecções psíquicas não cansou de
anunciar a morte iminente da teoria construída por Freud3.
Felizmente, conquistas recentes da neurobiologia, relativas a
questões caras aos psicanalistas, como a consciência, a memória,
a percepção, processos mentais inconscientes, a pulsão, o desejo, a
sexualidade, entre outros, começam a estar disponíveis para melhor
compreensão da psicanálise4. Para Kandel, a neurobiologia evoluiu
significativamente nas últimas décadas e atualmente apresenta
um corpo de dados que não só permite uma convergência entre a
neurobiologia e a psicanálise, mas também seria benéfico para uma
consolidação mais científica do corpo teórico-técnico da psicanálise.
O autor vai além disso: ressalta que um diálogo genuíno entre a
psicanálise e a biologia é necessário caso se pretenda alcançar uma
compreensão profunda da mente4. O próprio Freud previa ser a
biologia um campo de possibilidades ilimitadas que poderia embasar
o edifício da teoria psicanalítica.
Na resenha do livro Um diálogo entre a psicanálise e a neurociência,
do autor V. M. Andrade, os autores citam que Andrade reconta
a história da psicanálise, destacando a neurologia em Freud e sua
convicção de que fazia ciência natural5. Em 1895, em Projeto para uma
psicologia científica6, Freud fez uma tentativa de construir um modelo
da mente humana com base nos mecanismos neurobiológicos até
então conhecidos. Em seu esforço de elaborar uma psicologia que se
aproximasse das ciências naturais, ele elaborou teorias inovadoras que
até hoje permanecem como a base teórica da psicanálise. Entretanto,
muitos, senão quase todos, dos seus inovadores conceitos ficaram
relegados por muito tempo ao campo da metapsicologia. Como foi
citado anteriormente, felizmente, as descrições atuais das funções
encefálicas parecem poder integrar o quadro teórico proposto por
Freud. Durante as últimas décadas, numerosas investigações no
campo da neurociência têm apresentado dados que corroboram uma
frutífera associação entre a psicanálise e a neurociência4,7,8.
Em seu trabalho, Soussumi9 descreve muito bem a falta de uma
visão integrativa do ser humano que existe no estudo da neurociência
e da psicanálise, em virtude da educação e da cultura fundamentadas
no paradigma da fragmentação. Segundo o autor, essa visão fragmentada
conduz à perda da visão do todo. O autor salienta que a junção
entre neurociência e psicanálise permite a integração mente-corpo
como um todo inseparável, em que é possível constatar a existência
282 Lima AP / Rev Psiq Clín. 2010;37(6):270-7
de um encadeamento contínuo entre manifestações corporais e
psíquicas, de forma indissociável9.
Sempre existiram, no meio psicanalítico, aqueles que se interessaram
em buscar fazer correlações entre a neurociência e os
conhecimentos adquiridos na investigação psicanalítica. Com isso,
puderam ser mostradas as contribuições que a psicanálise poderia dar
para um enriquecimento mútuo nas investigações neuropsicológicas
e traduzir em termos psicanalíticos as conquistas neurocientíficas10.
O desenvolvimento da neurociência começa a tornar realidade o
vaticínio de Freud de que no futuro as hipóteses psicanalíticas seriam
explicadas pela biologia11.
As aquisições recentes da neurobiologia indicam que a neuroplasticidade
pode ser um dos caminhos para a reconciliação entre
a psicanálise e a neurociência7. Dentre os achados neurocientíficos
no âmbito do psiquismo, destaca-se a ação da relação afetiva sobre
circuitos neurais de bebês, os quais podem sofrer atrofia cerebral se
cuidados inadequadamente. Também há evidências de que métodos
psicológicos podem promover modificações no cérebro. Este ponto é
de especial interesse para a psicanálise, cujo método se baseia numa
relação afetiva (transferência)11.
Recentes avanços no estudo interdisciplinar da emoção também
indicam possibilidades de uma aproximação bem-sucedida entre a
psicanálise e a neurociência. O conhecimento atual dos mecanismos
psicobiológicos, por meio dos quais, por exemplo, o hemisfério
direito processa informações sociais e emocionais em níveis subconscientes
e mediante os quais o córtex orbitofrontal regula o afeto e a
motivação, permite uma compreensão mais profunda da “Estrutura
Psíquica” formulada por Freud12.
A descrição tradicional de inconsciência como concebida por
Freud é de significância histórica e não somente ganhou ampla
aceitação, mas também atraiu muito criticismo. Entretanto, hoje se
sabe que o modo fundamental de processamento das funções cerebrais
é de ordem inconsciente. Partes do processamento simbólicodeclarativo
e do processamento de funções emocionais do cérebro
são permanentemente inconscientes. Outras partes desses processos
são conscientes ou podem ser trazidas à consciência ou, alternativamente,
podem ser excluídas da consciência13. Ressaltando o papel
essencial dos processos psíquicos inconscientes, Winograd3 cita
como exemplo a verificação de que o comportamento de pacientes
incapazes de se lembrar de acontecimentos passados, por causa de
lesões em estruturas cerebrais responsáveis pelo armazenamento de
memória, é claramente influenciado pelos fatos “esquecidos”3. Esses
dados corroboram a teoria de Freud, segundo a qual o inconsciente
domina a maior parte dos processos psicofisiológicos.
A neurociência também demonstrou que as estruturas do cérebro
essenciais para a formação de memórias conscientes não são funcionais
durante os dois primeiros anos de vida, explicando o que Freud identificou
como “amnésia infantil”. Assim como Freud hipotetizou, não
poder trazer à luz da consciência a maior parte de nossas memórias
de infância não significa que elas não tenham se inscrito em nós nem
que não afetem nossos sentimentos, pensamentos e comportamentos
atuais. As experiências da primeira infância, sobretudo entre mãe e
bebê, influenciam o padrão das conexões cerebrais e, correlativamente,
o padrão de nossos comportamentos e pensamentos3.
A vasta contribuição de Freud relativamente à função dos sonhos
foi em grande parte ignorada pela ciência, pela falta de um método
quantitativo e de hipóteses testáveis. Felizmente, os avanços da
neurociência convergiram nos últimos anos para dois importantes
insights psicanalíticos. O primeiro consiste na observação concreta
de que os sonhos, frequentemente, contêm elementos da experiência
do dia anterior, denominados de “restos do dia”. O segundo é o reconhecimento
de que estes “restos” incluem atividades mnemônicas
e cognitivas da vigília, persistindo nos sonhos na medida de sua
importância para o sonhador. Assim, ainda que de maneira difusa,
a psicanálise prevê que a consolidação de memórias e o aprendizado
sejam importantes funções oníricas14.
Segundo Freud, os sonhos constituem “uma realização (disfarçada)
de um desejo (reprimido)”. A hipótese de que o sistema
dopaminérgico mesolímbico-mesocortical, relacionado aos estados
motivacionais, é essencial para a formação dos sonhos também oferece
algum respaldo à teoria freudiana. Assim, as emoções parecem
exercer um papel fundamental na formação dos sonhos15.
Estudos experimentais recentes trazem à tona duas grandes contribuições
de Freud aos conhecimentos atuais sobre a supressão e/ou
inibição de memórias. Ambos os processos, largamente estudados
por ele, a repressão e a extinção, já têm boa parte de seus mecanismos
conhecidos. Essa inibição ou supressão é inerente à nossa natureza.
Por um lado, precisamos impedir o acesso à consciência de muitas
memórias, porque sua evocação seria prejudicial ou insuportável.
Por outro, precisamos fazê-lo porque devemos recordar ou aprender
outras memórias16. Em seu comunicado, Izquierdo16 cita achados
interessantes de outro grupo17: no momento em que o cérebro exclui
da consciência a expressão de memórias indesejadas, ocorrem: a)
inibição da evocação dessas memórias (repressão); b) ativação do
córtex pré-frontal anterolateral (envolvido na memória de trabalho);
c) inibição da atividade do hipocampo. O hipocampo é o “diretor” da
“orquestra” de áreas corticais envolvidas na evocação de memórias17.
O estudo desses cientistas pretendeu explicar casos de bloqueio de
memória especialmente nas situações de abusos sexuais sofridos por
crianças que não se lembram dos abusos quando se tornam adultas.
Sua existência foi percebida por meio da utilização de imagens
cerebrais que mostravam os sistemas neurológicos participantes do
bloqueio da evocação de memórias indesejáveis. Esses dados corroboram
a hipótese de Freud sobre o processo de “recalque”.
Analisando todos esses dados, consideramos que as visões psicanalítica
e neurocientífica podem ser complementares e mutuamente
enriquecedoras. Tomados em conjunto, esses achados indicam não só
a viabilidade, mas a necessidade de reavaliar o legado psicanalítico de
Freud, com uma diferente abordagem. Assim, realizamos uma revisão
bibliográfica a respeito da segunda tópica de Freud, procurando
possíveis pontos de contato entre a psicanálise e a neurofisiologia.
A seguir, será apresentada uma proposta de interface entre a segunda
tópica de Freud e o encéfalo, na tentativa de estabelecer uma abordagem
conciliadora entre a psicanálise e a neurofisiologia. Nossa
expectativa é de que esse trabalho possa contribuir para a integração
entre a psicanálise e a neurofisiologia, para melhor compreensão do
complexo funcionamento da mente humana.
Métodos
Para o presente trabalho, foram realizados os seguintes procedimentos:
1. Realizou-se uma pesquisa bibliográfica nas principais bases de
dados: Biblioteca Virtual em Saúde (BVS); Scientific Electronic Library
Online (SciELO); U.S. National Library of Medicine (PubMed) e
Lilacs; ato contínuo. Tendo em vista que a proposta deste trabalho é
realizar uma abordagem de interface entre a segunda tópica de Freud
e a neurofisiologia, cruzamos as seguintes palavras-chave:
psicanálise-psychoanalysis; Freud-Freud; id-id; ego-ego;
superego-superego X neurobiologia-neurobiology; neurofisiologia-
neurophysiology; neurociências-neuroscience; sistema
límbico-limbic system.
A pesquisa bibliográfica foi realizada no período compreendido
entre 2 de julho e 26 de setembro de 2009, para artigos publicados
nos últimos 10 anos. Quanto aos critérios de inclusão e exclusão,
foram selecionados artigos originais e de revisão que contemplassem
os seguintes aspectos:
• Artigos que apresentassem dados ou hipóteses que possibilitassem
uma aproximação integradora entre a psicanálise e a
neurobiologia atual, utilizados principalmente para a apresentação
da introdução e justificativa do presente trabalho.
• Artigos que apresentassem dados ou hipóteses que possibilitassem
uma aproximação integradora entre a segunda tópica
de Freud e a neurofisiologia atual, utilizados principalmente
para a discussão.
• Artigos que abordassem as emoções e/ou o controle do
comportamento. Esses artigos forneceram informações para
a apresentação de estruturas e vias encefálicas envolvidas nas
Lima AP / Rev Psiq Clín. 2010;37(6):270-7 283
emoções e no controle do comportamento. Tendo em vista
que não se pode abordar id, ego e superego sem falar de emoção
e comportamento, tais informações foram fundamentais
para a nossa discussão de interface entre a neurofisiologia e
a segunda tópica de Freud.
Artigos localizados na pesquisa bibliográfica que não contemplassem
nenhum dos critérios anteriormente descritos não foram
selecionados para inclusão neste trabalho.
2. Além da pesquisa já descrita, também foram utilizados capítulos
de livros de referência em neurociências como “Fisiologia do
comportamento”, do autor Neil Carlson, e “Cem bilhões de neurônios”,
do autor Roberto Lent. Os capítulos selecionados abordam as
emoções e/ou o controle do comportamento e também forneceram
informações fundamentais para a nossa proposta de integração entre
a segunda tópica de Freud e a neurofisiologia.
3. Finalmente, procuramos realizar uma reflexão crítica sobre
todo o material obtido para a elaboração de nossa proposta de integração
entre a psicanálise e a neurobiologia.
Resultados
Durante nossa pesquisa bibliográfica, foram localizados mais de 100
artigos; muitos artigos (os mesmos) estavam citados em mais de uma
base de dados. Após a identificação dos artigos repetidos, restaram
cerca de 40 artigos diferentes para análise. De acordo com os critérios
de inclusão e exclusão anteriormente descritos, foram selecionados
20 artigos (originais ou de revisão) para citação em nosso trabalho.
Dos artigos selecionados e incluídos em nosso trabalho, tiveram
relevância para nossa discussão os seguintes:
• Winograd M. Matéria pensante – a fertilidade do encontro entre
psicanálise e neurociência. Arq Bras Psicol. 2004;(56)1:21-34.
• Soussumi Y. Tentativa de integração entre algumas concepções
básicas da psicanálise e da neurociência. Psicologia
Clínica. 2006;18(1):63-82.
• Cheniaux E. Os sonhos: integrando as visões psicanalítica e
neurocientífica. Rev Psiquiatr Rio Gde Sul. 2006;28(2):69-76.
• Sidarta R. Sonho, memória e o reencontro de Freud com o
cérebro. Rev Bras Psiquiatr. 2003;25(2):59-63.
• De Martino B, Kumaran D, Seymour B, Dolan RJ. Frames,
biases, and rational decision-making in the human brain.
Science Magazzine. 2006;313(5787):684-7.
• Siever LJ, Weinstein LN. The neurobiology of personality
disorders: implications for psychoanalysis. J Am Psychoanal
Assoc. 2009;57(2):361-98.
• Houdart R. Affectivity in the nervous system. Encephale.
2004;30(3):236-44.
• Mancia M. The dream between neuroscience and psychoanalysis.
Arch Ital Biol. 2004;142(4):525-31.
• Damásio AR. Emotion and the human brain. In: Harrington
A, Kagan J (Orgs.). Unity of knowledge – the convergence of
natural and human science. New York: New York Academy
of Sciences; 2001.
Discussão
No presente trabalho, procurou-se realizar uma abordagem de interface
entre a segunda tópica de Freud e a neurofisiologia atual, com
base nas clássicas descrições de Freud e em dados da neurofisiologia,
com inclusão de dados relevantes de artigos de outros autores, para
discussão e elaboração de hipóteses relacionadas ao tema. Para fins
didáticos, apresentaremos nossa discussão nos seguintes tópicos:
• O id segundo Freud e a neurofisiologia;
• O ego segundo Freud e a neurofisiologia;
• O superego segundo Freud e a neurofisiologia.
O id segundo Freud e a neurofisiologia
Trazendo as clássicas descrições do id para o campo neurobiológico,
pode-se considerar que essa instância psíquica estaria voltada basicamente
para os processos vitais mais primitivos, como a conservação
da vida (beber e comer), a defesa da vida ou do território (ataque
e agressão), a propagação da vida (reprodução), e com a obtenção
de prazer. Assim, propomos que os sistemas neurais, cujos processos
ocorrem predominantemente de forma inconsciente e estão
destinados ao controle da conservação e propagação da vida, ou
seja, os sistemas neurais que controlam o comportamento de beber
e comer, que controlam o comportamento agressivo-defensivo, o
comportamento reprodutivo e os sistemas de recompensa cerebrais,
juntos constituiriam o sistema neurobiológico mais estreitamente
relacionado ao sistema id.
Em relação à conservação da vida, parece claro que os comportamentos
básicos de ingestão (beber e comer) são programados por
circuitos cerebrais filogeneticamente antigos. Estudos indicam que
o tronco encefálico contém circuitos neurais que podem controlar a
ingestão de alimentos, e a área postrema, o núcleo do trato solitário
do bulbo e a área parabraquial da ponte estão mais diretamente
envolvidos no controle da ingestão de alimentos. Além disso, toda a
região em volta do terceiro ventrículo anterior parece ser uma parte
do cérebro onde são integrados os sinais osmométricos e volumétricos
para o controle da sede e do apetite por sal. A estimulação do
hipotálamo lateral, particularmente, estimula o comportamento de
beber e a ingestão de alimento. A estimulação do hipotálamo ventromedial,
ao contrário, causa sensação de tranquilidade e saciedade,
inibindo o comportamento de busca por alimento18-20.
Considerando a hierarquia das necessidades, estando o indivíduo
saciado (sem sede ou fome), a próxima etapa seria a preocupação do
indivíduo com a defesa da vida ou de seu território, caso haja algum
evento ameaçador no ambiente. O controle neural do comportamento
agressivo/defensivo é hierárquico, isto é, os comportamentos de
ataque e defesa são programados por circuitos no tronco cerebral,
com o auxílio de sinais do hipotálamo e da amígdala. Tanto o comportamento
defensivo quanto o comportamento agressivo podem
ser eliciados pela estimulação da matéria cinzenta periaquedutal
(MCP), dos núcleos periventriculares do hipotálamo e da amígdala
central. Essas três estruturas compõem uma importante parte do
sistema límbico, denominada sistema cerebral aversivo, responsável
por organizar comportamentos em resposta a situações aversivas ou
ansiogênicas. Além disso, a área pré-óptica medial do hipotálamo
também parece ser importante na mediação dos efeitos dos andrógenos
sobre a agressão entre machos21.
Obviamente, todas essas estruturas não atuam isoladamente,
mas sofrem constantemente influências modulatórias, principalmente
por parte do córtex pré-frontal. Em geral, um aumento
da atividade de sinapses serotonérgicas inibe a agressão. Por essa
razão, alguns clínicos têm usado drogas serotonérgicas para tratar
comportamentos violentos em humanos. Estudos sugeriram que o
álcool pode estimular a agressão, interferindo de forma inibitória
na função do córtex pré-frontal, que tem função modulatória sobre
o comportamento21.
Adiante, veremos como as funções do córtex pré-frontal podem
encaixar-se nas descrições de ego segundo Freud. Assim, a neurofisiologia
fornece suporte para o clássico entendimento, na psicanálise,
de que, quando o ego enfraquece, as manifestações pulsionais do id
irrompem e predominam.
Enfatizando a natureza pulsional do id, não se poderia deixar de
falar de sexo ou comportamento reprodutivo. Considerando que o cérebro
é sexualmente dimórfico, o controle do comportamento sexual
envolve diferentes mecanismos cerebrais em machos e fêmeas. Em
roedores, a área pré-óptica medial (APM), localizada rostralmente
em relação ao hipotálamo, é a região do prosencéfalo mais crítica para
o comportamento sexual do macho. Lesões dessa área diminuem ou
abolem o comportamento sexual masculino. Além disso, a atividade
dessa área é influenciada positivamente pelos níveis de andrógenos
circulantes. A APM recebe aferências quimiossensoriais através de
conexões com a amígdala medial. A amígdala medial, assim como a
área pré-óptica medial, também contém uma concentração particularmente
alta de receptores de andrógenos. A destruição da amígdala
medial prejudica o comportamento sexual de ratos machos. Assim,
284 Lima AP / Rev Psiq Clín. 2010;37(6):270-7
as conexões entre a amígdala medial e a APM são importantes para
a expressão normal do comportamento sexual em machos22.
Da mesma forma que a APM exerce um papel essencial no
comportamento sexual masculino, outra região no prosencéfalo
basal exerce um papel similar no comportamento sexual feminino:
o núcleo ventromedial do hipotálamo (HVM). O estradiol e a progesterona
exercem seus efeitos estimulantes sobre o comportamento
sexual feminino, pela ativação de neurônios do HVM. De forma
semelhante aos machos, a amígdala medial também é importante
para a expressão normal do comportamento sexual em fêmeas.
Os neurônios do HVM enviam axônios para a matéria cinzenta
periaquedutal que circunda o aqueduto mesencefálico. Essa região
também tem sido implicada no comportamento sexual feminino e
também é influenciada pelos hormônios estradiol e progesterona.
Lesões que desconectam o HVM da matéria cinzenta periaquedutal
abolem o comportamento sexual feminino. Os neurônios da matéria
cinzenta periaquedutal enviam axônios para a formação reticular do
bulbo e os neurônios ali localizados projetam axônios para a medula
espinhal. Essa via parece ser o elo final entre os neurônios hipotalâmicos
e os neurônios que controlam a contração dos músculos
envolvidos na cópula22.
Assim, em relação ao controle do comportamento sexual, em
machos, há o envolvimento da área pré-óptica medial do hipotálamo
e da amígdala medial. Em fêmeas, há o envolvimento do núcleo ventromedial
do hipotálamo, da amígdala medial, da matéria cinzenta
periaquedutal do mesencéfalo e da formação reticular do bulbo.
Considerando ainda o id como a reserva inconsciente dos elementos
instintivos que se originam da organização somática, voltados
para a preservação e a propagação da vida, não se pode dissociar
o controle do comportamento reprodutivo do comportamento
maternal. A área pré-óptica medial (APM), a região do prosencéfalo
que exerce o papel mais crítico sobre o comportamento sexual
masculino, parece exercer um papel similar sobre o comportamento
maternal22.
Os neurônios da APM, que são ativados pelo desempenho do
comportamento maternal, projetam axônios para duas regiões: a
área tegmental ventral e a área retrorrubral. A área retrorrubral
do mesencéfalo projeta axônios a regiões da formação reticular
do tronco cerebral, que podem estar envolvidas na expressão do
comportamento maternal. A secção das conexões da APM com o
tronco cerebral abole o comportamento maternal. Hormônios que
estimulam o comportamento maternal, como estrógenos, progesterona,
hormônios lactogênicos placentários e prolactina, exercem seus
efeitos, principalmente, ao estimular neurônios da APM22. Assim,
para a expressão do comportamento maternal estão envolvidos
circuitos da área pré-óptica medial do hipotálamo, a área tegmental
ventral e a área retrorrubral do mesencéfalo, bem como a formação
reticular do tronco cerebral.
Passemos, agora, do controle do comportamento reprodutivo
ao prazer. Ao falar de id, não se poderia esquecer que essa instância
psíquica é regida pelo “princípio do prazer”. Quando ocorrem estímulos
que causam respostas emocionais positivas, isto é, quando
ocorrem estímulos que causam sensações de prazer-recompensa,
os mecanismos de reforço no cérebro tornam-se ativos. Assim,
todo comportamento que produz uma resposta emocional positiva
é reforçado, ou seja, ocorrem alterações em determinados circuitos
neurais que promovem a repetição do comportamento. Como o id é
uma instância psíquica que, além da satisfação imediata dos impulsos
instintivos, busca também o prazer, consideramos que os principais
sistemas de reforço do cérebro poderiam também ser relacionados
ao sistema id.
Entre as principais estruturas envolvidas no reforço, encontramse:
o núcleo acumbens, o estriado (núcleo caudado e putâmen),
núcleos talâmicos, a formação reticular, partes da amígdala, a área
tegmental ventral, a substância negra do mesencéfalo e o locus coeruleus
da ponte23. Assim, há vários mecanismos de reforço. O feixe
prosencefálico medial (FPM) representa a localização mais fiel.
Esse feixe contém longos axônios ascendentes e descendentes que
interconectam estruturas mesencefálicas e prosencefálicas. No seu
trajeto, que se estende do tronco encefálico até suas áreas de projeção
no prosencéfalo, ele contém axônios ascendentes dopaminérgicos,
os quais exercem um papel particularmente importante no reforço.
Uma das principais vias dopaminérgicas do encéfalo é o sistema
mesolímbico. O sistema mesolímbico origina-se na área tegmental
ventral do mesencéfalo e projeta-se, por meio do feixe prosencefálico
medial, para a amígdala, o septo, a estria terminal, o hipocampo e o
núcleo acumbens. A ramificação que termina no núcleo acumbens
é responsável pelos principais efeitos reforçadores da estimulação
do feixe prosencefálico medial. Esse sistema está relacionado aos
estados motivacionais, os quais instigam comportamentos que visam
à satisfação das necessidades biológicas, como beber, comer e
copular23. Substâncias estimulantes e que causam dependência, como
cocaína e anfetamina, atuam nesse circuito, causando um aumento
na liberação de dopamina no núcleo acumbens, o que, por sua vez,
leva a uma grande sensação de prazer15,20.
Em seu trabalho, Soussumi9 se refere ao circuito envolvendo o
núcleo acumbens como o sistema de busca de prazer por excelência,
em que a excitação dopaminérgica pode conduzir a quadros de
fixação e de adicção, correspondendo, segundo sua interpretação, ao
que Freud denomina como “sistema de luxúria”9.
O sistema mesolímbico-mesocortical tende a impulsionar o indivíduo
a uma atividade exploratória do meio, em busca de satisfação
de sua necessidade, desejo ou curiosidade. Segundo Soussumi, é por
meio desse impulso que o homem sai do estado de isolamento para a
busca de contato com o outro, com o que existe fora de si, ou seja, sai
do narcisismo para a relação de objeto. Esse sistema, segundo o autor,
seria responsável pela busca do homem por objetos que satisfaçam,
primariamente, a suas necessidades e, secundariamente, a seus desejos.
Em uma colocação interessante, Soussumi identifica o sistema
dopaminérgico mesolímbico-mesocortical como correspondente ao
que Freud chamou de “libido”, propondo ser por meio desse sistema
que ocorrerão as catexizações dos objetos de relação9.
Analisando todos os dados apresentados anteriormente, hipotetizamos
que diversos circuitos do tronco encefálico, em associação
a outras estruturas como o feixe prosencefálico medial, a amígdala
medial, o septo, a estria terminal, o hipocampo, o hipotálamo, o
núcleo acumbens, o estriado (núcleo caudado e putâmen) e os núcleos
talâmicos, apresentam funções que podem ser relacionadas às
descrições do sistema id de Freud.
Segundo Soussumi9, as atividades desses núcleos, com seus produtos
neuroquímicos, corresponderiam aos correlatos neurais de
Freud denominados drives ou pulsões9. Não por acaso, muitas dessas
estruturas são consideradas como importantes componentes que integram
o sistema límbico, relacionado ao controle das motivações e do
comportamento emocional. Como vimos, nessas áreas predomina a
atividade inata, pré-programada, involuntária e inconsciente. Segundo
Freud, os impulsos motivacionais derivariam de regiões predominantemente
subcorticais, cujas funções impelem o organismo a tentar
descarregar o excesso de energia acumulada, sentido como desprazer,
para um nível mais moderado de energia, sentido como alívio-prazer6.
Passemos agora à próxima instância psíquica: o ego.
O ego segundo Freud e a neurofisiologia
De acordo com as descrições do ego que foram apresentadas na introdução,
quais estruturas cerebrais cujas características funcionais
mais se encaixam no perfil do ego? A neuropsicanálise identificou
nas funções do lobo frontal muitas das funções atribuídas ao ego9.
O lobo frontal é a parte mais desenvolvida do cérebro, em especial o
pré-frontal, que encontra no homem a sua expressão mais evoluída.
Dotado de função associativa, o lobo frontal recebe os estímulos de
todas as demais estruturas do cérebro e os associa, integrando-os.
Nós, humanos, somos capazes de reagir emocionalmente diante
de situações muito complexas, especialmente envolvendo outras
pessoas. A percepção do significado de situações sociais é muito mais
complexa do que a percepção de estímulos individuais. Ela envolve
muito mais que a análise sensorial, incluindo a análise de experiências
e memórias, inferências e julgamentos. Essas habilidades parecem
Lima AP / Rev Psiq Clín. 2010;37(6):270-7 285
envolver os circuitos do córtex pré-frontal, especialmente o córtex
orbitofrontal. O córtex orbitofrontal está localizado na base dos lobos
frontais. A lesão ou retirada do córtex orbitofrontal prejudica a capacidade
de fazer julgamentos e inferências e prejudica a capacidade de
traduzir esses julgamentos em comportamentos apropriados. Pessoas
que tiveram lesões pré-frontais ou foram submetidas a vários tipos de
lobotomias pré-frontais apresentaram perda da capacidade de realizar
planos para o futuro, tornaram-se inconsequentes, irresponsáveis,
emocionalmente instáveis e incapazes de distinguir entre decisões
triviais e importantes20,21.
Em geral, as respostas emocionais fornecem um elemento importante
na tomada de decisões. As lesões pré-frontais (e também
as lesões da amígdala) parecem impedir que as respostas emocionais
e sentimentos sejam traduzidos em julgamentos e comportamentos
apropriados21. Ademais, o corte pré-frontal tem sido considerado a
“sede da personalidade”. Essa estrutura parece ser importante para a
tomada de decisões e para a adoção de estratégias comportamentais
mais adequadas a determinada situação. O córtex pré-frontal estabelece
conexões recíprocas com praticamente todo o encéfalo: todas as
áreas corticais, vários núcleos talâmicos, núcleos da base, o cerebelo,
a amígdala, o hipocampo e o tronco encefálico. Uma região que
possui conexões tão variadas tem grandes possibilidades de exercer
funções de controle e coordenação geral das funções mentais e do
comportamento24.
Tudo indica que a região ventromedial do córtex pré-frontal é
responsável pelo raciocínio lógico para a resolução de problemas, o
planejamento de ações e a ordenação temporal dos atos, sua adaptação
e ajuste às circunstâncias (ajuste social do comportamento) e
a seleção das ações mais adequadas a cada momento, bem como os
objetivos de longo, médio e curto prazo estabelecidos pelo indivíduo.
A região dorsolateral do córtex pré-frontal estaria relacionada com
a memória operacional24.
Acredita-se que o córtex pré-frontal e o córtex orbitofrontal
recebam aferências da amígdala, as quais representam o valor motivacional
dos estímulos, integrando-os e promovendo uma avaliação
do comportamento futuro que será adotado25.
Um limiar baixo para a agressão impulsiva, como observado
nas desordens de personalidade borderline e antissocial, pode estar
relacionado à reatividade excessiva de núcleos da amígdala (id), à
redução da inibição pré-frontal (ego) e à redução do controle serotonérgico
sobre o córtex pré-frontal (ego)26.
Ao falar de ego, não se pode deixar de discutir o giro do cíngulo.
O giro do cíngulo (peleocórtex) é parte importante do sistema
límbico, fornecendo uma interface entre o processo de tomada de
decisão do córtex frontal, as funções emocionais da amígdala e os
mecanismos cerebrais que controlam os movimentos21. Dessa forma,
propomos que ele atuaria como um auxiliar do ego. Danos na
região límbica frontal que produzem confabulações prejudicam os
mecanismos de controle cognitivo – base da monitoração normal
da realidade –, intensificando a influência do desejo na percepção,
na memória e no julgamento3.
O córtex cingulado anterior parece ser importante para a modulação
das informações processadas pelo córtex pré-frontal25. Estudos
de neuroimagem demonstram que processos executivos são mediados
pelo córtex frontal, particularmente o córtex cingulado anterior
e o córtex pré-frontal. A estimulação elétrica do giro do cíngulo, em
humanos, pode produzir emoções negativas ou positivas. Assim, o
giro do cíngulo exerce um papel excitatório sobre as emoções e sobre
a motivação comportamental em geral. Ele se comunica (em ambas as
direções) com o restante do sistema límbico, bem como com outras
regiões do córtex frontal. As pessoas extrovertidas – mais ativas e
mais salientes – apresentam um nível maior de ativação do córtex
cingulado anterior. E as pessoas introvertidas – que são mais reflexivas,
cautelosas e solitárias – apresentam menor ativação do córtex
cingulado anterior e uma maior ativação do córtex pré-frontal21, o
que corrobora a hipótese de que o córtex pré-frontal atua como um
“mediador moderador” do comportamento, exatamente como o ego
se incumbe do ajustamento ao ambiente e da solução dos conflitos
entre o indivíduo e a realidade.
Agora, cabe aqui uma colocação. A afetividade não é gerada pelo
córtex cerebral. Ela resulta do processamento das informações sensoriais
e informações armazenadas na memória pelo sistema límbico
e sistema reticular (circuitos neurais predominantemente id). Após
análise do córtex límbico, se determinada situação é considerada
favorável ou desfavorável, as informações são convertidas nas regiões
médio-centrais do cérebro como “prazer” ou “aversão” e geram
motivação para o comportamento apropriado. Do córtex límbico
(predominantemente id), essas motivações são transmitidas para o
córtex pré-frontal contíguo (ego). O córtex pré-frontal atua como um
centro para a atividade consciente e armazenamento para memórias
afetivas. Assim, somente o neocórtex pré-frontal é consciente, mas o
córtex límbico, embora inconsciente, é a fonte de motivação27.
Esses dados também se encaixam nas clássicas descrições do id
(inconsciente) e do ego (partes inconscientes e conscientes). Com
referência aos acontecimentos externos, o ego desempenha sua
função armazenando experiências sobre os diferentes estímulos na
memória e aprendendo, por meio da atividade, a produzir modificações
convenientes no mundo externo em seu próprio benefício9,
funções desempenhadas pela região ventromedial do córtex préfrontal.
A teoria psicanalítica procura explicar a gênese do ego (córtex
pré-frontal?) como um sistema adaptativo, diferenciado a partir do id
(circuitos filogeneticamente mais antigos) em contato com a realidade
exterior (estímulos externos).
Para Freud, o sonho constitui “uma realização (disfarçada) de um
desejo (reprimido)”. Ainda de acordo com Freud, o conteúdo manifesto
dos sonhos é aparentemente incompreensível, porque consiste
numa versão distorcida do conteúdo latente. Essa distorção se dá, em
primeiro lugar, porque no sono há uma profunda regressão do funcionamento
do ego, que faz com que prevaleça o processo primário do
pensamento. O processo primário é caracterizado pelo predomínio
das imagens visuais, em detrimento da linguagem verbal1.
Estudos recentes mostram que durante o sono REM, o córtex
pré-frontal encontra-se desativado e vários aspectos característicos
do sonho podem ser relacionados a esse achado: a bizarrice, a incoerência,
a perda da crítica e o esquecimento15,28. É interessante o fato
de que, segundo Freud, há uma profunda regressão do ego durante o
sono, como citado anteriormente. Esses dados corroboram a hipótese
de que o córtex pré-frontal pode muito bem sediar as funções do ego.
Passemos agora ao superego.
O superego segundo Freud e a neurofisiologia
Considerando as descrições de superego que foram apresentadas na
introdução, quais estruturas cerebrais cujas funções poderiam estar
mais relacionadas ao superego segundo Freud? Salientamos que o
superego atua como um juiz, como um censor moral. Inicialmente,
o superego é representado principalmente pela autoridade parental
que dá ritmo à evolução infantil, alternando as provas de amor com
as punições, geradoras de angústia. Posteriormente, o superego passa
a incluir também a internalização das regras, proibições e punições
provenientes da sociedade. E são mais comumente as punições ou
estímulos aversivos que nos ensinam o que devemos ou não devemos
fazer, o que podemos ou não podemos fazer, ou seja, o que é bom ou
ruim considerando as consequências. Qual estrutura cerebral que nos
possibilita aprender o que podemos ou não podemos fazer? Propomos
que um bom candidato seria o núcleo central da amígdala.
A amígdala exerce um papel especial nas reações fisiológicas e
comportamentais, diante de estímulos emocionalmente relevantes ou
situações que possuem um significado biológico importante21. Com
relação ao id, vimos que o núcleo medial da amígdala é importante
para o comportamento reprodutivo. O que nos interessa agora é o
núcleo central da amígdala ou amígdala central. Graças à amígdala
central, podemos aprender que uma determinada situação é perigosa,
ameaçadora ou simplesmente traz consequências ruins20,21. Traduzindo:
se levamos palmadas na infância porque desobedecemos nossos
pais, provavelmente não vamos nos esquecer disso.
Danos na amígdala interferem nos efeitos das emoções sobre
a memória. Normalmente, quando as pessoas enfrentam situações
286 Lima AP / Rev Psiq Clín. 2010;37(6):270-7
que produzem respostas emocionais fortes, elas têm maior probabilidade
de lembrar dessas situações. Lesões da amígdala diminuem
essa probabilidade. O núcleo central da amígdala é a região mais
importante do cérebro para a expressão das respostas emocionais
provocadas por estímulos aversivos. A amígdala central é particularmente
importante na aprendizagem emocional aversiva, ou seja,
seus circuitos permitem que o organismo aprenda a emitir respostas
específicas que evitam o contato com estímulos aversivos21. Isso
significa aprender a emitir comportamentos que minimizem ou
evitem consequências desagradáveis para o indivíduo. Traduzindo:
não basta lembrar que levamos palmadas de nossos pais, é preciso
aprender a evitar os comportamentos que estimularam nossos pais
a recorrer às palmadas.
O núcleo central da amígdala também é importante para o desenvolvimento
de respostas emocionais condicionadas21. Aqui a palavra
condicionada refere-se ao processo de condicionamento clássico.
O que seriam nossos comportamentos mais socialmente aceitáveis,
senão aqueles que resultaram de uma série de condicionamentos
clássicos gerados pela sociedade? Não foi por acaso que Freud argumentou
que a transmissão dos valores e das tradições perpetua-se por
intermédio dos superegos, de uma geração para outra2. Dessa forma,
o superego seria o depósito dos modelos de conduta socialmente
aceitáveis e o núcleo central da amígdala funciona muito bem como
o censor neural que prediz o que podemos ou não podemos fazer, o
que devemos ou não devemos fazer.
Quando abordamos o id, comentamos o envolvimento da matéria
cinzenta periaquedutal do mesencéfalo e das zonas periventriculares
do hipotálamo, na organização dos comportamentos de luta e fuga.
Entretanto, essas duas estruturas também apresentam circuitos neurais
que constituem importantes centros de punição e, portanto, não
poderiam trabalhar dissociadamente do núcleo central da amígdala21.
E de fato não trabalham. Os axônios que emergem do núcleo central
da amígdala estabelecem conexões com os núcleos periventriculares
do hipotálamo e com a matéria cinzenta periaquedutal24. Assim, propomos
que os “centros de punição” da matéria cinzenta periaquedutal
do mesencéfalo e das zonas periventriculares do hipotálamo funcionam
como auxiliares do superego (núcleo central da amígdala).
Outra estrutura cerebral cujas funções poderiam se encaixar nas
descrições de superego seria o córtex da ínsula. O córtex da ínsula
é responsável por emoções negativas, como o medo e a ansiedade.
A sua ativação em resposta a situações que podem trazer consequências
desagradáveis atua como um freio inibitório que tende a reprimir
o comportamento de risco21,24.
Damásio sugere que sem a emoção não se pode compreender
como o organismo mantém a homeostase, ante os desafios do
meio ambiente e ameaças à sobrevivência no mundo complexo da
sociedade e cultura. As emoções e os sentimentos que se seguem
aos diferentes tipos de estímulos são parte integrante dos sistemas
de valores necessários para estabelecer a memória de longo prazo
e para racionalização e tomada de decisão, envolvendo as escolhas
para direcionar a vida29.
Consideremos uma situação hipotética. Você deseja comprar
um carro, que é o carro dos seus sonhos. Representando o prazer
antecipado da aquisição do carro, há o envolvimento dos sistemas de
recompensa cerebral, como a via mesolímbica-núcleo acumbens, cuja
ação é motivadora e representa muito bem os anseios do id (Eu quero
muito comprar esse carro!). Por outro lado, analisando o contexto,
prevendo as consequências da compra do carro dos seus sonhos, há
a ativação do núcleo central da amígdala e do córtex da ínsula, que
alertam para os possíveis riscos e prejuízos advindos dessa ação (Não
faça isso agora, você pode ficar muito endividado!). Entre os dois polos,
atuando como a parte executiva da personalidade, entra em ação o
córtex pré-frontal, que deverá decidir se o seu desejo será satisfeito
imediatamente (decisão a favor do id) ou se não será realizado
(decisão a favor do superego). O córtex pré-frontal, atuando como
o ego mediador, poderá decidir pelo adiamento da compra, quando
as circunstâncias econômicas forem mais favoráveis. Na realidade, o
córtex pré-frontal pode ir além disso: ele é capaz de elaborar planos
e estratégias para criar, num futuro não muito distante, essas condições
favoráveis. Assim, numa perspectiva mais otimista, o córtex
pré-frontal (ego) poderá satisfazer o id, sem transgredir as limitações
impostas pelo superego e pela realidade externa. No indivíduo normal,
essa função é cumprida a contento. Nos neuróticos e psicóticos
o ego sucumbe, seja porque o id ou o superego são excessivamente
fortes, seja porque o ego é excessivamente fraco.
Considerações finais
A meta fundamental do aparelho psíquico é manter e recuperar,
quando perdido, um nível aceitável de equilíbrio dinâmico que
maximiza o prazer e minimiza o desprazer. A energia psíquica
que é usada para acionar o sistema nasce no id, que é de natureza
primitiva, instintiva. O id seria representado por circuitos filogeneticamente
mais antigos como os circuitos do tronco cerebral, o feixe
prosencefálico medial, a amígdala medial, o septo pelúcido, a estria
terminal, o hipotálamo, o núcleo acumbens, o núcleo caudado, o
putâmen e os núcleos talâmicos. Emergindo a partir do id, o ego,
representado principalmente pelo córtex pré-frontal, tem a função
de lidar realisticamente com as pulsões básicas do id e também age
como mediador entre as forças que operam no id, no superego e as
exigências da realidade externa. O superego, representado principalmente
pelo núcleo central da amígdala e pelo córtex da ínsula, atua
como um freio modulador em relação aos interesses motivacionais/
pulsionais do id. Ora, o ser humano é um animal social e, se quiser
viver com seus congêneres, não pode fazer sempre o que quer e
quando quer. De fato, o mundo exterior impõe ao indivíduo limites e
proibições que provocam a repressão e a transformação das pulsões,
na busca constante de satisfações substitutivas que não transgridam
as normas sociais. Em indivíduos normais, essa busca constante pela
adaptação ao meio e a procura por prazeres que não prejudiquem
as relações intra e interpessoais tendem a levar ao desenvolvimento
e fortalecimento progressivos do ego.
Finalmente, gostaríamos de salientar que o modelo de integração
entre a segunda tópica de Freud e a neurobiologia aqui proposto não
constitui, em absoluto, um modelo completo, acabado. Longe disso.
Acreditamos que esse modelo estará sempre sujeito a acréscimos e
alterações, de acordo com novos avanços da neurobiologia, e também,
obviamente, está aberto a contribuições de visões diferentes de outros
autores. Entretanto, acreditamos que o presente modelo constitui um
diálogo fértil entre a psicanálise e a neurociência, indicando que as
clássicas descrições de Freud sobre a mente têm perfeitamente lugar
na neurofisiologia de hoje.
Referências
1. Freud S. A interpretação dos sonhos. 2. ed. Rio de Janeiro: Imago; 1987.
2. Freud S. O ego e o id. Rio de Janeiro: Imago; 1976.
3. Winograd M. Matéria pensante – a fertilidade do encontro entre psicanálise
e neurociência. Arq Bras Psicol. 2004;(56)1:21-34.
4. Kandel ER. Biology and the future of psychoanalysis: a new intellectual
framework for psychiatry revisited. Am J Psychiatry. 2000;157(5):
839-40.
5. Winograd M, Sollero-de-Campos F, Landeira-Fernandez J. Resenha:
um diálogo entre a psicanálise e a neurociência. Psicologia: Teoria e
Pesquisa. 2005;21(1):121-2.
6. Freud S. (1895). Projeto para uma psicologia científica. Edição standard
brasileira das obras psicológicas completas de Sigmund Freud, v. 1. Rio
de Janeiro: Imago; 1976.
7. Lotstra F. Psychoanalysis and neuroscience: the end of a schism? Rev
Med Brux. 2007;28(2):91-6.
8. Rudan V, Skocic M, Marcinko D. Towards an integration of psychoanalysis
and neurobiology in 21st century. 2008;32(3):977-9.
9. Soussumi Y. Tentativa de integração entre algumas concepções básicas da
psicanálise e da neurociência. Psicologia Clínica. 2006;18(1):63-82.
10. Soussumi Y. Neuropsicanálise: a busca do intercâmbio entre a neurociência
e a psicanálise. Rev Bras Psicoter. 2001;3(2):183-92.
11. Andrade VM. O ego corporal e o continuum cérebro-mente. O modo de
ação clínica da psicanálise na perspectiva da interface com a neurociência.
Rev Bras Psicanál. 2003;37(4):1051-65.
Lima AP / Rev Psiq Clín. 2010;37(6):270-7 287
12. Schore AN. A century after Freud’s project: is a rapprochement between
psychoanalysis and neurobiology at hand? J Am Psychoanal Assoc.
1997;45(3):807-40.
13. Schussler G. The current conception of the unconscious – empirical results
of neurobiology, cognitive sciences, social psychology and emotion
research. Z Psychosom Med Psychother. 2002;48(2):192-214.
14. Sidarta R. Sonho, memória e o reencontro de Freud com o cérebro. Rev
Bras Psiquiatr. 2003;25(2):59-63.
15. Cheniaux E. Os sonhos: integrando as visões psicanalítica e neurocientífica.
Rev Psiquiatr Rio Gde Sul. 2006;28(2):69-76.
16. Izquierdo I. Freud e a neurobiologia da memória. Rev Psiquiatr Rio Gd
Sul. 2006;(28)3:239-40.
17. Anderson MC, Ochsner KN, Kuhl B, Cooper J, Robertson E, Gabrieli
SW. Neural systems underlying the suppression of unwanted memories.
Science. 2004:303(5655):232-5.
18. Carlson NR. O comportamento alimentar: beber. In: Carlson NR, editor. Fisiologia
do comportamento. 7. ed. Barueri, São Paulo: Manole; 2002, p. 372-91.
19. Carlson NR. O comportamento alimentar: comer. In: Carlson NR,
editor. Fisiologia do comportamento. 7. ed. Barueri, São Paulo: Manole;
2002, p. 393-422.
20. Esperidião-Antonio V, Majeski-Colombo M, Toledo-Monteverd T,
Moraes-Martins G, José Fernandes J, Bauchiglioni MA, et al. Neurobiologia
das emoções. Rev Psiquiatr Clín. 2008;35(2):55-65.
21. Carlson NR. A emoção. In: Carlson NR, editor. Fisiologia do comportamento.
7. ed. Barueri, São Paulo: Manole; 2002, p. 341-70.
22. Carlson NR. O comportamento reprodutivo. In: Carlson NR, editor.
Fisiologia do comportamento. 7. ed. Barueri, São Paulo: Manole; 2002,
p. 305-38.
23. Carlson NR. Aprendizagem e memória. In: Carlson NR, editor. Fisiologia
do comportamento. 7. ed. Barueri, São Paulo: Manole; 2002, p. 424-65.
24. Lent R. Mentes emocionais, mentes racionais. In: Lent R, editor.
Cem bilhões de neurônios. 2. ed. São Paulo: Atheneu; 2005,
p. 653-76.
25. Martino B, Kumaran D, Seymour B, Dolan RJ. Frames, biases, and
rational decision-making in the human brain. Science Magazine.
2006;313(5787):684-7.
26. Siever LJ, Weinstein LN. The neurobiology of personality disorders:
implications for psychoanalysis. J Am Psychoanal Assoc.
2009;57(2):361-98.
27. Houdart R. Affectivity in the nervous system. Encephale. 2004;30(3):
236-44.
28. Mancia M. The dream between neuroscience and psychoanalysis. Arch
Ital Biol. 2004;142(4):525-31.
29. Damásio AR. Emotion and the human brain. In: Harrington A, Kagan J
(Orgs.). Unity of knowledge – the convergence of natural and human
science. New York: New York Academy of Sciences; 2001.
O modelo estrutural de Freud e o cérebro: uma proposta de integração entre a
psicanálise e a neurofisiologia
From Freud’s theories to brain function: integrating psychoanalysis and neurophysiology
Andréa Pereira de Lima1
1Universidade Federal de Uberlândia (UFU), União Educacional de Minas Gerais (Uniminas).
Recebido: 20/7/2009 – Aceito: 22/10/2009
Resumo
Contexto: Trabalhos recentes mostram que as visões psicanalítica e neurocientífica podem ser complementares e mutuamente enriquecedoras. Esses trabalhos
indicam não só a viabilidade, mas a necessidade de reavaliar o legado psicanalítico de Freud, com uma abordagem conciliadora entre a psicanálise e a neurociência.
Objetivo: Apresentar uma proposta de integração entre a segunda tópica de Freud e o encéfalo, na tentativa de estabelecer um diálogo entre a psicanálise e
a neurofisiologia, para melhor compreensão da mente humana. Método: Pesquisa bibliográfica e reflexão crítica sobre os dados obtidos. Resultados: Considerando
as clássicas descrições de Freud, o id estaria relacionado aos circuitos neurais filogeneticamente mais antigos, como os circuitos do tronco cerebral, o feixe
prosencefálico medial, a amígdala medial, o septo pelúcido, o hipotálamo, o núcleo acumbens, o estriado e os núcleos talâmicos. O superego, como um freio
modulador dos interesses motivacionais/pulsionais do id, estaria representado principalmente pelo núcleo central da amígdala e pelo córtex da ínsula. O ego,
como o mediador entre as forças que operam no id, no superego e as exigências da realidade externa, estaria relacionado principalmente ao córtex pré-frontal,
considerado atualmente a sede da personalidade, importante para a tomada de decisões e ajuste social do comportamento. Conclusão: O modelo de integração
aqui proposto não representa, em absoluto, um modelo completo, acabado, mas constitui um diálogo fértil entre a psicanálise e a neurociência, indicando que
as clássicas descrições de Freud sobre a mente têm lugar perfeitamente na neurofisiologia de hoje.
Lima AP / Rev Psiq Clín. 2010;37(6):270-7
Palavras-chave: Freud, psicanálise, neurofisiologia, neurociências, neurobiologia.
Abstract
Background: Recent studies show that psychoanalytical and neuroscientific contributions to the understanding of human emotions and behavior can be
complementary, and the interaction between these two approaches can be fruitful for both perspectives. Objective: We revisited Freud’s “structural model and
encephalus”, and propose and integrated reading of related psychoanalytical and neurobiological theories. Method: Bibliographic search and critical reflection
about the selected papers. Results: Considering Freud’s classical descriptions, the id would be related to phylogenetically primitive neural circuits, such as the
brain stem, the medial fasciculus of the forebrain (prosencephalon), medial amygdala, septum pellucidum, hypothalamus, nucleus accumbens, basal ganglia
and thalamic nuclei. The superego, as a modulator of id’s drive/motivations, would be represented mainly by the central nuclei of the amygdala and the insular
cortex. The ego, as a mediator between the forces that operate between the id, the superego and the demands of external reality, would be related mainly to the
prefrontal cortex, which is nowadays considered as one the underpinning of personality, given its importance to behaviors involving decision making and social
adjustment. Discussion: These preliminary notions illustrate the authors’ point of view from an integrative reading of psychoanalysis and neuroscience.
Lima AP / Rev Psiq Clín. 2010;37(6):270-7
Keywords: Freud, psychoanalysis, neurophysiology, neurosciences, neurobiology.
Endereço para correspondência: Universidade Federal de Uberlândia. Campus Umuarama. Av. do Pará, 1720, bloco 2A, Área de Ciências Fisiológicas, sala 120 –Secretaria – 38400-902 –
Uberlândia, MG. Telefax: (34) 3218-2200. E-mail: apljh@hotmail.com
Introdução
Freud empregou a palavra “aparelho” para definir uma organização
psíquica dividida em sistemas, ou instâncias psíquicas, com funções
específicas, que estão interligadas entre si, ocupando certo lugar na
mente. Assim, o modelo tópico designa um “modelo de lugares”;
Freud formulou primeiramente a primeira tópica, conhecida como
Teoria Topográfica, e posteriormente apresentou a segunda tópica,
conhecida como Teoria Estrutural ou Dinâmica. Na primeira tópica
de Freud, o aparelho psíquico é composto por três sistemas:
o inconsciente, o pré-consciente e o consciente. Segundo Freud, o
consciente é somente uma pequena parte da mente, incluindo tudo
aquilo de que estamos cientes num dado momento. Do ponto de
vista tópico, o sistema percepção-consciência está situado na periferia
do aparelho psíquico, recebendo, ao mesmo tempo, as informações
do mundo exterior e as provenientes do interior. O pré-consciente
foi concebido como articulado com o consciente e funciona como
uma espécie de barreira que seleciona aquilo que pode ou não
passar para o consciente. O pré-consciente seria uma parte do inconsciente
que pode tornar-se consciente com relativa facilidade, ou
seja, seus conteúdos são acessíveis, podem ser evocados e trazidos
à consciência. O sistema inconsciente designa a parte mais arcaica
do aparelho psíquico. Segundo Freud, por herança genética, existem
elementos instintivos ou pulsões, acrescidos das respectivas energias.
No inconsciente estariam os elementos instintivos não acessíveis à
consciência. Além disso, há também material que foi excluído da
consciência pelos processos psíquicos de censura e repressão. Esse
conteúdo “censurado” não é permitido ser lembrado, mas não é
perdido, permanecendo no inconsciente. Para Freud, a maior parte
do aparelho psíquico é inconsciente. Ali estão os principais determinantes
da personalidade, as fontes da energia psíquica e as pulsões ou
instintos1. Cabe aqui uma explicação sobre o que Freud denomina
pulsões ou instintos. A pulsão consistiria numa espécie de energia
psíquica que tende a levar o indivíduo à ação, para aliviar a tensão
resultante do acúmulo de energia pulsional. Trata-se de um conceito
fronteiriço entre o somático e o psíquico. Freud descreveu duas forças
pulsionais opostas: a sexual (erótica ou fisicamente gratificante)
e a agressiva ou destrutiva. Suas descrições encararam essas forças
Lima AP / Rev Psiq Clín. 2010;37(6):270-7 281
antagônicas, ou como mantenedoras da vida ou como incitadoras
da morte, respectivamente. Tal antagonismo não costuma ser visível
ou consciente, e a maioria de nossos pensamentos e ações é evocada
por essas duas forças instintivas em combinação1.
Insatisfeito com o “Modelo Topográfico”, porquanto esse não
conseguia explicar muitos fenômenos psíquicos, Freud elaborou
uma segunda teoria, a segunda tópica. Na segunda tópica, Freud
estabeleceu a sua clássica concepção do aparelho psíquico, conhecido
como “modelo estrutural” ou “dinâmico”, tendo em vista que a palavra
“estrutura” significa um conjunto de elementos que têm funções
específicas, porém que interagem permanentemente e se influenciam
reciprocamente. Essa concepção estruturalista ficou cristalizada em
“O ego e o id”, de 1923, e consiste em uma divisão da mente em três
instâncias psíquicas: o id, o ego e o superego2.
O id segundo Freud
O id foi concebido como um conjunto de conteúdos de natureza
pulsional e de ordem inconsciente, constituindo o polo psicobiológico
da personalidade. É considerado a reserva inconsciente dos
desejos e impulsos de origem genética, voltados para a preservação
e propagação da vida. Contém tudo o que é herdado, que se acha
presente no nascimento, acima de tudo os elementos instintivos que
se originam da organização somática. Do ponto de vista “topográfico”,
o inconsciente, como instância psíquica, virtualmente coincide com o
id. Portanto, os conteúdos do id, expressão psíquica das pulsões, são
inconscientes, por um lado hereditários e inatos e, por outro lado,
adquiridos e recalcados. Do ponto de vista “econômico”, o id é, para
Freud, a fonte e o reservatório de toda a energia psíquica do indivíduo,
que anima a operação dos outros dois sistemas (ego e superego).
Do ponto de vista “dinâmico”, o id interage com as funções do ego
e com os objetos, tanto os da realidade exterior como aqueles que,
introjetados, habitam o superego. Do ponto de vista “funcional”, o id
é regido pelo princípio do prazer, ou seja, procura a resposta direta e
imediata a um estímulo instintivo, sem considerar as circunstâncias
da realidade. Assim, o id tem a função de descarregar as tensões
biológicas, regido pelo “princípio do prazer”2.
O ego segundo Freud
O ego se desenvolve a partir da diferenciação das capacidades
psíquicas em contato com a realidade exterior. Sua atividade é, em
parte, consciente (percepção e processos intelectuais) e, em parte,
pré-consciente e também inconsciente. É regido pelo princípio da
realidade, que é o fator que se incumbe do ajustamento ao ambiente
e da solução dos conflitos entre o organismo e a realidade. O ego lida
com a estimulação que vem tanto da própria mente como do mundo
exterior. Desempenha a função de obter controle sobre as exigências
das pulsões, decidindo se elas devem ou não ser satisfeitas, adiando
essa satisfação para ocasiões e circunstâncias mais favoráveis ou
reprimindo parcial ou inteiramente as excitações pulsionais. Assim,
o ego atua como mediador entre o id e o mundo exterior, tendo
que lidar também com o superego, com as memórias de todo tipo e
com as necessidades físicas do corpo. Como o ego opera de acordo
com o princípio da realidade, seu tipo de pensamento é verbal e se
caracteriza pela lógica e pela objetividade. Dinamicamente, o ego é
pressionado pelos desejos insaciáveis do id, pela severidade repressiva
do superego e as ameaças do mundo exterior. Assim, a função do ego
é tentar conciliar as reivindicações das três instâncias a que serve,
ou seja, o id, o mundo externo e o superego. Para Freud, estamos
divididos entre o princípio do prazer (que não conhece limites) e
o princípio de realidade (que nos impõe limites). Com referência
aos acontecimentos externos, o ego desempenha sua função armazenando
experiências sobre os diferentes estímulos na memória e
aprendendo a produzir modificações convenientes no mundo externo
em seu próprio benefício. A teoria psicanalítica procura explicar a
gênese do ego como um sistema adaptativo, diferenciado a partir do
id em contato com a realidade exterior2.
O superego segundo Freud
O superego desenvolve-se a partir do ego, em um período que
Freud designa como período de latência, situado entre a infância
e o início da adolescência. Nesse período, forma-se nossa personalidade
moral e social. O superego atua como um juiz ou um
censor relativamente ao ego. Freud vê na consciência moral, na
auto-observação, na formação de ideais, funções do superego.
Classicamente, o superego constitui-se por interiorização das
exigências e das interdições parentais. Num primeiro momento,
o superego é representado pela autoridade parental que molda o
desenvolvimento infantil, alternando as provas de amor com as
punições, geradoras de angústia. Num segundo tempo, quando a
criança renuncia à satisfação edipiana, as proibições externas são
internalizadas. Esse é o momento em que o superego vem substituir
a instância parental por intermédio de uma identificação da
criança com os pais. Freud salientou que o superego não se constrói
segundo o modelo dos pais, mas segundo o que é constituído pelo
superego deles. O superego estabelece a censura dos impulsos que
a sociedade e a cultura proíbem ao id, impedindo o indivíduo de
satisfazer plenamente seus instintos e desejos. É o órgão psíquico
da repressão, particularmente a repressão sexual2.
Freud e a neurobiologia
Há poucas décadas, muitos cientistas consideraram que a psicanálise
não fornecia hipóteses confiáveis, merecedoras de crédito, por não
ter, como método principal de pesquisa, a experimentação controlada
de laboratório, mas somente o encontro clínico no consultório. Os
tratamentos medicamentosos ganharam terreno e a biologização
irrestrita do entendimento das afecções psíquicas não cansou de
anunciar a morte iminente da teoria construída por Freud3.
Felizmente, conquistas recentes da neurobiologia, relativas a
questões caras aos psicanalistas, como a consciência, a memória,
a percepção, processos mentais inconscientes, a pulsão, o desejo, a
sexualidade, entre outros, começam a estar disponíveis para melhor
compreensão da psicanálise4. Para Kandel, a neurobiologia evoluiu
significativamente nas últimas décadas e atualmente apresenta
um corpo de dados que não só permite uma convergência entre a
neurobiologia e a psicanálise, mas também seria benéfico para uma
consolidação mais científica do corpo teórico-técnico da psicanálise.
O autor vai além disso: ressalta que um diálogo genuíno entre a
psicanálise e a biologia é necessário caso se pretenda alcançar uma
compreensão profunda da mente4. O próprio Freud previa ser a
biologia um campo de possibilidades ilimitadas que poderia embasar
o edifício da teoria psicanalítica.
Na resenha do livro Um diálogo entre a psicanálise e a neurociência,
do autor V. M. Andrade, os autores citam que Andrade reconta
a história da psicanálise, destacando a neurologia em Freud e sua
convicção de que fazia ciência natural5. Em 1895, em Projeto para uma
psicologia científica6, Freud fez uma tentativa de construir um modelo
da mente humana com base nos mecanismos neurobiológicos até
então conhecidos. Em seu esforço de elaborar uma psicologia que se
aproximasse das ciências naturais, ele elaborou teorias inovadoras que
até hoje permanecem como a base teórica da psicanálise. Entretanto,
muitos, senão quase todos, dos seus inovadores conceitos ficaram
relegados por muito tempo ao campo da metapsicologia. Como foi
citado anteriormente, felizmente, as descrições atuais das funções
encefálicas parecem poder integrar o quadro teórico proposto por
Freud. Durante as últimas décadas, numerosas investigações no
campo da neurociência têm apresentado dados que corroboram uma
frutífera associação entre a psicanálise e a neurociência4,7,8.
Em seu trabalho, Soussumi9 descreve muito bem a falta de uma
visão integrativa do ser humano que existe no estudo da neurociência
e da psicanálise, em virtude da educação e da cultura fundamentadas
no paradigma da fragmentação. Segundo o autor, essa visão fragmentada
conduz à perda da visão do todo. O autor salienta que a junção
entre neurociência e psicanálise permite a integração mente-corpo
como um todo inseparável, em que é possível constatar a existência
282 Lima AP / Rev Psiq Clín. 2010;37(6):270-7
de um encadeamento contínuo entre manifestações corporais e
psíquicas, de forma indissociável9.
Sempre existiram, no meio psicanalítico, aqueles que se interessaram
em buscar fazer correlações entre a neurociência e os
conhecimentos adquiridos na investigação psicanalítica. Com isso,
puderam ser mostradas as contribuições que a psicanálise poderia dar
para um enriquecimento mútuo nas investigações neuropsicológicas
e traduzir em termos psicanalíticos as conquistas neurocientíficas10.
O desenvolvimento da neurociência começa a tornar realidade o
vaticínio de Freud de que no futuro as hipóteses psicanalíticas seriam
explicadas pela biologia11.
As aquisições recentes da neurobiologia indicam que a neuroplasticidade
pode ser um dos caminhos para a reconciliação entre
a psicanálise e a neurociência7. Dentre os achados neurocientíficos
no âmbito do psiquismo, destaca-se a ação da relação afetiva sobre
circuitos neurais de bebês, os quais podem sofrer atrofia cerebral se
cuidados inadequadamente. Também há evidências de que métodos
psicológicos podem promover modificações no cérebro. Este ponto é
de especial interesse para a psicanálise, cujo método se baseia numa
relação afetiva (transferência)11.
Recentes avanços no estudo interdisciplinar da emoção também
indicam possibilidades de uma aproximação bem-sucedida entre a
psicanálise e a neurociência. O conhecimento atual dos mecanismos
psicobiológicos, por meio dos quais, por exemplo, o hemisfério
direito processa informações sociais e emocionais em níveis subconscientes
e mediante os quais o córtex orbitofrontal regula o afeto e a
motivação, permite uma compreensão mais profunda da “Estrutura
Psíquica” formulada por Freud12.
A descrição tradicional de inconsciência como concebida por
Freud é de significância histórica e não somente ganhou ampla
aceitação, mas também atraiu muito criticismo. Entretanto, hoje se
sabe que o modo fundamental de processamento das funções cerebrais
é de ordem inconsciente. Partes do processamento simbólicodeclarativo
e do processamento de funções emocionais do cérebro
são permanentemente inconscientes. Outras partes desses processos
são conscientes ou podem ser trazidas à consciência ou, alternativamente,
podem ser excluídas da consciência13. Ressaltando o papel
essencial dos processos psíquicos inconscientes, Winograd3 cita
como exemplo a verificação de que o comportamento de pacientes
incapazes de se lembrar de acontecimentos passados, por causa de
lesões em estruturas cerebrais responsáveis pelo armazenamento de
memória, é claramente influenciado pelos fatos “esquecidos”3. Esses
dados corroboram a teoria de Freud, segundo a qual o inconsciente
domina a maior parte dos processos psicofisiológicos.
A neurociência também demonstrou que as estruturas do cérebro
essenciais para a formação de memórias conscientes não são funcionais
durante os dois primeiros anos de vida, explicando o que Freud identificou
como “amnésia infantil”. Assim como Freud hipotetizou, não
poder trazer à luz da consciência a maior parte de nossas memórias
de infância não significa que elas não tenham se inscrito em nós nem
que não afetem nossos sentimentos, pensamentos e comportamentos
atuais. As experiências da primeira infância, sobretudo entre mãe e
bebê, influenciam o padrão das conexões cerebrais e, correlativamente,
o padrão de nossos comportamentos e pensamentos3.
A vasta contribuição de Freud relativamente à função dos sonhos
foi em grande parte ignorada pela ciência, pela falta de um método
quantitativo e de hipóteses testáveis. Felizmente, os avanços da
neurociência convergiram nos últimos anos para dois importantes
insights psicanalíticos. O primeiro consiste na observação concreta
de que os sonhos, frequentemente, contêm elementos da experiência
do dia anterior, denominados de “restos do dia”. O segundo é o reconhecimento
de que estes “restos” incluem atividades mnemônicas
e cognitivas da vigília, persistindo nos sonhos na medida de sua
importância para o sonhador. Assim, ainda que de maneira difusa,
a psicanálise prevê que a consolidação de memórias e o aprendizado
sejam importantes funções oníricas14.
Segundo Freud, os sonhos constituem “uma realização (disfarçada)
de um desejo (reprimido)”. A hipótese de que o sistema
dopaminérgico mesolímbico-mesocortical, relacionado aos estados
motivacionais, é essencial para a formação dos sonhos também oferece
algum respaldo à teoria freudiana. Assim, as emoções parecem
exercer um papel fundamental na formação dos sonhos15.
Estudos experimentais recentes trazem à tona duas grandes contribuições
de Freud aos conhecimentos atuais sobre a supressão e/ou
inibição de memórias. Ambos os processos, largamente estudados
por ele, a repressão e a extinção, já têm boa parte de seus mecanismos
conhecidos. Essa inibição ou supressão é inerente à nossa natureza.
Por um lado, precisamos impedir o acesso à consciência de muitas
memórias, porque sua evocação seria prejudicial ou insuportável.
Por outro, precisamos fazê-lo porque devemos recordar ou aprender
outras memórias16. Em seu comunicado, Izquierdo16 cita achados
interessantes de outro grupo17: no momento em que o cérebro exclui
da consciência a expressão de memórias indesejadas, ocorrem: a)
inibição da evocação dessas memórias (repressão); b) ativação do
córtex pré-frontal anterolateral (envolvido na memória de trabalho);
c) inibição da atividade do hipocampo. O hipocampo é o “diretor” da
“orquestra” de áreas corticais envolvidas na evocação de memórias17.
O estudo desses cientistas pretendeu explicar casos de bloqueio de
memória especialmente nas situações de abusos sexuais sofridos por
crianças que não se lembram dos abusos quando se tornam adultas.
Sua existência foi percebida por meio da utilização de imagens
cerebrais que mostravam os sistemas neurológicos participantes do
bloqueio da evocação de memórias indesejáveis. Esses dados corroboram
a hipótese de Freud sobre o processo de “recalque”.
Analisando todos esses dados, consideramos que as visões psicanalítica
e neurocientífica podem ser complementares e mutuamente
enriquecedoras. Tomados em conjunto, esses achados indicam não só
a viabilidade, mas a necessidade de reavaliar o legado psicanalítico de
Freud, com uma diferente abordagem. Assim, realizamos uma revisão
bibliográfica a respeito da segunda tópica de Freud, procurando
possíveis pontos de contato entre a psicanálise e a neurofisiologia.
A seguir, será apresentada uma proposta de interface entre a segunda
tópica de Freud e o encéfalo, na tentativa de estabelecer uma abordagem
conciliadora entre a psicanálise e a neurofisiologia. Nossa
expectativa é de que esse trabalho possa contribuir para a integração
entre a psicanálise e a neurofisiologia, para melhor compreensão do
complexo funcionamento da mente humana.
Métodos
Para o presente trabalho, foram realizados os seguintes procedimentos:
1. Realizou-se uma pesquisa bibliográfica nas principais bases de
dados: Biblioteca Virtual em Saúde (BVS); Scientific Electronic Library
Online (SciELO); U.S. National Library of Medicine (PubMed) e
Lilacs; ato contínuo. Tendo em vista que a proposta deste trabalho é
realizar uma abordagem de interface entre a segunda tópica de Freud
e a neurofisiologia, cruzamos as seguintes palavras-chave:
psicanálise-psychoanalysis; Freud-Freud; id-id; ego-ego;
superego-superego X neurobiologia-neurobiology; neurofisiologia-
neurophysiology; neurociências-neuroscience; sistema
límbico-limbic system.
A pesquisa bibliográfica foi realizada no período compreendido
entre 2 de julho e 26 de setembro de 2009, para artigos publicados
nos últimos 10 anos. Quanto aos critérios de inclusão e exclusão,
foram selecionados artigos originais e de revisão que contemplassem
os seguintes aspectos:
• Artigos que apresentassem dados ou hipóteses que possibilitassem
uma aproximação integradora entre a psicanálise e a
neurobiologia atual, utilizados principalmente para a apresentação
da introdução e justificativa do presente trabalho.
• Artigos que apresentassem dados ou hipóteses que possibilitassem
uma aproximação integradora entre a segunda tópica
de Freud e a neurofisiologia atual, utilizados principalmente
para a discussão.
• Artigos que abordassem as emoções e/ou o controle do
comportamento. Esses artigos forneceram informações para
a apresentação de estruturas e vias encefálicas envolvidas nas
Lima AP / Rev Psiq Clín. 2010;37(6):270-7 283
emoções e no controle do comportamento. Tendo em vista
que não se pode abordar id, ego e superego sem falar de emoção
e comportamento, tais informações foram fundamentais
para a nossa discussão de interface entre a neurofisiologia e
a segunda tópica de Freud.
Artigos localizados na pesquisa bibliográfica que não contemplassem
nenhum dos critérios anteriormente descritos não foram
selecionados para inclusão neste trabalho.
2. Além da pesquisa já descrita, também foram utilizados capítulos
de livros de referência em neurociências como “Fisiologia do
comportamento”, do autor Neil Carlson, e “Cem bilhões de neurônios”,
do autor Roberto Lent. Os capítulos selecionados abordam as
emoções e/ou o controle do comportamento e também forneceram
informações fundamentais para a nossa proposta de integração entre
a segunda tópica de Freud e a neurofisiologia.
3. Finalmente, procuramos realizar uma reflexão crítica sobre
todo o material obtido para a elaboração de nossa proposta de integração
entre a psicanálise e a neurobiologia.
Resultados
Durante nossa pesquisa bibliográfica, foram localizados mais de 100
artigos; muitos artigos (os mesmos) estavam citados em mais de uma
base de dados. Após a identificação dos artigos repetidos, restaram
cerca de 40 artigos diferentes para análise. De acordo com os critérios
de inclusão e exclusão anteriormente descritos, foram selecionados
20 artigos (originais ou de revisão) para citação em nosso trabalho.
Dos artigos selecionados e incluídos em nosso trabalho, tiveram
relevância para nossa discussão os seguintes:
• Winograd M. Matéria pensante – a fertilidade do encontro entre
psicanálise e neurociência. Arq Bras Psicol. 2004;(56)1:21-34.
• Soussumi Y. Tentativa de integração entre algumas concepções
básicas da psicanálise e da neurociência. Psicologia
Clínica. 2006;18(1):63-82.
• Cheniaux E. Os sonhos: integrando as visões psicanalítica e
neurocientífica. Rev Psiquiatr Rio Gde Sul. 2006;28(2):69-76.
• Sidarta R. Sonho, memória e o reencontro de Freud com o
cérebro. Rev Bras Psiquiatr. 2003;25(2):59-63.
• De Martino B, Kumaran D, Seymour B, Dolan RJ. Frames,
biases, and rational decision-making in the human brain.
Science Magazzine. 2006;313(5787):684-7.
• Siever LJ, Weinstein LN. The neurobiology of personality
disorders: implications for psychoanalysis. J Am Psychoanal
Assoc. 2009;57(2):361-98.
• Houdart R. Affectivity in the nervous system. Encephale.
2004;30(3):236-44.
• Mancia M. The dream between neuroscience and psychoanalysis.
Arch Ital Biol. 2004;142(4):525-31.
• Damásio AR. Emotion and the human brain. In: Harrington
A, Kagan J (Orgs.). Unity of knowledge – the convergence of
natural and human science. New York: New York Academy
of Sciences; 2001.
Discussão
No presente trabalho, procurou-se realizar uma abordagem de interface
entre a segunda tópica de Freud e a neurofisiologia atual, com
base nas clássicas descrições de Freud e em dados da neurofisiologia,
com inclusão de dados relevantes de artigos de outros autores, para
discussão e elaboração de hipóteses relacionadas ao tema. Para fins
didáticos, apresentaremos nossa discussão nos seguintes tópicos:
• O id segundo Freud e a neurofisiologia;
• O ego segundo Freud e a neurofisiologia;
• O superego segundo Freud e a neurofisiologia.
O id segundo Freud e a neurofisiologia
Trazendo as clássicas descrições do id para o campo neurobiológico,
pode-se considerar que essa instância psíquica estaria voltada basicamente
para os processos vitais mais primitivos, como a conservação
da vida (beber e comer), a defesa da vida ou do território (ataque
e agressão), a propagação da vida (reprodução), e com a obtenção
de prazer. Assim, propomos que os sistemas neurais, cujos processos
ocorrem predominantemente de forma inconsciente e estão
destinados ao controle da conservação e propagação da vida, ou
seja, os sistemas neurais que controlam o comportamento de beber
e comer, que controlam o comportamento agressivo-defensivo, o
comportamento reprodutivo e os sistemas de recompensa cerebrais,
juntos constituiriam o sistema neurobiológico mais estreitamente
relacionado ao sistema id.
Em relação à conservação da vida, parece claro que os comportamentos
básicos de ingestão (beber e comer) são programados por
circuitos cerebrais filogeneticamente antigos. Estudos indicam que
o tronco encefálico contém circuitos neurais que podem controlar a
ingestão de alimentos, e a área postrema, o núcleo do trato solitário
do bulbo e a área parabraquial da ponte estão mais diretamente
envolvidos no controle da ingestão de alimentos. Além disso, toda a
região em volta do terceiro ventrículo anterior parece ser uma parte
do cérebro onde são integrados os sinais osmométricos e volumétricos
para o controle da sede e do apetite por sal. A estimulação do
hipotálamo lateral, particularmente, estimula o comportamento de
beber e a ingestão de alimento. A estimulação do hipotálamo ventromedial,
ao contrário, causa sensação de tranquilidade e saciedade,
inibindo o comportamento de busca por alimento18-20.
Considerando a hierarquia das necessidades, estando o indivíduo
saciado (sem sede ou fome), a próxima etapa seria a preocupação do
indivíduo com a defesa da vida ou de seu território, caso haja algum
evento ameaçador no ambiente. O controle neural do comportamento
agressivo/defensivo é hierárquico, isto é, os comportamentos de
ataque e defesa são programados por circuitos no tronco cerebral,
com o auxílio de sinais do hipotálamo e da amígdala. Tanto o comportamento
defensivo quanto o comportamento agressivo podem
ser eliciados pela estimulação da matéria cinzenta periaquedutal
(MCP), dos núcleos periventriculares do hipotálamo e da amígdala
central. Essas três estruturas compõem uma importante parte do
sistema límbico, denominada sistema cerebral aversivo, responsável
por organizar comportamentos em resposta a situações aversivas ou
ansiogênicas. Além disso, a área pré-óptica medial do hipotálamo
também parece ser importante na mediação dos efeitos dos andrógenos
sobre a agressão entre machos21.
Obviamente, todas essas estruturas não atuam isoladamente,
mas sofrem constantemente influências modulatórias, principalmente
por parte do córtex pré-frontal. Em geral, um aumento
da atividade de sinapses serotonérgicas inibe a agressão. Por essa
razão, alguns clínicos têm usado drogas serotonérgicas para tratar
comportamentos violentos em humanos. Estudos sugeriram que o
álcool pode estimular a agressão, interferindo de forma inibitória
na função do córtex pré-frontal, que tem função modulatória sobre
o comportamento21.
Adiante, veremos como as funções do córtex pré-frontal podem
encaixar-se nas descrições de ego segundo Freud. Assim, a neurofisiologia
fornece suporte para o clássico entendimento, na psicanálise,
de que, quando o ego enfraquece, as manifestações pulsionais do id
irrompem e predominam.
Enfatizando a natureza pulsional do id, não se poderia deixar de
falar de sexo ou comportamento reprodutivo. Considerando que o cérebro
é sexualmente dimórfico, o controle do comportamento sexual
envolve diferentes mecanismos cerebrais em machos e fêmeas. Em
roedores, a área pré-óptica medial (APM), localizada rostralmente
em relação ao hipotálamo, é a região do prosencéfalo mais crítica para
o comportamento sexual do macho. Lesões dessa área diminuem ou
abolem o comportamento sexual masculino. Além disso, a atividade
dessa área é influenciada positivamente pelos níveis de andrógenos
circulantes. A APM recebe aferências quimiossensoriais através de
conexões com a amígdala medial. A amígdala medial, assim como a
área pré-óptica medial, também contém uma concentração particularmente
alta de receptores de andrógenos. A destruição da amígdala
medial prejudica o comportamento sexual de ratos machos. Assim,
284 Lima AP / Rev Psiq Clín. 2010;37(6):270-7
as conexões entre a amígdala medial e a APM são importantes para
a expressão normal do comportamento sexual em machos22.
Da mesma forma que a APM exerce um papel essencial no
comportamento sexual masculino, outra região no prosencéfalo
basal exerce um papel similar no comportamento sexual feminino:
o núcleo ventromedial do hipotálamo (HVM). O estradiol e a progesterona
exercem seus efeitos estimulantes sobre o comportamento
sexual feminino, pela ativação de neurônios do HVM. De forma
semelhante aos machos, a amígdala medial também é importante
para a expressão normal do comportamento sexual em fêmeas.
Os neurônios do HVM enviam axônios para a matéria cinzenta
periaquedutal que circunda o aqueduto mesencefálico. Essa região
também tem sido implicada no comportamento sexual feminino e
também é influenciada pelos hormônios estradiol e progesterona.
Lesões que desconectam o HVM da matéria cinzenta periaquedutal
abolem o comportamento sexual feminino. Os neurônios da matéria
cinzenta periaquedutal enviam axônios para a formação reticular do
bulbo e os neurônios ali localizados projetam axônios para a medula
espinhal. Essa via parece ser o elo final entre os neurônios hipotalâmicos
e os neurônios que controlam a contração dos músculos
envolvidos na cópula22.
Assim, em relação ao controle do comportamento sexual, em
machos, há o envolvimento da área pré-óptica medial do hipotálamo
e da amígdala medial. Em fêmeas, há o envolvimento do núcleo ventromedial
do hipotálamo, da amígdala medial, da matéria cinzenta
periaquedutal do mesencéfalo e da formação reticular do bulbo.
Considerando ainda o id como a reserva inconsciente dos elementos
instintivos que se originam da organização somática, voltados
para a preservação e a propagação da vida, não se pode dissociar
o controle do comportamento reprodutivo do comportamento
maternal. A área pré-óptica medial (APM), a região do prosencéfalo
que exerce o papel mais crítico sobre o comportamento sexual
masculino, parece exercer um papel similar sobre o comportamento
maternal22.
Os neurônios da APM, que são ativados pelo desempenho do
comportamento maternal, projetam axônios para duas regiões: a
área tegmental ventral e a área retrorrubral. A área retrorrubral
do mesencéfalo projeta axônios a regiões da formação reticular
do tronco cerebral, que podem estar envolvidas na expressão do
comportamento maternal. A secção das conexões da APM com o
tronco cerebral abole o comportamento maternal. Hormônios que
estimulam o comportamento maternal, como estrógenos, progesterona,
hormônios lactogênicos placentários e prolactina, exercem seus
efeitos, principalmente, ao estimular neurônios da APM22. Assim,
para a expressão do comportamento maternal estão envolvidos
circuitos da área pré-óptica medial do hipotálamo, a área tegmental
ventral e a área retrorrubral do mesencéfalo, bem como a formação
reticular do tronco cerebral.
Passemos, agora, do controle do comportamento reprodutivo
ao prazer. Ao falar de id, não se poderia esquecer que essa instância
psíquica é regida pelo “princípio do prazer”. Quando ocorrem estímulos
que causam respostas emocionais positivas, isto é, quando
ocorrem estímulos que causam sensações de prazer-recompensa,
os mecanismos de reforço no cérebro tornam-se ativos. Assim,
todo comportamento que produz uma resposta emocional positiva
é reforçado, ou seja, ocorrem alterações em determinados circuitos
neurais que promovem a repetição do comportamento. Como o id é
uma instância psíquica que, além da satisfação imediata dos impulsos
instintivos, busca também o prazer, consideramos que os principais
sistemas de reforço do cérebro poderiam também ser relacionados
ao sistema id.
Entre as principais estruturas envolvidas no reforço, encontramse:
o núcleo acumbens, o estriado (núcleo caudado e putâmen),
núcleos talâmicos, a formação reticular, partes da amígdala, a área
tegmental ventral, a substância negra do mesencéfalo e o locus coeruleus
da ponte23. Assim, há vários mecanismos de reforço. O feixe
prosencefálico medial (FPM) representa a localização mais fiel.
Esse feixe contém longos axônios ascendentes e descendentes que
interconectam estruturas mesencefálicas e prosencefálicas. No seu
trajeto, que se estende do tronco encefálico até suas áreas de projeção
no prosencéfalo, ele contém axônios ascendentes dopaminérgicos,
os quais exercem um papel particularmente importante no reforço.
Uma das principais vias dopaminérgicas do encéfalo é o sistema
mesolímbico. O sistema mesolímbico origina-se na área tegmental
ventral do mesencéfalo e projeta-se, por meio do feixe prosencefálico
medial, para a amígdala, o septo, a estria terminal, o hipocampo e o
núcleo acumbens. A ramificação que termina no núcleo acumbens
é responsável pelos principais efeitos reforçadores da estimulação
do feixe prosencefálico medial. Esse sistema está relacionado aos
estados motivacionais, os quais instigam comportamentos que visam
à satisfação das necessidades biológicas, como beber, comer e
copular23. Substâncias estimulantes e que causam dependência, como
cocaína e anfetamina, atuam nesse circuito, causando um aumento
na liberação de dopamina no núcleo acumbens, o que, por sua vez,
leva a uma grande sensação de prazer15,20.
Em seu trabalho, Soussumi9 se refere ao circuito envolvendo o
núcleo acumbens como o sistema de busca de prazer por excelência,
em que a excitação dopaminérgica pode conduzir a quadros de
fixação e de adicção, correspondendo, segundo sua interpretação, ao
que Freud denomina como “sistema de luxúria”9.
O sistema mesolímbico-mesocortical tende a impulsionar o indivíduo
a uma atividade exploratória do meio, em busca de satisfação
de sua necessidade, desejo ou curiosidade. Segundo Soussumi, é por
meio desse impulso que o homem sai do estado de isolamento para a
busca de contato com o outro, com o que existe fora de si, ou seja, sai
do narcisismo para a relação de objeto. Esse sistema, segundo o autor,
seria responsável pela busca do homem por objetos que satisfaçam,
primariamente, a suas necessidades e, secundariamente, a seus desejos.
Em uma colocação interessante, Soussumi identifica o sistema
dopaminérgico mesolímbico-mesocortical como correspondente ao
que Freud chamou de “libido”, propondo ser por meio desse sistema
que ocorrerão as catexizações dos objetos de relação9.
Analisando todos os dados apresentados anteriormente, hipotetizamos
que diversos circuitos do tronco encefálico, em associação
a outras estruturas como o feixe prosencefálico medial, a amígdala
medial, o septo, a estria terminal, o hipocampo, o hipotálamo, o
núcleo acumbens, o estriado (núcleo caudado e putâmen) e os núcleos
talâmicos, apresentam funções que podem ser relacionadas às
descrições do sistema id de Freud.
Segundo Soussumi9, as atividades desses núcleos, com seus produtos
neuroquímicos, corresponderiam aos correlatos neurais de
Freud denominados drives ou pulsões9. Não por acaso, muitas dessas
estruturas são consideradas como importantes componentes que integram
o sistema límbico, relacionado ao controle das motivações e do
comportamento emocional. Como vimos, nessas áreas predomina a
atividade inata, pré-programada, involuntária e inconsciente. Segundo
Freud, os impulsos motivacionais derivariam de regiões predominantemente
subcorticais, cujas funções impelem o organismo a tentar
descarregar o excesso de energia acumulada, sentido como desprazer,
para um nível mais moderado de energia, sentido como alívio-prazer6.
Passemos agora à próxima instância psíquica: o ego.
O ego segundo Freud e a neurofisiologia
De acordo com as descrições do ego que foram apresentadas na introdução,
quais estruturas cerebrais cujas características funcionais
mais se encaixam no perfil do ego? A neuropsicanálise identificou
nas funções do lobo frontal muitas das funções atribuídas ao ego9.
O lobo frontal é a parte mais desenvolvida do cérebro, em especial o
pré-frontal, que encontra no homem a sua expressão mais evoluída.
Dotado de função associativa, o lobo frontal recebe os estímulos de
todas as demais estruturas do cérebro e os associa, integrando-os.
Nós, humanos, somos capazes de reagir emocionalmente diante
de situações muito complexas, especialmente envolvendo outras
pessoas. A percepção do significado de situações sociais é muito mais
complexa do que a percepção de estímulos individuais. Ela envolve
muito mais que a análise sensorial, incluindo a análise de experiências
e memórias, inferências e julgamentos. Essas habilidades parecem
Lima AP / Rev Psiq Clín. 2010;37(6):270-7 285
envolver os circuitos do córtex pré-frontal, especialmente o córtex
orbitofrontal. O córtex orbitofrontal está localizado na base dos lobos
frontais. A lesão ou retirada do córtex orbitofrontal prejudica a capacidade
de fazer julgamentos e inferências e prejudica a capacidade de
traduzir esses julgamentos em comportamentos apropriados. Pessoas
que tiveram lesões pré-frontais ou foram submetidas a vários tipos de
lobotomias pré-frontais apresentaram perda da capacidade de realizar
planos para o futuro, tornaram-se inconsequentes, irresponsáveis,
emocionalmente instáveis e incapazes de distinguir entre decisões
triviais e importantes20,21.
Em geral, as respostas emocionais fornecem um elemento importante
na tomada de decisões. As lesões pré-frontais (e também
as lesões da amígdala) parecem impedir que as respostas emocionais
e sentimentos sejam traduzidos em julgamentos e comportamentos
apropriados21. Ademais, o corte pré-frontal tem sido considerado a
“sede da personalidade”. Essa estrutura parece ser importante para a
tomada de decisões e para a adoção de estratégias comportamentais
mais adequadas a determinada situação. O córtex pré-frontal estabelece
conexões recíprocas com praticamente todo o encéfalo: todas as
áreas corticais, vários núcleos talâmicos, núcleos da base, o cerebelo,
a amígdala, o hipocampo e o tronco encefálico. Uma região que
possui conexões tão variadas tem grandes possibilidades de exercer
funções de controle e coordenação geral das funções mentais e do
comportamento24.
Tudo indica que a região ventromedial do córtex pré-frontal é
responsável pelo raciocínio lógico para a resolução de problemas, o
planejamento de ações e a ordenação temporal dos atos, sua adaptação
e ajuste às circunstâncias (ajuste social do comportamento) e
a seleção das ações mais adequadas a cada momento, bem como os
objetivos de longo, médio e curto prazo estabelecidos pelo indivíduo.
A região dorsolateral do córtex pré-frontal estaria relacionada com
a memória operacional24.
Acredita-se que o córtex pré-frontal e o córtex orbitofrontal
recebam aferências da amígdala, as quais representam o valor motivacional
dos estímulos, integrando-os e promovendo uma avaliação
do comportamento futuro que será adotado25.
Um limiar baixo para a agressão impulsiva, como observado
nas desordens de personalidade borderline e antissocial, pode estar
relacionado à reatividade excessiva de núcleos da amígdala (id), à
redução da inibição pré-frontal (ego) e à redução do controle serotonérgico
sobre o córtex pré-frontal (ego)26.
Ao falar de ego, não se pode deixar de discutir o giro do cíngulo.
O giro do cíngulo (peleocórtex) é parte importante do sistema
límbico, fornecendo uma interface entre o processo de tomada de
decisão do córtex frontal, as funções emocionais da amígdala e os
mecanismos cerebrais que controlam os movimentos21. Dessa forma,
propomos que ele atuaria como um auxiliar do ego. Danos na
região límbica frontal que produzem confabulações prejudicam os
mecanismos de controle cognitivo – base da monitoração normal
da realidade –, intensificando a influência do desejo na percepção,
na memória e no julgamento3.
O córtex cingulado anterior parece ser importante para a modulação
das informações processadas pelo córtex pré-frontal25. Estudos
de neuroimagem demonstram que processos executivos são mediados
pelo córtex frontal, particularmente o córtex cingulado anterior
e o córtex pré-frontal. A estimulação elétrica do giro do cíngulo, em
humanos, pode produzir emoções negativas ou positivas. Assim, o
giro do cíngulo exerce um papel excitatório sobre as emoções e sobre
a motivação comportamental em geral. Ele se comunica (em ambas as
direções) com o restante do sistema límbico, bem como com outras
regiões do córtex frontal. As pessoas extrovertidas – mais ativas e
mais salientes – apresentam um nível maior de ativação do córtex
cingulado anterior. E as pessoas introvertidas – que são mais reflexivas,
cautelosas e solitárias – apresentam menor ativação do córtex
cingulado anterior e uma maior ativação do córtex pré-frontal21, o
que corrobora a hipótese de que o córtex pré-frontal atua como um
“mediador moderador” do comportamento, exatamente como o ego
se incumbe do ajustamento ao ambiente e da solução dos conflitos
entre o indivíduo e a realidade.
Agora, cabe aqui uma colocação. A afetividade não é gerada pelo
córtex cerebral. Ela resulta do processamento das informações sensoriais
e informações armazenadas na memória pelo sistema límbico
e sistema reticular (circuitos neurais predominantemente id). Após
análise do córtex límbico, se determinada situação é considerada
favorável ou desfavorável, as informações são convertidas nas regiões
médio-centrais do cérebro como “prazer” ou “aversão” e geram
motivação para o comportamento apropriado. Do córtex límbico
(predominantemente id), essas motivações são transmitidas para o
córtex pré-frontal contíguo (ego). O córtex pré-frontal atua como um
centro para a atividade consciente e armazenamento para memórias
afetivas. Assim, somente o neocórtex pré-frontal é consciente, mas o
córtex límbico, embora inconsciente, é a fonte de motivação27.
Esses dados também se encaixam nas clássicas descrições do id
(inconsciente) e do ego (partes inconscientes e conscientes). Com
referência aos acontecimentos externos, o ego desempenha sua
função armazenando experiências sobre os diferentes estímulos na
memória e aprendendo, por meio da atividade, a produzir modificações
convenientes no mundo externo em seu próprio benefício9,
funções desempenhadas pela região ventromedial do córtex préfrontal.
A teoria psicanalítica procura explicar a gênese do ego (córtex
pré-frontal?) como um sistema adaptativo, diferenciado a partir do id
(circuitos filogeneticamente mais antigos) em contato com a realidade
exterior (estímulos externos).
Para Freud, o sonho constitui “uma realização (disfarçada) de um
desejo (reprimido)”. Ainda de acordo com Freud, o conteúdo manifesto
dos sonhos é aparentemente incompreensível, porque consiste
numa versão distorcida do conteúdo latente. Essa distorção se dá, em
primeiro lugar, porque no sono há uma profunda regressão do funcionamento
do ego, que faz com que prevaleça o processo primário do
pensamento. O processo primário é caracterizado pelo predomínio
das imagens visuais, em detrimento da linguagem verbal1.
Estudos recentes mostram que durante o sono REM, o córtex
pré-frontal encontra-se desativado e vários aspectos característicos
do sonho podem ser relacionados a esse achado: a bizarrice, a incoerência,
a perda da crítica e o esquecimento15,28. É interessante o fato
de que, segundo Freud, há uma profunda regressão do ego durante o
sono, como citado anteriormente. Esses dados corroboram a hipótese
de que o córtex pré-frontal pode muito bem sediar as funções do ego.
Passemos agora ao superego.
O superego segundo Freud e a neurofisiologia
Considerando as descrições de superego que foram apresentadas na
introdução, quais estruturas cerebrais cujas funções poderiam estar
mais relacionadas ao superego segundo Freud? Salientamos que o
superego atua como um juiz, como um censor moral. Inicialmente,
o superego é representado principalmente pela autoridade parental
que dá ritmo à evolução infantil, alternando as provas de amor com
as punições, geradoras de angústia. Posteriormente, o superego passa
a incluir também a internalização das regras, proibições e punições
provenientes da sociedade. E são mais comumente as punições ou
estímulos aversivos que nos ensinam o que devemos ou não devemos
fazer, o que podemos ou não podemos fazer, ou seja, o que é bom ou
ruim considerando as consequências. Qual estrutura cerebral que nos
possibilita aprender o que podemos ou não podemos fazer? Propomos
que um bom candidato seria o núcleo central da amígdala.
A amígdala exerce um papel especial nas reações fisiológicas e
comportamentais, diante de estímulos emocionalmente relevantes ou
situações que possuem um significado biológico importante21. Com
relação ao id, vimos que o núcleo medial da amígdala é importante
para o comportamento reprodutivo. O que nos interessa agora é o
núcleo central da amígdala ou amígdala central. Graças à amígdala
central, podemos aprender que uma determinada situação é perigosa,
ameaçadora ou simplesmente traz consequências ruins20,21. Traduzindo:
se levamos palmadas na infância porque desobedecemos nossos
pais, provavelmente não vamos nos esquecer disso.
Danos na amígdala interferem nos efeitos das emoções sobre
a memória. Normalmente, quando as pessoas enfrentam situações
286 Lima AP / Rev Psiq Clín. 2010;37(6):270-7
que produzem respostas emocionais fortes, elas têm maior probabilidade
de lembrar dessas situações. Lesões da amígdala diminuem
essa probabilidade. O núcleo central da amígdala é a região mais
importante do cérebro para a expressão das respostas emocionais
provocadas por estímulos aversivos. A amígdala central é particularmente
importante na aprendizagem emocional aversiva, ou seja,
seus circuitos permitem que o organismo aprenda a emitir respostas
específicas que evitam o contato com estímulos aversivos21. Isso
significa aprender a emitir comportamentos que minimizem ou
evitem consequências desagradáveis para o indivíduo. Traduzindo:
não basta lembrar que levamos palmadas de nossos pais, é preciso
aprender a evitar os comportamentos que estimularam nossos pais
a recorrer às palmadas.
O núcleo central da amígdala também é importante para o desenvolvimento
de respostas emocionais condicionadas21. Aqui a palavra
condicionada refere-se ao processo de condicionamento clássico.
O que seriam nossos comportamentos mais socialmente aceitáveis,
senão aqueles que resultaram de uma série de condicionamentos
clássicos gerados pela sociedade? Não foi por acaso que Freud argumentou
que a transmissão dos valores e das tradições perpetua-se por
intermédio dos superegos, de uma geração para outra2. Dessa forma,
o superego seria o depósito dos modelos de conduta socialmente
aceitáveis e o núcleo central da amígdala funciona muito bem como
o censor neural que prediz o que podemos ou não podemos fazer, o
que devemos ou não devemos fazer.
Quando abordamos o id, comentamos o envolvimento da matéria
cinzenta periaquedutal do mesencéfalo e das zonas periventriculares
do hipotálamo, na organização dos comportamentos de luta e fuga.
Entretanto, essas duas estruturas também apresentam circuitos neurais
que constituem importantes centros de punição e, portanto, não
poderiam trabalhar dissociadamente do núcleo central da amígdala21.
E de fato não trabalham. Os axônios que emergem do núcleo central
da amígdala estabelecem conexões com os núcleos periventriculares
do hipotálamo e com a matéria cinzenta periaquedutal24. Assim, propomos
que os “centros de punição” da matéria cinzenta periaquedutal
do mesencéfalo e das zonas periventriculares do hipotálamo funcionam
como auxiliares do superego (núcleo central da amígdala).
Outra estrutura cerebral cujas funções poderiam se encaixar nas
descrições de superego seria o córtex da ínsula. O córtex da ínsula
é responsável por emoções negativas, como o medo e a ansiedade.
A sua ativação em resposta a situações que podem trazer consequências
desagradáveis atua como um freio inibitório que tende a reprimir
o comportamento de risco21,24.
Damásio sugere que sem a emoção não se pode compreender
como o organismo mantém a homeostase, ante os desafios do
meio ambiente e ameaças à sobrevivência no mundo complexo da
sociedade e cultura. As emoções e os sentimentos que se seguem
aos diferentes tipos de estímulos são parte integrante dos sistemas
de valores necessários para estabelecer a memória de longo prazo
e para racionalização e tomada de decisão, envolvendo as escolhas
para direcionar a vida29.
Consideremos uma situação hipotética. Você deseja comprar
um carro, que é o carro dos seus sonhos. Representando o prazer
antecipado da aquisição do carro, há o envolvimento dos sistemas de
recompensa cerebral, como a via mesolímbica-núcleo acumbens, cuja
ação é motivadora e representa muito bem os anseios do id (Eu quero
muito comprar esse carro!). Por outro lado, analisando o contexto,
prevendo as consequências da compra do carro dos seus sonhos, há
a ativação do núcleo central da amígdala e do córtex da ínsula, que
alertam para os possíveis riscos e prejuízos advindos dessa ação (Não
faça isso agora, você pode ficar muito endividado!). Entre os dois polos,
atuando como a parte executiva da personalidade, entra em ação o
córtex pré-frontal, que deverá decidir se o seu desejo será satisfeito
imediatamente (decisão a favor do id) ou se não será realizado
(decisão a favor do superego). O córtex pré-frontal, atuando como
o ego mediador, poderá decidir pelo adiamento da compra, quando
as circunstâncias econômicas forem mais favoráveis. Na realidade, o
córtex pré-frontal pode ir além disso: ele é capaz de elaborar planos
e estratégias para criar, num futuro não muito distante, essas condições
favoráveis. Assim, numa perspectiva mais otimista, o córtex
pré-frontal (ego) poderá satisfazer o id, sem transgredir as limitações
impostas pelo superego e pela realidade externa. No indivíduo normal,
essa função é cumprida a contento. Nos neuróticos e psicóticos
o ego sucumbe, seja porque o id ou o superego são excessivamente
fortes, seja porque o ego é excessivamente fraco.
Considerações finais
A meta fundamental do aparelho psíquico é manter e recuperar,
quando perdido, um nível aceitável de equilíbrio dinâmico que
maximiza o prazer e minimiza o desprazer. A energia psíquica
que é usada para acionar o sistema nasce no id, que é de natureza
primitiva, instintiva. O id seria representado por circuitos filogeneticamente
mais antigos como os circuitos do tronco cerebral, o feixe
prosencefálico medial, a amígdala medial, o septo pelúcido, a estria
terminal, o hipotálamo, o núcleo acumbens, o núcleo caudado, o
putâmen e os núcleos talâmicos. Emergindo a partir do id, o ego,
representado principalmente pelo córtex pré-frontal, tem a função
de lidar realisticamente com as pulsões básicas do id e também age
como mediador entre as forças que operam no id, no superego e as
exigências da realidade externa. O superego, representado principalmente
pelo núcleo central da amígdala e pelo córtex da ínsula, atua
como um freio modulador em relação aos interesses motivacionais/
pulsionais do id. Ora, o ser humano é um animal social e, se quiser
viver com seus congêneres, não pode fazer sempre o que quer e
quando quer. De fato, o mundo exterior impõe ao indivíduo limites e
proibições que provocam a repressão e a transformação das pulsões,
na busca constante de satisfações substitutivas que não transgridam
as normas sociais. Em indivíduos normais, essa busca constante pela
adaptação ao meio e a procura por prazeres que não prejudiquem
as relações intra e interpessoais tendem a levar ao desenvolvimento
e fortalecimento progressivos do ego.
Finalmente, gostaríamos de salientar que o modelo de integração
entre a segunda tópica de Freud e a neurobiologia aqui proposto não
constitui, em absoluto, um modelo completo, acabado. Longe disso.
Acreditamos que esse modelo estará sempre sujeito a acréscimos e
alterações, de acordo com novos avanços da neurobiologia, e também,
obviamente, está aberto a contribuições de visões diferentes de outros
autores. Entretanto, acreditamos que o presente modelo constitui um
diálogo fértil entre a psicanálise e a neurociência, indicando que as
clássicas descrições de Freud sobre a mente têm perfeitamente lugar
na neurofisiologia de hoje.
Referências
1. Freud S. A interpretação dos sonhos. 2. ed. Rio de Janeiro: Imago; 1987.
2. Freud S. O ego e o id. Rio de Janeiro: Imago; 1976.
3. Winograd M. Matéria pensante – a fertilidade do encontro entre psicanálise
e neurociência. Arq Bras Psicol. 2004;(56)1:21-34.
4. Kandel ER. Biology and the future of psychoanalysis: a new intellectual
framework for psychiatry revisited. Am J Psychiatry. 2000;157(5):
839-40.
5. Winograd M, Sollero-de-Campos F, Landeira-Fernandez J. Resenha:
um diálogo entre a psicanálise e a neurociência. Psicologia: Teoria e
Pesquisa. 2005;21(1):121-2.
6. Freud S. (1895). Projeto para uma psicologia científica. Edição standard
brasileira das obras psicológicas completas de Sigmund Freud, v. 1. Rio
de Janeiro: Imago; 1976.
7. Lotstra F. Psychoanalysis and neuroscience: the end of a schism? Rev
Med Brux. 2007;28(2):91-6.
8. Rudan V, Skocic M, Marcinko D. Towards an integration of psychoanalysis
and neurobiology in 21st century. 2008;32(3):977-9.
9. Soussumi Y. Tentativa de integração entre algumas concepções básicas da
psicanálise e da neurociência. Psicologia Clínica. 2006;18(1):63-82.
10. Soussumi Y. Neuropsicanálise: a busca do intercâmbio entre a neurociência
e a psicanálise. Rev Bras Psicoter. 2001;3(2):183-92.
11. Andrade VM. O ego corporal e o continuum cérebro-mente. O modo de
ação clínica da psicanálise na perspectiva da interface com a neurociência.
Rev Bras Psicanál. 2003;37(4):1051-65.
Lima AP / Rev Psiq Clín. 2010;37(6):270-7 287
12. Schore AN. A century after Freud’s project: is a rapprochement between
psychoanalysis and neurobiology at hand? J Am Psychoanal Assoc.
1997;45(3):807-40.
13. Schussler G. The current conception of the unconscious – empirical results
of neurobiology, cognitive sciences, social psychology and emotion
research. Z Psychosom Med Psychother. 2002;48(2):192-214.
14. Sidarta R. Sonho, memória e o reencontro de Freud com o cérebro. Rev
Bras Psiquiatr. 2003;25(2):59-63.
15. Cheniaux E. Os sonhos: integrando as visões psicanalítica e neurocientífica.
Rev Psiquiatr Rio Gde Sul. 2006;28(2):69-76.
16. Izquierdo I. Freud e a neurobiologia da memória. Rev Psiquiatr Rio Gd
Sul. 2006;(28)3:239-40.
17. Anderson MC, Ochsner KN, Kuhl B, Cooper J, Robertson E, Gabrieli
SW. Neural systems underlying the suppression of unwanted memories.
Science. 2004:303(5655):232-5.
18. Carlson NR. O comportamento alimentar: beber. In: Carlson NR, editor. Fisiologia
do comportamento. 7. ed. Barueri, São Paulo: Manole; 2002, p. 372-91.
19. Carlson NR. O comportamento alimentar: comer. In: Carlson NR,
editor. Fisiologia do comportamento. 7. ed. Barueri, São Paulo: Manole;
2002, p. 393-422.
20. Esperidião-Antonio V, Majeski-Colombo M, Toledo-Monteverd T,
Moraes-Martins G, José Fernandes J, Bauchiglioni MA, et al. Neurobiologia
das emoções. Rev Psiquiatr Clín. 2008;35(2):55-65.
21. Carlson NR. A emoção. In: Carlson NR, editor. Fisiologia do comportamento.
7. ed. Barueri, São Paulo: Manole; 2002, p. 341-70.
22. Carlson NR. O comportamento reprodutivo. In: Carlson NR, editor.
Fisiologia do comportamento. 7. ed. Barueri, São Paulo: Manole; 2002,
p. 305-38.
23. Carlson NR. Aprendizagem e memória. In: Carlson NR, editor. Fisiologia
do comportamento. 7. ed. Barueri, São Paulo: Manole; 2002, p. 424-65.
24. Lent R. Mentes emocionais, mentes racionais. In: Lent R, editor.
Cem bilhões de neurônios. 2. ed. São Paulo: Atheneu; 2005,
p. 653-76.
25. Martino B, Kumaran D, Seymour B, Dolan RJ. Frames, biases, and
rational decision-making in the human brain. Science Magazine.
2006;313(5787):684-7.
26. Siever LJ, Weinstein LN. The neurobiology of personality disorders:
implications for psychoanalysis. J Am Psychoanal Assoc.
2009;57(2):361-98.
27. Houdart R. Affectivity in the nervous system. Encephale. 2004;30(3):
236-44.
28. Mancia M. The dream between neuroscience and psychoanalysis. Arch
Ital Biol. 2004;142(4):525-31.
29. Damásio AR. Emotion and the human brain. In: Harrington A, Kagan J
(Orgs.). Unity of knowledge – the convergence of natural and human
science. New York: New York Academy of Sciences; 2001.
Pablo de Assis*
Um breve manual de transtornos mentais**
Um guia introdutório à psicopatologia e os sistemas diagnósticos de
classificação
http://pablo.deassis.net.br/
pablo@deassis.net.br
* Pablo de Assis é psicólogo e bacharel em psicologia pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Possui pós-graduação latu sensu
em MBA Gestão de Recursos Humanos. Já lecionou na Universidade União das Américas (Foz do Iguaçu) nos cursos de Psicologia e
Nutrição, e na Universidade Federal do Paraná (Curitiba) para o curso de Psicologia. Atua na área clínica, com adolescentes e adultos,
especializando-se em depressão e transtornos alimentares. É pesquisador do Núcleo de Estudos do Desenvolvimento Humano
(NEDHU-UFPR).
** Proibida a reprodução ou comercialização sem prévia autorização do autor. Permitido somente como consulta ou uso particular.
Distribuído sob licença Creative Commons Atribuição-Não comercial-Não derivado (cc by-nc-nd)
Transtornos Mentais
Uma breve história das doenças mentais
Desde que as pessoas se reconhecem enquanto pessoas, existe a percepção de
comportamento normal, padrão e comportamento desviante. Em diferentes momentos da história,
esses comportamentos desviantes receberam vários nomes e classificações.
Para os antigos, alguns desses comportamentos eram vistos como sinais de deuses, tanto
positivos quanto negativos. Alguns casos de esquizofrenia, por exemplo eram vistos como sinais
de profetas.
Com a influência do cristianismo na cultura ocidental, esses mesmos comportamentos
passaram a ser vistos como sendo negativos e influenciados por demônios. A depressão, por
exemplo, dizia-se que era influenciada pelo demônio do meio-dia. Como a Igreja tinha bastante
influência na sociedade, essas pessoas eram ou abandonadas por estarem possuídas ou eram
levadas a igrejas para serem exorcizadas.
No final da idade média e início do Renascimento, pessoas que apresentavam esses
comportamentos eram deixados de lado pela sociedade. Eles eram chamados de loucos e muitas
vezes eram trancados com criminosos para afastar suas influências das pessoas ditas normais.
Com o tempo e o avanço da medicina, começou-se a perceber que esses “loucos” não
possuíam só comportamento desviante, mas apresentavam sintomas claros que se repetiam em
várias pessoas. Agora, ao invés de trancados em cadeias com criminosos comuns, eles eram
trancados em asilos e manicômios para serem estudados e tratados. Neste ponto, passou-se a
reconhecer a loucura como doença mental.
Surge então a psiquiatria moderna no final do século XIX e várias tentativas de tratamento
de doenças mentais. Sigmund Freud, por exemplo, com ajuda de Jean-Martin Charcot, utilizou
inicialmente a hipnose para mostrar que a histeria, doença até então misteriosa que afetava
principalmente mulheres e causava paralisias entre outros sintomas, era uma doença psicogênica,
ou seja, de origem psicológica ou mental.
Carl Jung, psiquiatra suíço que trabalhou no hospital psiquiátrico de Burgholzli na suíça,
mostrou através de testes de associação de palavras a existência de complexos autônomos
reprimidos e inconscientes, comprovando assim a tese de Freud. Ele também contribuiu no
desenvolvimento do diagnóstico de esquizofrenia, elaborado por seu professor e mentor Eugene
Bleuler, doença até então chamada de demência precoce.
No século XX, houveram muitos avanços na psiquiatria e na psicopatologia, como ficou
conhecida a área de estudos das doenças mentais. Durante a Primeira Guerra Mundial houveram
importantes avanços na área da psicometria, ou de testes psicológicos. Eles eram utilizados
inicialmente para selecionar os melhores soldados e depois para selecionar os melhores
empregados para as indústrias.
Com os testes psicológicos começaram as classificações de inteligência. Com isso alguns
casos de transtornos mentais passaram a ser classificados como retardos mentais ou déficits de
inteligência. Pessoas com QI entre 80 e 120 eram consideradas normais, pois estavam na média.
Pessoas com QI abaixo de 80 eram consideradas com atraso no desenvolvimento mental e
taxadas como retardadas mentais.
Após a Segunda Guerra Mundial, a Associação de Psiquiatria Americana criou o Manual
Estatístico e Diagnóstico de Doenças Mentais, o DSM (Diagnostic and Statistic Manual).
Atualmente estamos na quarta edição, lançada em 1994, com revisão feita em 2000.
A Organização Mundial da Saúde organizou a Classificação Estatística International de
Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, atualmente em sua décima revisão, conhecido
por sua sigla CID-10. Ela possui um capítulo exclusivo para distúrbios mentais e do
comportamento que pretende estar concordante com o DSM, porém apresenta algumas
diferenças significativas.
Um estudo foi feito mostrando que o CID-10 é mais utilizado em diagnósticos clínicos
enquanto o DSM-IV é mais utilizado em pesquisas. O DSM-V está agendado para sair em 2013 e
o CID-11 para 2015, com mais aproximações entre ambos.
Com todas as classificações de loucura da medicina e de retardo mental da psicologia, o
século XX trouxe muitos estigmas às pessoas que traziam tais rótulos. Elas eram chamadas de
loucas, depois de doentes mentais ou retardadas mentais. Inclusive alguns problemas físicos com
efeitos no comportamento e na inteligência, como o hipotireoidismo – também chamado de
cretinismo, foram responsáveis por estigmatizar várias pessoas.
Atualmente, chegou-se em um consenso de utilizar o termo “transtorno mental” ou
“distúrbio mental”, para desestigmatizar essas condições psicológicas. Essas pessoas não são
mais marginalizadas como loucas ou internadas como doentes, mas tratadas com respeito e
compreensão.
Os atuais manuais classificam os transtornos, não as pessoas. Por isso evita-se utilizar
expressões como “o esquizofrênico” ou “o alcoólatra” e utilizam-se termos como “a pessoa com
esquizofrenia” ou “o paciente que sofre de alcoolismo”.
Sistemas de classificação e diagnóstico
Um dos papéis da ciência é desenvolver sistemas de classificação de seus objetos de
estudo, para facilitar a aproximação do cientista. Na área da psiquiatria e dos sistemas de
diagnóstico não é diferente.
Aceita-se o uso da expressão “transtornos” ou “distúrbios mentais” para se referir aos
problemas psicopatológicos. Eles são diagnosticados pela presença de sintomas, que são
manifestações únicas e desviantes do comportamento dito normal. Um grupo de sintomas pode
ser classificado como uma síndrome. Uma determinada síndrome psicológica classificada, então,
pode receber o nome de transtorno mental.
Vale, porém, ressaltar que esses sistemas de classificação não são recortes reais da vida.
Eles são somente modelos para auxiliar o profissional da área da saúde e deve ser visto como um
mapa, um guia e não o território. Os transtornos e distúrbios mentais não existem de fato,
somente um agrupamento pragmático de manifestações que chamamos de sintomas.
Psicopatologia na atualidade
Atualmente, reconhece-se como transtornos mentais os problemas classificados no DSMIV
e CID-10, como depressão, ansiedade, autismo e esquizofrenia. Também é reconhecido o
diagnóstico de atraso mental como um déficit de inteligência, que pode ser leve, moderado, grave
ou profunda.
O DSM-IV classifica os diferentes transtornos mentais nos seguintes grupos:
1) Transtornos usualmente diagnosticados na lactância, infância e adolescência, como os
retardos mentais e distúrbios de aprendizagem;
2) Delirium, Demência, Transtornos Amnésicos e Outros Transtornos Cognitivos;
3) Transtornos Mentais devido à Condição Clínica Geral, como transtornos catatônicos e
desvios de personalidade;
4) Transtornos Relacionados a Substâncias, como abuso de álcool ou dependência de
drogas, ou ainda transtornos induzidos por uso de substância como abstinência de nicotina ou
demência alcoólica;
5) Esquizofrenia e Outros Transtornos Psicóticos, como paranóia (esquizofrenia do tipo
paranóide) ou transtorno delirante;
6) Transtornos do Humor, como depressão ou transtorno bipolar;
7) Transtornos de ansiedade, como fobias ou pânico;
8) Transtornos somatoformes, como transtornos conversivos e transtornos dismórficos;
9) Transtornos factícios, como a síndrome de Munchousen;
10) Transtornos dissociativos, como anmésia dissociativa ou fuga dissociativa;
11) Transtornos sexuais e de identidade de gênero, como aversão sexual ou parafilias
(como pedofilia);
12) Transtornos alimentares, como anorexia nervosa e bulimia nervosa;
13) Transtornos do sono, como insônia ou terror noturno;
14) Transtornos de controle de impulso, como cleptomania ou piromania;
15) Transtornos de personalidade, como personalidade paranóica ou personalidade
obsessivo-compulsiva.
O CID-10, em seu capítulo 5 (F) dedicado aos transtornos mentais e de comportamento,
classifica-os da seguinte forma:
1) Transtornos mentais orgânicos, inclusive os sintomáticos (F00-F09), como Alzheimer,
demência vascular ou transtornos mentais devido a lesão cerebral ou doença física;
2) Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substância psicoativa (F10-
F19), como uso de álcool ou múltiplas drogas;
3) Esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (F20-F29), como
esquizofrenia e psicose aguda;
4) Transtornos de humor ou afetivos (F30-F39), como depressão ou transtorno bipolar.
5) Transtornos neuróticos, transtornos relacionados com o “stress” e transtornos
somatoformes (F40-F48), como transtorno obsessivo-compulsivo ou transtorno de estresse póstraumático;
6) Síndromes comportamentais associadas a disfunções fisiológicas e a fatores físicos
(F50-F59), como os transtornos alimentares ou disfunções sexuais ou de sono causados por
fatores emocionais;
7) Transtornos da personalidade e do comportamento do adulto (F60-F69), como
transtornos de hábitos e impulsos.
8) Retardo Mental (F70-79), classificados como leve, moderado, grave ou profundo;
9) Transtornos do desenvolvimento psicológico (F80-F89), como transtornos relacionados
à linguagem ou ao desenvolvimento motor;
10) Transtornos do comportamento e transtornos emocionais que aparecem habitualmente
durante a infância ou a adolescência (F90-F98), como distúrbios de conduta ou transtornos
hipercinéticos;
11) Transtorno mental não especificado (F99).
Detalhamento do DSM-IV
Transtornos Usualmente Diagnosticados Durante a Infância ou
na Adolescência, pela Primeira Vez
> Retardo Mental
> Transtornos de Aprendizagem
315.00 Transtorno de Leitura
315.1 Transtorno de Matemática
315.2 Transtorno de Expressão Escrita
315.9 Transtorno de Aprendizagem NE
> Transtorno de Coordenação Motora
315.4 Transtorno do Desenvolvimento de Coordenação
> Transtornos da Comunicação
315.31 Transtorno da Linguagem Expressiva
315.32 Transtorno da Linguagem Expressiva e Receptiva
315.39 Transtorno Fonológico
317 Retardo Mental Leve
318.0 Retardo Mental Moderado
318.1 Retardo Mental Grave
318.2 Retardo Mental Profundo
319 Retardo Mental, Gravidade Não Especificada
307.0 Gagueira
307.9 Transtorno da Comunicação NE
> Transtornos Gerais do Desenvolvimento
299.0 Autismo
299.80 Transtorno de Rett
299.10 Transtorno Desintegrativo da Infância
299.80 Transtorno de Asperger
299.80 Transtorno Geral do Desenvolvimento NE
> Transtornos do Comportamento e Déficit de Atenção
314.xx Transtorno de Déficit de Atenção / Hiperatividade
.01 Tipo Combinado
.00 Tipo Predominantemente Desatento
.01 Tipo Predominantemente Hiperativo-Impulsivo
314.9 Transtorno de Déficit de Atenção / Hiperatividade NE
312.8 Transtorno de Conduta
Especificar o tipo: Tipo Manifestado na Infância/ Tipo Manifestado na Adolescência
313.81 Transtorno de Rebeldia Resistente
312.9 Transtorno do Comportamento Disruptivo NE
> Transtornos de Alimentação da Primeira Infância e da Infância
307.52 Pica
307-53 Transtorno da Ruminação
307-59 Transtorno da Alimentação da Primeira Infância e na Infância
> Transtorno de Tiques
307.23 Transtorno de Tourette
307.22 Transtorno de Tique Nervoso Crônico Motor ou Vocal
307.21 Transtorno de Tique Transitório
Especificar se: Episódio Único / Recorrente
307.20 Transtorno de Tique Nervoso NE
> Transtornos de Eliminação
---- Encoprese
787.6 Com obstipação e Incontinência Urinária
307.7 Sem obstipação e Com Incontinência Urinária
307.6 Enurese (Não Relacionada à Condição Clínica Geral)
Especificar o Tipo: Somente Noturna / Somente Diurna / Noturna e Diurna
> Outros Transtornos da Primeira Infância, da Infância ou da Adolescência
309.21 Transtorno de Ansiedade da Separação
Especificar se: Manifestação Precoce
313.23 Mutismo Seletivo
313.89 Transtorno Reativo do Vínculo na Primeira Infância ou na Infância
Especificar o Tipo: Tipo Inibido / Tipo Desinibido
307.3 Transtorno do Movimento Estereotipado
Especificar se: Com Comportamento Auto-Destrutivo
313-9 Transtorno da Primeira Infância, da Infância ou da Adolescência NE
Delirium, Demência, Transtornos Amnésicos e Outros Transtornos Cognitivos
> Delirium
293-0 Delirium Devido a...
[Indicar a Condição Clínica Geral]
---- Delirium de Intoxicação por Substância
[Refere-se a Transtornos Relacionados à
Substância para códigos específicos de substância]
---- Delirium por Supressão de Substância
[Refere-se a Transtornos Relacionados à
Substância para códigos específicos de substância]
---- Delirium Devido a Etiologias Múltiplas
[Codificar cada uma das etíologias específicas]
780.09 Delirium NE
> Demência
290.xx Demência do tipo Mal de Alzheimer, Com Manifestação Precoce
(também código 331.0 Mal de Alzheimer no Eixo III)
.10 Sem Complicações
.11 Com Delirium
.12 Com Delírio
.13 Com Humor Deprimido
Especifique se: Com Alteração de Comportamento
290.xx Demência do Tipo Mal de Alzheimer, Com Manifestação Tardia
.0 Sem Complicações
.3 Com Delirium
.20 Com Delírio
.21 Com Humor Deprimido
Especifique se: Com Alteração de Comportamento
290.xx Demência Vascular
.40 Sem Complicações
.41 Com Delirium
.42 Com Delírio
.43 Com Humor Deprimido
Especifique se: Com Alteração de Comportamento
294.9 Demência Devido ao HIV
294.1 Demência Devido a Traumatismo Craniano
(também código 854.00 lesão craniana no Eixo III)
294.1 Demência Devido à Doença de Parkinson
(também código 332.0 Doença de Parkinson no Eixo III)
294.1 Demência Devido à Doença de Huntington
(também código 333.4 Doença de Huntington no Eixo III)
290.10 Demência Devido à Doença de Pick
(também código 331.1 Doença de Pick no Eixo III)
290.10 Demência Devido à Doença de Creutzfeldt-Jakob
(também código 046.1 Doença de Creutzfeldt-Jakob no Eixo III)
294.1 Demência Devido a ...
[Indicar a Condição Clínica Geral não listada acima]
---- Demência Persistente Induzida por Substância
(refere-se a Transtornos Relacionados a Substâncias para códigos específicos de substância)
---- Demência Devido a Múltiplas Etiologias
(codificar cada uma das etiologias específicas)
294.8 Demência N E
> Transtornos de Amnésia
294.0 Transtorno de Amnésia Devido a ...
[Indicar a Condição Clínica Geral]
Especifique se: Transitória / Crônica
---- Transtorno de Amnésia Persistente Induzido por Substância
(refere-se aos Transtornos Relacionados a Substâncias para códigos específicos de
substâncias)
294.8 Transtorno de Amnésia NE
> Outros Transtornos Cognitivos
294-9 Transtorno Cognitivo NE
Transtornos Mentais devido à Condição Clínica Geral
293.89 Transtorno Catatônico Devido a ...
[Indicar a Condição Clínica Geral]
310.1 Alteração de Personalidade Devido a ...
[Indicar a Condição Clínica Geral]
Especificar o tipo: Lábil / Desinibido/ Agressivo / Apático Paranóico / Outro Tipo
Tipo Combinado / Tipo Não Especificado
293.9 Transtorno Mental NE Devido a ...
[Indicar a Condição Clínica Geral]
Transtornos Relacionados a Substâncias
As seguintes especificações devem ser aplicadas à Dependência de Substâncias:
Com Dependência Fisiológica / Sem Dependência Fisiológica
Remissão Total Precoce / Remissão Parcial Precoce
Remissão Total Sustentada / Remissão Parcial Sustentada
Em Terapia Agonista / Em Ambiente Controlado
As seguintes especificações se aplicam aos Transtornos Induzidos por Substâncias:
Manifestadas Durante a Intoxicação
Manifestadas Durante a Abstinência
> Transtornos Relacionados Ao Álcool
> > Transtornos por Uso do Álcool
303.90 Dependência do Álcool
305.00 Abuso do Álcool
> > Transtornos Induzidos pelo Álcool
303.00 Intoxicação Alcoólica
291.8 Abstinência Alcoólica
Especificar se: Com Transtornos da Percepção
291.0 Delirium por Intoxicação Alcoólica
291.0 Delirium por Abstinência Alcoólica
291.2 Demência Persistente por Indução Alcoólica
291.1 Transtorno Amnésico Persistente Induzido pelo Álcool
291.X Transtorno Psicótico Induzido pelo Álcool
.5 Com Delírios
.3 Com Alucinações
291.8 Transtorno de Humor Induzido pelo Álcool
291.8 Transtorno de Ansiedade Induzido pelo Álcool
291.8 Disfunção Sexual Induzida pelo Álcool
291.8 Transtorno do Sono Induzido pelo Álcool
291.9 Transtorno Relacionado ao Álcool NE
> Transtornos Relacionados À Anfetamina (Ou Substâncias Tipo Anfetamina)
> > Transtornos por Uso de Anfetamina
304.40 Dependência de Anfetamina
305.70 Abuso de Anfetamina
> > Transtornos Induzidos por Anfetamina
292.89 Intoxicação por Anfetamina
Especifique se: Com Transtornos de Percepção
292.0 Abstinência de Anfetamina
292.81 Delirium por Intoxicação com Anfetamina
292.XX Transtorno Psicótico Induzido por Anfetamina
.11 Com Delírios
.12 Com Alucinações
292.84 Transtorno do Humor Induzido por Anfetamina
292.89 Transtorno de Ansiedade Induzido por Anfetamina
292.89 Transtorno Sexual Induzido por Anfetamina
292.89 Transtorno do Sono Induzido por Anfetamina
292.9 Transtorno Relacionado à Anfetamina NE
> Transtornos Relacionados À Cafeína
> > Transtornos Induzidos por Cafeína
305.90 Intoxicação por Cafeína
292.89 Transtorno de Ansiedade Induzido por Cafeína
292.89 Transtorno do Sono Induzido por Cafeína
292.9 Transtorno Relacionado à Cafeína NE
> Transtornos Relacionados A Maconha
> > Transtornos pelo Uso da Maconha
304.30 Dependência de Maconha
305.20 Abuso de Maconha
> > Transtornos Induzidos por Maconha
292.89 Intoxicação por Maconha
Especificar se: Com Alteração de Percepção
292.81 Delirium por Intoxicação com Maconha
292.XX Transtorno Psicótico Induzido por Maconha
.11 Com Delírios
.12 Com Alucinações
292.89 Transtorno de Ansiedade Induzido por Maconha
292.9 Transtorno Relacionado à Maconha NE
> Transtornos Relacionados À Cocaína
> > Transtornos pelo Uso da Cocaína
304.20 Dependência de Cocaína
305.60 Abuso de Cocaína
> > Transtornos Induzidos por Cocaína
292.89 Intoxicação por Cocaína
Especificar se: Com Alteração da Percepção
292.0 Abstinência de Cocaína
292.81 Delirium por Intoxicação com Cocaína
292.xx Transtorno Psicótico Induzido por Cocaína
.11 Com Delírios
.12 Com Alucinações
292.84 Transtorno do Humor Induzido por Cocaína
292.89 Transtorno de Ansiedade Induzido por Cocaína
292.89 Disfunção Sexual Induzida por Cocaína
292.89 Transtorno do Sono Induzido por Cocaína
292.9 Transtorno Relacionado à Cocaína NE
> Transtornos Relacionados A Alucinógenos
> > Transtornos pelo Uso de Alucinógenos
304.50 Dependência de Alucinógeno
305.30 Abuso de Alucinógeno
> > Transtornos Induzidos por Alucinógenos
292.89 Intoxicação por Alucinógeno
292.89 Transtorno Persistente da Percepção por Alucinógeno (Reincidências)
292.81 Delirium por Intoxicação por Alucinógeno
292.xx Transtorno Psicótico Induzido por Alucinógeno
.11 Com Delírios
.12 Com Alucinações
292.84 Transtorno do Humor Induzido por Alucinógeno
292.89 Transtorno de Ansiedade Induzido por Alucinógeno
292.9 Transtorno Relacionado a Alucinógeno NE
> Transtornos Relacionados A Inalantes
> > Transtornos por Uso de Inalantes
304.60 Dependência de Inalantes
305.90 Abuso de Inalantes
> > Transtornos Induzidos por Inalantes
292.89 Intoxicação por Inalantes
292.81 Delirium por Intoxicação por Inalantes
292.82 Demência Persistente Induzida por Inalantes
292.XX Transtorno Psicótico Induzido por Inalantes
.11 Com Delírios
.12 Com Alucinações
292.84 Transtorno do Humor Induzido por Inalantes
292.89 Transtorno de Ansiedade Induzido por Inalantes
292.9 Transtorno Relacionado a Inalantes NE
> Transtornos Relacionados À Nicotina
> > Transtorno pelo Uso da Nicotina
305.10 Dependência da Nicotina
> > Transtornos Induzidos por Nicotina
292.0 Abstinência de Nicotina
292.9 Transtorno Relacionado à Nicotina NE
> Transtornos Relacionados aos Opióides
> > Transtornos pelo Uso de Opióides
304.00 Dependência Opióide
305.50 Abuso Opióide
> > Transtornos Induzidos por Opióides
292.89 Intoxicação Opióide
Especificar se; Com Alteração de Percepção
292.0 Abstinência Opióide
292.81 Delirium por Intoxicação Opióide
292.XX
Distúrbio Psicótico Induzido por Opióide
.11 Com Delírios
.12 Com Alucinações
292.84 Transtorno do Humor Induzido por Opióide
292.89 Disfunção Sexual Induzida por Opióide
292.89 Transtorno do Sono Induzido por Opióide
292.9 Transtorno Relacionado ao Ópio NE
> Transtornos Relacionados À Fenciclidina (ou Tipo Fenciclidina)
> > Transtornos pelo Uso de Fenciclidina
304.90 Dependência de Fenciclidina
305.90 Abuso de Fenciclidina
> > Transtornos Induzidos por Fenciclidina
292.89 Intoxicação por Fenciclidina
Especificar se: Com Alteração de Percepção
292.81 Delirium por Intoxicação com Fenciclidina
292.XX Transtorno Psicótico Induzido por Fenciclidina
.11 Com Delírios
.12 Com Alucinações
292.84 Transtorno do Humor Induzido por Fenciclidina
292.89 Transtorno de Ansiedade Induzido por Fenciclidina
292.9 Transtorno Relacionado à Fenciclidina NE
> Transtornos Relacionados a Sedativos, Hipnóticos ou Ansiolíticos
> > Transtornos pelo Uso de Sedativos, Hipnóticos ou Ansiolíticos
304.10 Dependência de Sedativos, Hipnóticos ou Ansiolíticos
305.40 Abuso de Sedativos, Hipnóticos ou Ansiolíticos
> > Transtornos Induzidos por Sedativos, Hipnóticos e Ansiolíticos
292.89 Intoxicação por Sedativos, Hipnóticos ou Ansiolíticos
292.0 Abstinência de Sedativos, Hipnóticos ou Ansiolíticos
Especificar se: Com Alteração de Percepção
292.81 Delirium por Intoxicação com Sedativos, Hipnóticos ou Ansiolíticos
292.81 Delirium por Abstinência de Sedativos, Hipnóticos ou Ansiolíticos
292.82 Demência Persistente Induzida por Sedativos, Hipnóticos ou Ansiolíticos
292.83 Transtorno Amnésico Persistente Induzido por Sedativos, Hipnóticos ou Ansiolíticos
292.xx Transtorno Psicótico Induzido por Sedativos,Hipnóticos ou Ansiolíticos
.11 Com Delírios
.12 Com Alucinações
292.84 Transtorno do Humor Induzido por Sedativos,Hipnóticos ou Ansiolíticos
292.89 Transtorno de Ansiedade Induzido por Sedativos, Hipnóticos ou Ansiolíticos
292.89 Disfunção Sexual Induzida por Sedativos, Hipnóticos ou Ansiolíticos
292.89 Transtorno do Sono Induzido por Sedativos, Hipnóticos ou Ansiolíticos
292.9 Transtorno Relacionado a Sedativos, Hipnóticos ou Ansiolíticos
> Transtorno Relacionado A Polisubstâncias
304.80 Dependência de Polisubstâncias
> Transtornos Relacionados A Outras (Ou Desconhecidas) Substâncias
> > Transtornos pelo Uso de Outra (ou Desconhecida) Substância
304.90 Dependência de Outra (ou Desconhecida) Substância
305.90 Abuso de Outra (ou Desconhecida) Substância
> Transtornos Induzidos por Outra Substância (ou Desconhecida)
292.89 Intoxicação por Outra (ou Desconhecida) Substância
Especificar se: Com Alteração de Percepção
292.0 Abstinência de Outra (ou Desconhecida) Substância
Especificar se: Com Alteração de Percepção
292.81 Delirium Induzido por Outra (ou Desconhecida) Substância
292.82 Demência Persistente Induzida por Outra(ou Desconhecida) Substância
292.83 Transtorno Amnésico Persistente Induzido por Outra (ou Desconhecida) Substância
292.xx Transtorno Psicótico Induzido por Outra (ou Desconhecida) Substância
.11 Com Delírios
.12 Com Alucinações
292.84 Transtorno do Humor Induzido por Outra (ou Desconhecida) Substância
292.89 Transtorno de Ansiedade Induzido por Outra (ou Desconhecida) Substância
292.89 Disfunção Sexual Induzida por Outra (ou Desconhecida) Substância
292.89 Transtorno do Sono Induzido por Outra (ou Desconhecida) Substância
292.9 Transtorno Relacionado a Outra (ou Desconhecida) Substância NE
Esquizofrenia e Outros Transtornos Psicóticos
295.xx Esquizofrenia
A seguinte Classificação do Curso Longitudinal se aplica a todos os subtipos de Esquizofrenia:
Episódica com Sintomas Residuais Interepisódicos
(Especificar se: Com Sintomas Negativos Proeminentes) / Episódica com Nenhum
Sintoma Residual Interepisódico
Contínua
(Especificar se: Com Sintomas Negativos Proeminentes)
Episódio Único em Remissão Parcial
(Especificar se: Com Sintomas Negativos Proeminentes)
Episódio Único em Remissão Total
Outra ou Padrão Não Especificado
.30 Tipo Paranóide
.10 Tipo Desorganizada
.20 Tipo Catatônica
.90 Tipo Indiferenciada
.60 Tipo Residual
295.40 Transtorno Esquizofreniforme
Especificar se: Características Sem Bom Prognóstico
Características com Bom Prognóstico
295.70 Transtorno Esquizoafetivo
Especificar se: Tipo Bipolar / Tipo Depressivo
297.1 Transtorno Delirante
Especificar se: Tipo Erotomaníaco/ Tipo Grandioso / Tipo Ciumento/ Tipo
Persecutório / Tipo Somático / Tipo Misto/
Tipo Não Especificado
298.8 Transtorno Psicótico Breve
Especificar se: Com Estressor(es)
Sem Estressor(es)
Com Manifestação Pós-Parto
297.3 Transtorno Psicótico Compartilhado (Folie à Deux)
293.xx Transtorno Psicótico Devido a ...
[Indicar a Condição Clínica Geral]
.81 Com Delírios
.82 Com Alucinações
---- Transtorno Psicótico Induzido por Substâncias
(refere-se a Transtornos Relacionados a Substâncias para códigos específicos de substâncias)
Especificar se: Com Manifestação Durante a Intoxicação
Com Manifestação Durante a Abstinência
289.9 Transtorno Psicótico NE
Transtornos do Humor
Codificar o atual estado do Transtorno Depressivo Maior ou Transtorno Bipolar l em 5 pontos:
1 = Leve
2 = Moderado
3 = Severo Sem Características Psicóticas
4 = Severo Com Características Psicóticas
Especificar: Características Psicóticas de Humor Congruente/Características
Psicóticas de Humor Incongruente
5 = Em Remissão Parcial
6 = Em Remissão Total
0 = Não Especificado
As seguintes especificações se aplicam (para episódios atuais e mais recentes) em Transtornos do Humor:
a) Especificações de Severidade/Psicóticas/de Remissão
b) Crônica
c) Com Características Catatônicas
d) Com Características Melancólicas
e) Com Características Atípicas
f) Com Manifestação Pós-Parto
- As seguintes especificações se aplicam a Transtornos do Humor, como segue:
g) Com ou Sem Recuperação Interepisódica Total
h) Com Padrão Sazonal
i) Com Ciclo Rápido
> Transtornos Depressivos
296-xx Transtorno Depressivo Maior
.2X Episódio Único a,b,c,d,e,f
.3X Recorrente a,b,c,d,e,f,g,h
300.4 Transtorno Distímico
Especificar se: Manifestação Precoce Manifestação Tardia
Especificar: Com Características Atípicas
311 Transtorno Depressivo NE
> Transtornos Bipolares
296.xx Transtorno Bipolar l
.0x Episódio Maníaco Único a,c,f
Especificar se: Misto
.40 Episódio Mais Recente - Hipomaníaco g,h,i
.4x Episódio Mais Recente - Maníaco a,c,f,g,h,i
.6x Episódio Mais Recente - Misto a,c,f,g,h,i
.5x Episódio Mais Recente - Depressivo a,b,c,d,e,f,g,h,i
.7 Episódio Mais Recente - Não Especificado g,h,i
296.89 Transtorno Bipolar || a,b,c,d,e,f,g,h,i
Especificar (episódio atual ou mais recente): Hipomaníaco / Depressivo
301.13 Transtorno Ciclotímico
296.80 Transtorno Bipolar NE
293.83 Transtorno do Humor Devido a ...
[Indicar a Condição Clínica Geral]
Especificar tipo: Com Características Depressivas
Com Episódio Tipo Depressivo Maior
Com Características Maníacas
Com Características Mistas
---- Transtorno do Humor Induzido por Substâncias
(refere-se a Transtornos Relacionados a Substâncias para códigos de substâncias
específicas)
Especificar tipo: Com Características Depressivas
Com Características Maníacas
Com Características Mistas
Especificar se: Com Manifestação Durante a Intoxicação
Com Manifestação Durante a Abstinência
296.90 Transtorno do Humor NE
Transtornos De Ansiedade
300.01 Transtorno do Pânico Sem Agorafobia
300.21 Transtorno do Pânico Com Agorafobia
300.22 Agorafobia Sem Histórico de Transtorno do Pânico
300.29 Fobia Específica
Especificar tipo: Animal/Ambiente Natural/ Lesão ou Transfusão Sanguínea/
Situacional/OutroTipo
300.23 Fobia Social
Especificar se: Generalizada
300.3 Transtorno Compulsivo Obsessivo
Especificar se: Com Baixa Autocrítica
309.81 Transtorno de Estresse Pós-Traumático
Especificar se: Agudo / Crônico
Especificar se: Com Início Tardio
308.3 Transtorno de Estresse Agudo
300.02 Transtorno de Ansiedade Generalizado
293.89 Transtorno de Ansiedade Devido a ...
[Indicar a Condição Clínica Geral]
Especificar se: Com Ansiedade Generalizada
Com Ataques de Pânico
Com Sintomas Obsessivo-Compulsivos
---- Transtorno de Ansiedade Induzido por Substâncias
(refere-se a Transtornos Relacionados a Substâncias para códigos de substâncias
específicas)
Especificar se: Com Ansiedade Generalizada
Com Ataques de Pânico
Com Sintomas Obsessivo-Compulsivos
Com Sintomas Fóbicos
Especificar se: Com Manifestação Durante a Intoxicação
Com Manifestação Durante a Abstinência
300.00 Transtorno de Ansiedade NE
Transtornos Somatoformes
300.81 Transtorno de Somatização
300.81 Transtorno Somatoforme Indiferenciado
300.11 Transtorno de Conversão
Especificar tipo: Com Déficit ou Sintoma Motor
Com Ataques ou Convulsões
Com Apresentação Mista
307.xx Transtorno Doloroso
.80 Associado a Fatores Psicológicos
.89 Associado tanto a Fatores Psicológicos quanto à Condição Clínica Geral
Especificar se: Agudo / Crônico
300.7 Hipocondria
Especificar se: Com Baixa Autocrítica
300.7
Transtorno Dismórfico do Corpo
300.81 Transtorno Somatoforme NE
Transtornos Factícios
300.xx Transtorno Factício
.16 Com Sinais e Sintomas Psicológicos Predominantes
.19 Com Sinais e Sintomas Físicos Predominantes
.19 Com Sinais e Sintomas Físicos e Psicológicos Combinados
300.19 Transtorno Factício NE
Transtornos Dissociativos
300.12 Amnésia Dissociativa
300.13 Fuga Dissociativa
300.14 Transtorno de Identidade Dissociativa
300.6 Transtorno da Despersonalização
300.15 Transtorno Dissociativo NE
Transtornos Sexuais e de Identidade de Gênero
> Disfunções Sexuais
As seguintes especificações se aplicam a todas as Disfunções Sexuais primárias:
Tipo Durante Toda a Vida / Tipo Adquirida / Tipo Generalizada / Tipo Situacional
Devido a Fatores Psicológicos / Devido a Fatores Combinados
> > Transtornos do Desejo Sexual
302.71 Transtorno do Desejo Sexual Hipoativo
302.79 Transtorno da Aversão Sexual
> > Transtornos do Desejo Sexual
302.72 Transtorno do Desejo Sexual Feminino
302.72 Transtorno Erétil Masculino
> > Transtornos Orgásmicos
302.73 Transtorno Orgásmico Feminino
302.74 Transtorno Orgásmico Masculino
302.75 Ejaculação Precoce
> > Transtornos de Dor Sexual
302.76 Dispareunia (Não Devido à Condição Clínica Geral)
306.51 Vaginismo (Não Devido à Condição Clínica Geral)
> > Disfunção Sexual Devido À Condição Clínica Geral
625.8 Transtorno do Desejo Sexual Hipoativo Feminino Devido a...
[Indicar a Condição Clínica Geral]
608.89 Transtorno do Desejo Sexual Hipoativo Masculino Devido a ...
[Indicar a Condição Clínica Geral]
607.84 Transtorno Erétil Masculino Devido a ...
[Indicar a Condição Clínica Geral]
625.0 Dispareunia Feminina Devido a ...
[Indicar a Condição Clínica Geral]
608.89 Dispareunia Masculina Devido a ...
[Indicar a Condição Clínica Geral]
625.8 Outra Disfunção Sexual Feminina Devido a ...
[Indicar a Condição Clínica Geral]
608.89 Outra Disfunção Sexual Masculina Devido a ...
[Indicar a Condição Clínica Geral]
---- Disfunção Sexual Induzida por Substância
(refere-se a Transtornos Relacionados a Substâncias para códigos específicos de
substâncias)
Especificar se: Com Diminuição do Desejo
Com Diminuição da Excitação
Com Diminuição do Orgasmo
Com Dor Sexual
Especificar se: Com Manifestação Durante a Intoxicação
302.70 Disfunção Sexual NE
> Parafilias
302.4 Exibicionismo
302.81 Fetichismo
302.89 Frotteurismo
302.2 Pedofilia
Especificar se: Atraído Sexualmente por Homens
Atraído Sexualmente por Mulheres
Atraído Sexualmente por Ambos
Especificar se: Limitado ao Incesto
Especificar tipo: Exclusivo / Não Exclusivo
302.83 Masoquismo Sexual
302.84 Sadismo Sexual
302.3 Fetichismo Transvéstico
Especificar se: Com Disforia de Gênero
302.82 Voyeurismo
302.9 Parafilia NE
> Transtornos da Identidade Sexual
302.xx Transtorno da Identidade Sexual
.6 Em Crianças
.85 Em Adolescentes ou Adultos
Especificar se: Atraídos Sexualmente por Homens
Atraídos Sexualmente por Mulheres
Atraídos Sexualmente por Ambos
Ausência de Atração por Ambos os Sexos
302.6 Transtorno da Identidade Sexual NE
302.9 Transtorno Sexual NE
Transtornos da Alimentação
307.1 Anorexia Nervosa
Especificar tipo: Restritiva / Compulsiva/ Purgativa
307.51 Bulimia Nervosa
Especificar tipo: Purgativa / Não Purgativa
307.50 Transtorno da Alimentação NE
Transtornos do Sono
> Transtornos Primários do Sono
> > Dissonias
307.42 Insônia Primária
307.44 Hipersonia Primária
Especificar se: Recorrente
347 Narcolepsia
780.59 Transtorno do Sono Relacionado à Respiração
307.45 Transtorno do Sono de Ritmo Circadiano
Especificar tipo: Demora em Pegar no Sono/Sono Rápido/ Trabalho por Turno
Tipo Não Especificado
307.47 Dissonia NE
> > Parassonia
307.47 Pesadelo
307.46 Pavor de Dormir
307.46 Sonambulismo
307.47 Parassonia NE
> Transtornos do Sono Relativos A Outro Transtorno Mental
307.42 Insônia Relacionada a ...
[Indicar o Transtorno do Eixo l ou do Eixo II]
307.43 Hipersonia Relacionada a ...
[Indicara Transtorno do Eixo l ou Eixo II]
> Outros Transtornos do Sono
780.xx Transtorno do Sono Devido a ...
[Indicar a Condição Clínica Geral]
.52 Tipo Insônia
.54 Tipo Hipersonia
.59 Tipo Parassonia
.59 Tipo Combinado
---- Transtorno do Sono Induzido por Substância
(refere-se a Transtornos Relativos a Substâncias para códigos específicos de substância)
Tipo específico: Insônia / Hipersonia Parassonia / Tipo Combinado
Especificar se: Com Manifestação Durante a Intoxicação
Com Manifestação Durante a Abstinência
Transtornos de Controle dos Impulsos Não Classificados
312.34 Transtorno Explosivo Intermitente
312.32 Cleptomania
312.33 Piromania
312.31 Jogo Patalógico
312.39 Tricotilomania
312.30 Transtorno de Controle dos Impulsos NE
Transtornos de Ajustamento
309.XX Transtorno de Ajustamento
.o Com Humor Deprimido
.24 Com Ansiedade
.28 Combinado com Ansiedade e Humor Deprimido
.3 Com Alteração de Conduta
.4 Combinado com Alteração das Emoções e de Conduta
.9 Não Especificado
Especificar se: Agudo / Crônico
Transtornos de Personalidade
310.0 Transtorno da Personalidade Paranóica
301.20 Transtorno da Personalidade Esquizóide
301.22 Transtorno da Personalidade Esquizotípica
301.7 Transtorno da Personalidade Anti-Social
301.83 Transtorno da Personalidade Borderline
301.50 Transtorno da Personalidade Histriônica
301.81 Transtorno da Personalidade Narcisista
301.82 Transtorno da Personalidade Esquiva
301.6 Transtorno da Personalidade Dependente
301.4 Transtorno da Personalidade Obsessiva-Compulsiva
301.9 Transtorno de Personalidade NE
Outras Condições Que Podem Representar Foco de Atenção Clínica
Fatores Psicológicos que Afetam a Condição Clínica
316 ...[Fator Psicológico Especificado] Afetando...
[Indicar a Condição Clínica Geral]
Escolha o nome baseando-se na natureza dos fatores:
Transtorno Mental Afetando a Condição Clínica
Sintomas Psicológicos Afetando a Condição Clínica
Traços de Personalidade ou Forma de Manejo
Afetando a Condição Clínica
Comportamento de Saúde Mal-Adaptativos
Afetando a Condição Clínica
Resposta Fisiológica Relacionada ao Estresse
Afetando a Condição Clínica
Outros Fatores Não Especificados Afetando a
Condição Clínica
> Transtornos do Movimento Induzidos por Medicamento
332.1 Parkinsonismo Induzido por Neurolépticos
333.92 Síndrome Maligna Neuroléptica
333.7 Distonia Aguda Induzida por Neurolépticos
333.99 Acatisia Aguda Induzida por Neurolépticos
333.82 Discinesia Tardia Induzida por Neurolépticos
333.1 Tremor Postural Induzido por Medicamentos
333.9 Transtorno do Movimento Induzido por Medicamentos NE
> Outros Transtornos Induzidos por Medicamentos
995.2 Efeitos Adversos de Medicamento NE
Detalhamento do CID-10
F00-F09 Transtornos mentais orgânicos, inclusive os sintomáticos
F00* Demência na doença de Alzheimer (G30.-†)
F01 Demência vascular
F02* Demência em outras doenças classificadas em outra parte
F03 Demência não especificada
F04 Síndrome amnésica orgânica não induzida pelo álcool ou por outras substâncias psicoativas
F05 Delirium não induzido pelo álcool ou por outras substâncias psicoativas
F06 Outros transtornos mentais devidos a lesão e disfunção cerebral e a doença física
F07 Transtornos de personalidade e do comportamento devidos a doença, a lesão e a disfunção
cerebral
F09 Transtorno mental orgânico ou sintomático não especificado
F10-F19 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substância
psicoativa
F10 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de álcool
F11 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de opiáceos
F12 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de canabinóides
F13 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de sedativos e hipnóticos
F14 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso da cocaína
F15 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de outros estimulantes, inclusive a
cafeína
F16 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de alucinógenos
F17 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de fumo
F18 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de solventes voláteis
F19 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de múltiplas drogas e ao uso de
outras substâncias psicoativas
F20-F29 Esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes
F20 Esquizofrenia
F21 Transtorno esquizotípico
F22 Transtornos delirantes persistentes
F23 Transtornos psicóticos agudos e transitórios
F24 Transtorno delirante induzido
F25 Transtornos esquizoafetivos
F28 Outros transtornos psicóticos não-orgânicos
F29 Psicose não-orgânica não especificada
F30-F39 Transtornos do humor [afetivos]
F30 Episódio maníaco
F31 Transtorno afetivo bipolar
F32 Episódios depressivos
F33 Transtorno depressivo recorrente
F34 Transtornos de humor [afetivos] persistentes
F38 Outros transtornos do humor [afetivos]
F39 Transtorno do humor [afetivo] não especificado
F40-F48 Transtornos neuróticos, transtornos relacionados com o “stress” e
transtornos somatoformes
F40 Transtornos fóbico-ansiosos
F41 Outros transtornos ansiosos
F42 Transtorno obsessivo-compulsivo
F43 Reações ao “stress” grave e transtornos de adaptação
F44 Transtornos dissociativos [de conversão]
F45 Transtornos somatoformes
F48 Outros transtornos neuróticos
F50-F59 Síndromes comportamentais associadas a disfunções fisiológicas e a
fatores físicos
F50 Transtornos da alimentação
F51 Transtornos não-orgânicos do sono devidos a fatores emocionais
F52 Disfunção sexual, não causada por transtorno ou doença orgânica
F53 Transtornos mentais e comportamentais associados ao puerpério, não classificados em
outra parte
F54 Fatores psicológicos ou comportamentais associados a doença ou a transtornos
classificados em outra parte
F55 Abuso de substâncias que não produzem dependência
F59 Síndromes comportamentais associados a transtornos das funções fisiológicas e a fatores
físicos, não especificadas
F60-F69 Transtornos da personalidade e do comportamento do adulto
F60 Transtornos específicos da personalidade
F61 Transtornos mistos da personalidade e outros transtornos da personalidade
F62 Modificações duradouras da personalidade não atribuíveis a lesão ou doença cerebral
F63 Transtornos dos hábitos e dos impulsos
F64 Transtornos da identidade sexual
F65 Transtornos da preferência sexual
F66 Transtornos psicológicos e comportamentais associados ao desenvolvimento sexual e à
sua orientação
F68 Outros transtornos da personalidade e do comportamento do adulto
F69 Transtorno da personalidade e do comportamento do adulto, não especificado
F70-F79 Retardo mental
F70 Retardo mental leve
F71 Retardo mental moderado
F72 Retardo mental grave
F73 Retardo mental profundo
F78 Outro retardo mental
F79 Retardo mental não especificado
F80-F89 Transtornos do desenvolvimento psicológico
F80 Transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem
F81 Transtornos específicos do desenvolvimento das habilidades escolares
F82 Transtorno específico do desenvolvimento motor
F83 Transtornos específicos misto do desenvolvimento
F84 Transtornos globais do desenvolvimento
F88 Outros transtornos do desenvolvimento psicológico
F89 Transtorno do desenvolvimento psicológico não especificado
F90-F98 Transtornos do comportamento e transtornos emocionais que aparecem
habitualmente durante a infância ou a adolescência
F90 Transtornos hipercinéticos
F91 Distúrbios de conduta
F92 Transtornos mistos de conduta e das emoções
F93 Transtornos emocionais com início especificamente na infância
F94 Transtornos do funcionamento social com início especificamente durante a infância ou a
adolescência
F95 Tiques
F98 Outros transtornos comportamentais e emocionais com início habitualmente durante a
infância ou a adolescência
F99 Transtorno mental não especificado
F99 Transtorno mental não especificado em outra parte
Bibliografia
CID-10: classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descrições
clínicas e diretrizes diagnósticas. Porto Alegre : Artes Médicas, 1993.
DSM-IV - Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. Porto Alegre, Ed. Artes
Médicas, 1995.
ELLENBERGER, Heri. The Discovery Of The Unconscious: The History And Evolution Of
Dynamic Psychiatry. Nova Iorque: Basic Books, 1970.
JUNG, Carl Gustav. A prática da psicoterapia. Petrópolis: Vozes, 1988.
KAPLAN, I.; SANDOCK , B.J. Compêndio de Psiquiatria. Artes Médicas,. Porto Alegre, 1997.
Sites de Interesse
CID-10 [2008]: http://www.datasus.gov.br/cid10/v2008/webhelp/cid10.htm
Psiquiatria Geral: http://www.psiquiatriageral.com.br/
Um breve manual de transtornos mentais**
Um guia introdutório à psicopatologia e os sistemas diagnósticos de
classificação
http://pablo.deassis.net.br/
pablo@deassis.net.br
* Pablo de Assis é psicólogo e bacharel em psicologia pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Possui pós-graduação latu sensu
em MBA Gestão de Recursos Humanos. Já lecionou na Universidade União das Américas (Foz do Iguaçu) nos cursos de Psicologia e
Nutrição, e na Universidade Federal do Paraná (Curitiba) para o curso de Psicologia. Atua na área clínica, com adolescentes e adultos,
especializando-se em depressão e transtornos alimentares. É pesquisador do Núcleo de Estudos do Desenvolvimento Humano
(NEDHU-UFPR).
** Proibida a reprodução ou comercialização sem prévia autorização do autor. Permitido somente como consulta ou uso particular.
Distribuído sob licença Creative Commons Atribuição-Não comercial-Não derivado (cc by-nc-nd)
Transtornos Mentais
Uma breve história das doenças mentais
Desde que as pessoas se reconhecem enquanto pessoas, existe a percepção de
comportamento normal, padrão e comportamento desviante. Em diferentes momentos da história,
esses comportamentos desviantes receberam vários nomes e classificações.
Para os antigos, alguns desses comportamentos eram vistos como sinais de deuses, tanto
positivos quanto negativos. Alguns casos de esquizofrenia, por exemplo eram vistos como sinais
de profetas.
Com a influência do cristianismo na cultura ocidental, esses mesmos comportamentos
passaram a ser vistos como sendo negativos e influenciados por demônios. A depressão, por
exemplo, dizia-se que era influenciada pelo demônio do meio-dia. Como a Igreja tinha bastante
influência na sociedade, essas pessoas eram ou abandonadas por estarem possuídas ou eram
levadas a igrejas para serem exorcizadas.
No final da idade média e início do Renascimento, pessoas que apresentavam esses
comportamentos eram deixados de lado pela sociedade. Eles eram chamados de loucos e muitas
vezes eram trancados com criminosos para afastar suas influências das pessoas ditas normais.
Com o tempo e o avanço da medicina, começou-se a perceber que esses “loucos” não
possuíam só comportamento desviante, mas apresentavam sintomas claros que se repetiam em
várias pessoas. Agora, ao invés de trancados em cadeias com criminosos comuns, eles eram
trancados em asilos e manicômios para serem estudados e tratados. Neste ponto, passou-se a
reconhecer a loucura como doença mental.
Surge então a psiquiatria moderna no final do século XIX e várias tentativas de tratamento
de doenças mentais. Sigmund Freud, por exemplo, com ajuda de Jean-Martin Charcot, utilizou
inicialmente a hipnose para mostrar que a histeria, doença até então misteriosa que afetava
principalmente mulheres e causava paralisias entre outros sintomas, era uma doença psicogênica,
ou seja, de origem psicológica ou mental.
Carl Jung, psiquiatra suíço que trabalhou no hospital psiquiátrico de Burgholzli na suíça,
mostrou através de testes de associação de palavras a existência de complexos autônomos
reprimidos e inconscientes, comprovando assim a tese de Freud. Ele também contribuiu no
desenvolvimento do diagnóstico de esquizofrenia, elaborado por seu professor e mentor Eugene
Bleuler, doença até então chamada de demência precoce.
No século XX, houveram muitos avanços na psiquiatria e na psicopatologia, como ficou
conhecida a área de estudos das doenças mentais. Durante a Primeira Guerra Mundial houveram
importantes avanços na área da psicometria, ou de testes psicológicos. Eles eram utilizados
inicialmente para selecionar os melhores soldados e depois para selecionar os melhores
empregados para as indústrias.
Com os testes psicológicos começaram as classificações de inteligência. Com isso alguns
casos de transtornos mentais passaram a ser classificados como retardos mentais ou déficits de
inteligência. Pessoas com QI entre 80 e 120 eram consideradas normais, pois estavam na média.
Pessoas com QI abaixo de 80 eram consideradas com atraso no desenvolvimento mental e
taxadas como retardadas mentais.
Após a Segunda Guerra Mundial, a Associação de Psiquiatria Americana criou o Manual
Estatístico e Diagnóstico de Doenças Mentais, o DSM (Diagnostic and Statistic Manual).
Atualmente estamos na quarta edição, lançada em 1994, com revisão feita em 2000.
A Organização Mundial da Saúde organizou a Classificação Estatística International de
Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, atualmente em sua décima revisão, conhecido
por sua sigla CID-10. Ela possui um capítulo exclusivo para distúrbios mentais e do
comportamento que pretende estar concordante com o DSM, porém apresenta algumas
diferenças significativas.
Um estudo foi feito mostrando que o CID-10 é mais utilizado em diagnósticos clínicos
enquanto o DSM-IV é mais utilizado em pesquisas. O DSM-V está agendado para sair em 2013 e
o CID-11 para 2015, com mais aproximações entre ambos.
Com todas as classificações de loucura da medicina e de retardo mental da psicologia, o
século XX trouxe muitos estigmas às pessoas que traziam tais rótulos. Elas eram chamadas de
loucas, depois de doentes mentais ou retardadas mentais. Inclusive alguns problemas físicos com
efeitos no comportamento e na inteligência, como o hipotireoidismo – também chamado de
cretinismo, foram responsáveis por estigmatizar várias pessoas.
Atualmente, chegou-se em um consenso de utilizar o termo “transtorno mental” ou
“distúrbio mental”, para desestigmatizar essas condições psicológicas. Essas pessoas não são
mais marginalizadas como loucas ou internadas como doentes, mas tratadas com respeito e
compreensão.
Os atuais manuais classificam os transtornos, não as pessoas. Por isso evita-se utilizar
expressões como “o esquizofrênico” ou “o alcoólatra” e utilizam-se termos como “a pessoa com
esquizofrenia” ou “o paciente que sofre de alcoolismo”.
Sistemas de classificação e diagnóstico
Um dos papéis da ciência é desenvolver sistemas de classificação de seus objetos de
estudo, para facilitar a aproximação do cientista. Na área da psiquiatria e dos sistemas de
diagnóstico não é diferente.
Aceita-se o uso da expressão “transtornos” ou “distúrbios mentais” para se referir aos
problemas psicopatológicos. Eles são diagnosticados pela presença de sintomas, que são
manifestações únicas e desviantes do comportamento dito normal. Um grupo de sintomas pode
ser classificado como uma síndrome. Uma determinada síndrome psicológica classificada, então,
pode receber o nome de transtorno mental.
Vale, porém, ressaltar que esses sistemas de classificação não são recortes reais da vida.
Eles são somente modelos para auxiliar o profissional da área da saúde e deve ser visto como um
mapa, um guia e não o território. Os transtornos e distúrbios mentais não existem de fato,
somente um agrupamento pragmático de manifestações que chamamos de sintomas.
Psicopatologia na atualidade
Atualmente, reconhece-se como transtornos mentais os problemas classificados no DSMIV
e CID-10, como depressão, ansiedade, autismo e esquizofrenia. Também é reconhecido o
diagnóstico de atraso mental como um déficit de inteligência, que pode ser leve, moderado, grave
ou profunda.
O DSM-IV classifica os diferentes transtornos mentais nos seguintes grupos:
1) Transtornos usualmente diagnosticados na lactância, infância e adolescência, como os
retardos mentais e distúrbios de aprendizagem;
2) Delirium, Demência, Transtornos Amnésicos e Outros Transtornos Cognitivos;
3) Transtornos Mentais devido à Condição Clínica Geral, como transtornos catatônicos e
desvios de personalidade;
4) Transtornos Relacionados a Substâncias, como abuso de álcool ou dependência de
drogas, ou ainda transtornos induzidos por uso de substância como abstinência de nicotina ou
demência alcoólica;
5) Esquizofrenia e Outros Transtornos Psicóticos, como paranóia (esquizofrenia do tipo
paranóide) ou transtorno delirante;
6) Transtornos do Humor, como depressão ou transtorno bipolar;
7) Transtornos de ansiedade, como fobias ou pânico;
8) Transtornos somatoformes, como transtornos conversivos e transtornos dismórficos;
9) Transtornos factícios, como a síndrome de Munchousen;
10) Transtornos dissociativos, como anmésia dissociativa ou fuga dissociativa;
11) Transtornos sexuais e de identidade de gênero, como aversão sexual ou parafilias
(como pedofilia);
12) Transtornos alimentares, como anorexia nervosa e bulimia nervosa;
13) Transtornos do sono, como insônia ou terror noturno;
14) Transtornos de controle de impulso, como cleptomania ou piromania;
15) Transtornos de personalidade, como personalidade paranóica ou personalidade
obsessivo-compulsiva.
O CID-10, em seu capítulo 5 (F) dedicado aos transtornos mentais e de comportamento,
classifica-os da seguinte forma:
1) Transtornos mentais orgânicos, inclusive os sintomáticos (F00-F09), como Alzheimer,
demência vascular ou transtornos mentais devido a lesão cerebral ou doença física;
2) Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substância psicoativa (F10-
F19), como uso de álcool ou múltiplas drogas;
3) Esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (F20-F29), como
esquizofrenia e psicose aguda;
4) Transtornos de humor ou afetivos (F30-F39), como depressão ou transtorno bipolar.
5) Transtornos neuróticos, transtornos relacionados com o “stress” e transtornos
somatoformes (F40-F48), como transtorno obsessivo-compulsivo ou transtorno de estresse póstraumático;
6) Síndromes comportamentais associadas a disfunções fisiológicas e a fatores físicos
(F50-F59), como os transtornos alimentares ou disfunções sexuais ou de sono causados por
fatores emocionais;
7) Transtornos da personalidade e do comportamento do adulto (F60-F69), como
transtornos de hábitos e impulsos.
8) Retardo Mental (F70-79), classificados como leve, moderado, grave ou profundo;
9) Transtornos do desenvolvimento psicológico (F80-F89), como transtornos relacionados
à linguagem ou ao desenvolvimento motor;
10) Transtornos do comportamento e transtornos emocionais que aparecem habitualmente
durante a infância ou a adolescência (F90-F98), como distúrbios de conduta ou transtornos
hipercinéticos;
11) Transtorno mental não especificado (F99).
Detalhamento do DSM-IV
Transtornos Usualmente Diagnosticados Durante a Infância ou
na Adolescência, pela Primeira Vez
> Retardo Mental
> Transtornos de Aprendizagem
315.00 Transtorno de Leitura
315.1 Transtorno de Matemática
315.2 Transtorno de Expressão Escrita
315.9 Transtorno de Aprendizagem NE
> Transtorno de Coordenação Motora
315.4 Transtorno do Desenvolvimento de Coordenação
> Transtornos da Comunicação
315.31 Transtorno da Linguagem Expressiva
315.32 Transtorno da Linguagem Expressiva e Receptiva
315.39 Transtorno Fonológico
317 Retardo Mental Leve
318.0 Retardo Mental Moderado
318.1 Retardo Mental Grave
318.2 Retardo Mental Profundo
319 Retardo Mental, Gravidade Não Especificada
307.0 Gagueira
307.9 Transtorno da Comunicação NE
> Transtornos Gerais do Desenvolvimento
299.0 Autismo
299.80 Transtorno de Rett
299.10 Transtorno Desintegrativo da Infância
299.80 Transtorno de Asperger
299.80 Transtorno Geral do Desenvolvimento NE
> Transtornos do Comportamento e Déficit de Atenção
314.xx Transtorno de Déficit de Atenção / Hiperatividade
.01 Tipo Combinado
.00 Tipo Predominantemente Desatento
.01 Tipo Predominantemente Hiperativo-Impulsivo
314.9 Transtorno de Déficit de Atenção / Hiperatividade NE
312.8 Transtorno de Conduta
Especificar o tipo: Tipo Manifestado na Infância/ Tipo Manifestado na Adolescência
313.81 Transtorno de Rebeldia Resistente
312.9 Transtorno do Comportamento Disruptivo NE
> Transtornos de Alimentação da Primeira Infância e da Infância
307.52 Pica
307-53 Transtorno da Ruminação
307-59 Transtorno da Alimentação da Primeira Infância e na Infância
> Transtorno de Tiques
307.23 Transtorno de Tourette
307.22 Transtorno de Tique Nervoso Crônico Motor ou Vocal
307.21 Transtorno de Tique Transitório
Especificar se: Episódio Único / Recorrente
307.20 Transtorno de Tique Nervoso NE
> Transtornos de Eliminação
---- Encoprese
787.6 Com obstipação e Incontinência Urinária
307.7 Sem obstipação e Com Incontinência Urinária
307.6 Enurese (Não Relacionada à Condição Clínica Geral)
Especificar o Tipo: Somente Noturna / Somente Diurna / Noturna e Diurna
> Outros Transtornos da Primeira Infância, da Infância ou da Adolescência
309.21 Transtorno de Ansiedade da Separação
Especificar se: Manifestação Precoce
313.23 Mutismo Seletivo
313.89 Transtorno Reativo do Vínculo na Primeira Infância ou na Infância
Especificar o Tipo: Tipo Inibido / Tipo Desinibido
307.3 Transtorno do Movimento Estereotipado
Especificar se: Com Comportamento Auto-Destrutivo
313-9 Transtorno da Primeira Infância, da Infância ou da Adolescência NE
Delirium, Demência, Transtornos Amnésicos e Outros Transtornos Cognitivos
> Delirium
293-0 Delirium Devido a...
[Indicar a Condição Clínica Geral]
---- Delirium de Intoxicação por Substância
[Refere-se a Transtornos Relacionados à
Substância para códigos específicos de substância]
---- Delirium por Supressão de Substância
[Refere-se a Transtornos Relacionados à
Substância para códigos específicos de substância]
---- Delirium Devido a Etiologias Múltiplas
[Codificar cada uma das etíologias específicas]
780.09 Delirium NE
> Demência
290.xx Demência do tipo Mal de Alzheimer, Com Manifestação Precoce
(também código 331.0 Mal de Alzheimer no Eixo III)
.10 Sem Complicações
.11 Com Delirium
.12 Com Delírio
.13 Com Humor Deprimido
Especifique se: Com Alteração de Comportamento
290.xx Demência do Tipo Mal de Alzheimer, Com Manifestação Tardia
.0 Sem Complicações
.3 Com Delirium
.20 Com Delírio
.21 Com Humor Deprimido
Especifique se: Com Alteração de Comportamento
290.xx Demência Vascular
.40 Sem Complicações
.41 Com Delirium
.42 Com Delírio
.43 Com Humor Deprimido
Especifique se: Com Alteração de Comportamento
294.9 Demência Devido ao HIV
294.1 Demência Devido a Traumatismo Craniano
(também código 854.00 lesão craniana no Eixo III)
294.1 Demência Devido à Doença de Parkinson
(também código 332.0 Doença de Parkinson no Eixo III)
294.1 Demência Devido à Doença de Huntington
(também código 333.4 Doença de Huntington no Eixo III)
290.10 Demência Devido à Doença de Pick
(também código 331.1 Doença de Pick no Eixo III)
290.10 Demência Devido à Doença de Creutzfeldt-Jakob
(também código 046.1 Doença de Creutzfeldt-Jakob no Eixo III)
294.1 Demência Devido a ...
[Indicar a Condição Clínica Geral não listada acima]
---- Demência Persistente Induzida por Substância
(refere-se a Transtornos Relacionados a Substâncias para códigos específicos de substância)
---- Demência Devido a Múltiplas Etiologias
(codificar cada uma das etiologias específicas)
294.8 Demência N E
> Transtornos de Amnésia
294.0 Transtorno de Amnésia Devido a ...
[Indicar a Condição Clínica Geral]
Especifique se: Transitória / Crônica
---- Transtorno de Amnésia Persistente Induzido por Substância
(refere-se aos Transtornos Relacionados a Substâncias para códigos específicos de
substâncias)
294.8 Transtorno de Amnésia NE
> Outros Transtornos Cognitivos
294-9 Transtorno Cognitivo NE
Transtornos Mentais devido à Condição Clínica Geral
293.89 Transtorno Catatônico Devido a ...
[Indicar a Condição Clínica Geral]
310.1 Alteração de Personalidade Devido a ...
[Indicar a Condição Clínica Geral]
Especificar o tipo: Lábil / Desinibido/ Agressivo / Apático Paranóico / Outro Tipo
Tipo Combinado / Tipo Não Especificado
293.9 Transtorno Mental NE Devido a ...
[Indicar a Condição Clínica Geral]
Transtornos Relacionados a Substâncias
As seguintes especificações devem ser aplicadas à Dependência de Substâncias:
Com Dependência Fisiológica / Sem Dependência Fisiológica
Remissão Total Precoce / Remissão Parcial Precoce
Remissão Total Sustentada / Remissão Parcial Sustentada
Em Terapia Agonista / Em Ambiente Controlado
As seguintes especificações se aplicam aos Transtornos Induzidos por Substâncias:
Manifestadas Durante a Intoxicação
Manifestadas Durante a Abstinência
> Transtornos Relacionados Ao Álcool
> > Transtornos por Uso do Álcool
303.90 Dependência do Álcool
305.00 Abuso do Álcool
> > Transtornos Induzidos pelo Álcool
303.00 Intoxicação Alcoólica
291.8 Abstinência Alcoólica
Especificar se: Com Transtornos da Percepção
291.0 Delirium por Intoxicação Alcoólica
291.0 Delirium por Abstinência Alcoólica
291.2 Demência Persistente por Indução Alcoólica
291.1 Transtorno Amnésico Persistente Induzido pelo Álcool
291.X Transtorno Psicótico Induzido pelo Álcool
.5 Com Delírios
.3 Com Alucinações
291.8 Transtorno de Humor Induzido pelo Álcool
291.8 Transtorno de Ansiedade Induzido pelo Álcool
291.8 Disfunção Sexual Induzida pelo Álcool
291.8 Transtorno do Sono Induzido pelo Álcool
291.9 Transtorno Relacionado ao Álcool NE
> Transtornos Relacionados À Anfetamina (Ou Substâncias Tipo Anfetamina)
> > Transtornos por Uso de Anfetamina
304.40 Dependência de Anfetamina
305.70 Abuso de Anfetamina
> > Transtornos Induzidos por Anfetamina
292.89 Intoxicação por Anfetamina
Especifique se: Com Transtornos de Percepção
292.0 Abstinência de Anfetamina
292.81 Delirium por Intoxicação com Anfetamina
292.XX Transtorno Psicótico Induzido por Anfetamina
.11 Com Delírios
.12 Com Alucinações
292.84 Transtorno do Humor Induzido por Anfetamina
292.89 Transtorno de Ansiedade Induzido por Anfetamina
292.89 Transtorno Sexual Induzido por Anfetamina
292.89 Transtorno do Sono Induzido por Anfetamina
292.9 Transtorno Relacionado à Anfetamina NE
> Transtornos Relacionados À Cafeína
> > Transtornos Induzidos por Cafeína
305.90 Intoxicação por Cafeína
292.89 Transtorno de Ansiedade Induzido por Cafeína
292.89 Transtorno do Sono Induzido por Cafeína
292.9 Transtorno Relacionado à Cafeína NE
> Transtornos Relacionados A Maconha
> > Transtornos pelo Uso da Maconha
304.30 Dependência de Maconha
305.20 Abuso de Maconha
> > Transtornos Induzidos por Maconha
292.89 Intoxicação por Maconha
Especificar se: Com Alteração de Percepção
292.81 Delirium por Intoxicação com Maconha
292.XX Transtorno Psicótico Induzido por Maconha
.11 Com Delírios
.12 Com Alucinações
292.89 Transtorno de Ansiedade Induzido por Maconha
292.9 Transtorno Relacionado à Maconha NE
> Transtornos Relacionados À Cocaína
> > Transtornos pelo Uso da Cocaína
304.20 Dependência de Cocaína
305.60 Abuso de Cocaína
> > Transtornos Induzidos por Cocaína
292.89 Intoxicação por Cocaína
Especificar se: Com Alteração da Percepção
292.0 Abstinência de Cocaína
292.81 Delirium por Intoxicação com Cocaína
292.xx Transtorno Psicótico Induzido por Cocaína
.11 Com Delírios
.12 Com Alucinações
292.84 Transtorno do Humor Induzido por Cocaína
292.89 Transtorno de Ansiedade Induzido por Cocaína
292.89 Disfunção Sexual Induzida por Cocaína
292.89 Transtorno do Sono Induzido por Cocaína
292.9 Transtorno Relacionado à Cocaína NE
> Transtornos Relacionados A Alucinógenos
> > Transtornos pelo Uso de Alucinógenos
304.50 Dependência de Alucinógeno
305.30 Abuso de Alucinógeno
> > Transtornos Induzidos por Alucinógenos
292.89 Intoxicação por Alucinógeno
292.89 Transtorno Persistente da Percepção por Alucinógeno (Reincidências)
292.81 Delirium por Intoxicação por Alucinógeno
292.xx Transtorno Psicótico Induzido por Alucinógeno
.11 Com Delírios
.12 Com Alucinações
292.84 Transtorno do Humor Induzido por Alucinógeno
292.89 Transtorno de Ansiedade Induzido por Alucinógeno
292.9 Transtorno Relacionado a Alucinógeno NE
> Transtornos Relacionados A Inalantes
> > Transtornos por Uso de Inalantes
304.60 Dependência de Inalantes
305.90 Abuso de Inalantes
> > Transtornos Induzidos por Inalantes
292.89 Intoxicação por Inalantes
292.81 Delirium por Intoxicação por Inalantes
292.82 Demência Persistente Induzida por Inalantes
292.XX Transtorno Psicótico Induzido por Inalantes
.11 Com Delírios
.12 Com Alucinações
292.84 Transtorno do Humor Induzido por Inalantes
292.89 Transtorno de Ansiedade Induzido por Inalantes
292.9 Transtorno Relacionado a Inalantes NE
> Transtornos Relacionados À Nicotina
> > Transtorno pelo Uso da Nicotina
305.10 Dependência da Nicotina
> > Transtornos Induzidos por Nicotina
292.0 Abstinência de Nicotina
292.9 Transtorno Relacionado à Nicotina NE
> Transtornos Relacionados aos Opióides
> > Transtornos pelo Uso de Opióides
304.00 Dependência Opióide
305.50 Abuso Opióide
> > Transtornos Induzidos por Opióides
292.89 Intoxicação Opióide
Especificar se; Com Alteração de Percepção
292.0 Abstinência Opióide
292.81 Delirium por Intoxicação Opióide
292.XX
Distúrbio Psicótico Induzido por Opióide
.11 Com Delírios
.12 Com Alucinações
292.84 Transtorno do Humor Induzido por Opióide
292.89 Disfunção Sexual Induzida por Opióide
292.89 Transtorno do Sono Induzido por Opióide
292.9 Transtorno Relacionado ao Ópio NE
> Transtornos Relacionados À Fenciclidina (ou Tipo Fenciclidina)
> > Transtornos pelo Uso de Fenciclidina
304.90 Dependência de Fenciclidina
305.90 Abuso de Fenciclidina
> > Transtornos Induzidos por Fenciclidina
292.89 Intoxicação por Fenciclidina
Especificar se: Com Alteração de Percepção
292.81 Delirium por Intoxicação com Fenciclidina
292.XX Transtorno Psicótico Induzido por Fenciclidina
.11 Com Delírios
.12 Com Alucinações
292.84 Transtorno do Humor Induzido por Fenciclidina
292.89 Transtorno de Ansiedade Induzido por Fenciclidina
292.9 Transtorno Relacionado à Fenciclidina NE
> Transtornos Relacionados a Sedativos, Hipnóticos ou Ansiolíticos
> > Transtornos pelo Uso de Sedativos, Hipnóticos ou Ansiolíticos
304.10 Dependência de Sedativos, Hipnóticos ou Ansiolíticos
305.40 Abuso de Sedativos, Hipnóticos ou Ansiolíticos
> > Transtornos Induzidos por Sedativos, Hipnóticos e Ansiolíticos
292.89 Intoxicação por Sedativos, Hipnóticos ou Ansiolíticos
292.0 Abstinência de Sedativos, Hipnóticos ou Ansiolíticos
Especificar se: Com Alteração de Percepção
292.81 Delirium por Intoxicação com Sedativos, Hipnóticos ou Ansiolíticos
292.81 Delirium por Abstinência de Sedativos, Hipnóticos ou Ansiolíticos
292.82 Demência Persistente Induzida por Sedativos, Hipnóticos ou Ansiolíticos
292.83 Transtorno Amnésico Persistente Induzido por Sedativos, Hipnóticos ou Ansiolíticos
292.xx Transtorno Psicótico Induzido por Sedativos,Hipnóticos ou Ansiolíticos
.11 Com Delírios
.12 Com Alucinações
292.84 Transtorno do Humor Induzido por Sedativos,Hipnóticos ou Ansiolíticos
292.89 Transtorno de Ansiedade Induzido por Sedativos, Hipnóticos ou Ansiolíticos
292.89 Disfunção Sexual Induzida por Sedativos, Hipnóticos ou Ansiolíticos
292.89 Transtorno do Sono Induzido por Sedativos, Hipnóticos ou Ansiolíticos
292.9 Transtorno Relacionado a Sedativos, Hipnóticos ou Ansiolíticos
> Transtorno Relacionado A Polisubstâncias
304.80 Dependência de Polisubstâncias
> Transtornos Relacionados A Outras (Ou Desconhecidas) Substâncias
> > Transtornos pelo Uso de Outra (ou Desconhecida) Substância
304.90 Dependência de Outra (ou Desconhecida) Substância
305.90 Abuso de Outra (ou Desconhecida) Substância
> Transtornos Induzidos por Outra Substância (ou Desconhecida)
292.89 Intoxicação por Outra (ou Desconhecida) Substância
Especificar se: Com Alteração de Percepção
292.0 Abstinência de Outra (ou Desconhecida) Substância
Especificar se: Com Alteração de Percepção
292.81 Delirium Induzido por Outra (ou Desconhecida) Substância
292.82 Demência Persistente Induzida por Outra(ou Desconhecida) Substância
292.83 Transtorno Amnésico Persistente Induzido por Outra (ou Desconhecida) Substância
292.xx Transtorno Psicótico Induzido por Outra (ou Desconhecida) Substância
.11 Com Delírios
.12 Com Alucinações
292.84 Transtorno do Humor Induzido por Outra (ou Desconhecida) Substância
292.89 Transtorno de Ansiedade Induzido por Outra (ou Desconhecida) Substância
292.89 Disfunção Sexual Induzida por Outra (ou Desconhecida) Substância
292.89 Transtorno do Sono Induzido por Outra (ou Desconhecida) Substância
292.9 Transtorno Relacionado a Outra (ou Desconhecida) Substância NE
Esquizofrenia e Outros Transtornos Psicóticos
295.xx Esquizofrenia
A seguinte Classificação do Curso Longitudinal se aplica a todos os subtipos de Esquizofrenia:
Episódica com Sintomas Residuais Interepisódicos
(Especificar se: Com Sintomas Negativos Proeminentes) / Episódica com Nenhum
Sintoma Residual Interepisódico
Contínua
(Especificar se: Com Sintomas Negativos Proeminentes)
Episódio Único em Remissão Parcial
(Especificar se: Com Sintomas Negativos Proeminentes)
Episódio Único em Remissão Total
Outra ou Padrão Não Especificado
.30 Tipo Paranóide
.10 Tipo Desorganizada
.20 Tipo Catatônica
.90 Tipo Indiferenciada
.60 Tipo Residual
295.40 Transtorno Esquizofreniforme
Especificar se: Características Sem Bom Prognóstico
Características com Bom Prognóstico
295.70 Transtorno Esquizoafetivo
Especificar se: Tipo Bipolar / Tipo Depressivo
297.1 Transtorno Delirante
Especificar se: Tipo Erotomaníaco/ Tipo Grandioso / Tipo Ciumento/ Tipo
Persecutório / Tipo Somático / Tipo Misto/
Tipo Não Especificado
298.8 Transtorno Psicótico Breve
Especificar se: Com Estressor(es)
Sem Estressor(es)
Com Manifestação Pós-Parto
297.3 Transtorno Psicótico Compartilhado (Folie à Deux)
293.xx Transtorno Psicótico Devido a ...
[Indicar a Condição Clínica Geral]
.81 Com Delírios
.82 Com Alucinações
---- Transtorno Psicótico Induzido por Substâncias
(refere-se a Transtornos Relacionados a Substâncias para códigos específicos de substâncias)
Especificar se: Com Manifestação Durante a Intoxicação
Com Manifestação Durante a Abstinência
289.9 Transtorno Psicótico NE
Transtornos do Humor
Codificar o atual estado do Transtorno Depressivo Maior ou Transtorno Bipolar l em 5 pontos:
1 = Leve
2 = Moderado
3 = Severo Sem Características Psicóticas
4 = Severo Com Características Psicóticas
Especificar: Características Psicóticas de Humor Congruente/Características
Psicóticas de Humor Incongruente
5 = Em Remissão Parcial
6 = Em Remissão Total
0 = Não Especificado
As seguintes especificações se aplicam (para episódios atuais e mais recentes) em Transtornos do Humor:
a) Especificações de Severidade/Psicóticas/de Remissão
b) Crônica
c) Com Características Catatônicas
d) Com Características Melancólicas
e) Com Características Atípicas
f) Com Manifestação Pós-Parto
- As seguintes especificações se aplicam a Transtornos do Humor, como segue:
g) Com ou Sem Recuperação Interepisódica Total
h) Com Padrão Sazonal
i) Com Ciclo Rápido
> Transtornos Depressivos
296-xx Transtorno Depressivo Maior
.2X Episódio Único a,b,c,d,e,f
.3X Recorrente a,b,c,d,e,f,g,h
300.4 Transtorno Distímico
Especificar se: Manifestação Precoce Manifestação Tardia
Especificar: Com Características Atípicas
311 Transtorno Depressivo NE
> Transtornos Bipolares
296.xx Transtorno Bipolar l
.0x Episódio Maníaco Único a,c,f
Especificar se: Misto
.40 Episódio Mais Recente - Hipomaníaco g,h,i
.4x Episódio Mais Recente - Maníaco a,c,f,g,h,i
.6x Episódio Mais Recente - Misto a,c,f,g,h,i
.5x Episódio Mais Recente - Depressivo a,b,c,d,e,f,g,h,i
.7 Episódio Mais Recente - Não Especificado g,h,i
296.89 Transtorno Bipolar || a,b,c,d,e,f,g,h,i
Especificar (episódio atual ou mais recente): Hipomaníaco / Depressivo
301.13 Transtorno Ciclotímico
296.80 Transtorno Bipolar NE
293.83 Transtorno do Humor Devido a ...
[Indicar a Condição Clínica Geral]
Especificar tipo: Com Características Depressivas
Com Episódio Tipo Depressivo Maior
Com Características Maníacas
Com Características Mistas
---- Transtorno do Humor Induzido por Substâncias
(refere-se a Transtornos Relacionados a Substâncias para códigos de substâncias
específicas)
Especificar tipo: Com Características Depressivas
Com Características Maníacas
Com Características Mistas
Especificar se: Com Manifestação Durante a Intoxicação
Com Manifestação Durante a Abstinência
296.90 Transtorno do Humor NE
Transtornos De Ansiedade
300.01 Transtorno do Pânico Sem Agorafobia
300.21 Transtorno do Pânico Com Agorafobia
300.22 Agorafobia Sem Histórico de Transtorno do Pânico
300.29 Fobia Específica
Especificar tipo: Animal/Ambiente Natural/ Lesão ou Transfusão Sanguínea/
Situacional/OutroTipo
300.23 Fobia Social
Especificar se: Generalizada
300.3 Transtorno Compulsivo Obsessivo
Especificar se: Com Baixa Autocrítica
309.81 Transtorno de Estresse Pós-Traumático
Especificar se: Agudo / Crônico
Especificar se: Com Início Tardio
308.3 Transtorno de Estresse Agudo
300.02 Transtorno de Ansiedade Generalizado
293.89 Transtorno de Ansiedade Devido a ...
[Indicar a Condição Clínica Geral]
Especificar se: Com Ansiedade Generalizada
Com Ataques de Pânico
Com Sintomas Obsessivo-Compulsivos
---- Transtorno de Ansiedade Induzido por Substâncias
(refere-se a Transtornos Relacionados a Substâncias para códigos de substâncias
específicas)
Especificar se: Com Ansiedade Generalizada
Com Ataques de Pânico
Com Sintomas Obsessivo-Compulsivos
Com Sintomas Fóbicos
Especificar se: Com Manifestação Durante a Intoxicação
Com Manifestação Durante a Abstinência
300.00 Transtorno de Ansiedade NE
Transtornos Somatoformes
300.81 Transtorno de Somatização
300.81 Transtorno Somatoforme Indiferenciado
300.11 Transtorno de Conversão
Especificar tipo: Com Déficit ou Sintoma Motor
Com Ataques ou Convulsões
Com Apresentação Mista
307.xx Transtorno Doloroso
.80 Associado a Fatores Psicológicos
.89 Associado tanto a Fatores Psicológicos quanto à Condição Clínica Geral
Especificar se: Agudo / Crônico
300.7 Hipocondria
Especificar se: Com Baixa Autocrítica
300.7
Transtorno Dismórfico do Corpo
300.81 Transtorno Somatoforme NE
Transtornos Factícios
300.xx Transtorno Factício
.16 Com Sinais e Sintomas Psicológicos Predominantes
.19 Com Sinais e Sintomas Físicos Predominantes
.19 Com Sinais e Sintomas Físicos e Psicológicos Combinados
300.19 Transtorno Factício NE
Transtornos Dissociativos
300.12 Amnésia Dissociativa
300.13 Fuga Dissociativa
300.14 Transtorno de Identidade Dissociativa
300.6 Transtorno da Despersonalização
300.15 Transtorno Dissociativo NE
Transtornos Sexuais e de Identidade de Gênero
> Disfunções Sexuais
As seguintes especificações se aplicam a todas as Disfunções Sexuais primárias:
Tipo Durante Toda a Vida / Tipo Adquirida / Tipo Generalizada / Tipo Situacional
Devido a Fatores Psicológicos / Devido a Fatores Combinados
> > Transtornos do Desejo Sexual
302.71 Transtorno do Desejo Sexual Hipoativo
302.79 Transtorno da Aversão Sexual
> > Transtornos do Desejo Sexual
302.72 Transtorno do Desejo Sexual Feminino
302.72 Transtorno Erétil Masculino
> > Transtornos Orgásmicos
302.73 Transtorno Orgásmico Feminino
302.74 Transtorno Orgásmico Masculino
302.75 Ejaculação Precoce
> > Transtornos de Dor Sexual
302.76 Dispareunia (Não Devido à Condição Clínica Geral)
306.51 Vaginismo (Não Devido à Condição Clínica Geral)
> > Disfunção Sexual Devido À Condição Clínica Geral
625.8 Transtorno do Desejo Sexual Hipoativo Feminino Devido a...
[Indicar a Condição Clínica Geral]
608.89 Transtorno do Desejo Sexual Hipoativo Masculino Devido a ...
[Indicar a Condição Clínica Geral]
607.84 Transtorno Erétil Masculino Devido a ...
[Indicar a Condição Clínica Geral]
625.0 Dispareunia Feminina Devido a ...
[Indicar a Condição Clínica Geral]
608.89 Dispareunia Masculina Devido a ...
[Indicar a Condição Clínica Geral]
625.8 Outra Disfunção Sexual Feminina Devido a ...
[Indicar a Condição Clínica Geral]
608.89 Outra Disfunção Sexual Masculina Devido a ...
[Indicar a Condição Clínica Geral]
---- Disfunção Sexual Induzida por Substância
(refere-se a Transtornos Relacionados a Substâncias para códigos específicos de
substâncias)
Especificar se: Com Diminuição do Desejo
Com Diminuição da Excitação
Com Diminuição do Orgasmo
Com Dor Sexual
Especificar se: Com Manifestação Durante a Intoxicação
302.70 Disfunção Sexual NE
> Parafilias
302.4 Exibicionismo
302.81 Fetichismo
302.89 Frotteurismo
302.2 Pedofilia
Especificar se: Atraído Sexualmente por Homens
Atraído Sexualmente por Mulheres
Atraído Sexualmente por Ambos
Especificar se: Limitado ao Incesto
Especificar tipo: Exclusivo / Não Exclusivo
302.83 Masoquismo Sexual
302.84 Sadismo Sexual
302.3 Fetichismo Transvéstico
Especificar se: Com Disforia de Gênero
302.82 Voyeurismo
302.9 Parafilia NE
> Transtornos da Identidade Sexual
302.xx Transtorno da Identidade Sexual
.6 Em Crianças
.85 Em Adolescentes ou Adultos
Especificar se: Atraídos Sexualmente por Homens
Atraídos Sexualmente por Mulheres
Atraídos Sexualmente por Ambos
Ausência de Atração por Ambos os Sexos
302.6 Transtorno da Identidade Sexual NE
302.9 Transtorno Sexual NE
Transtornos da Alimentação
307.1 Anorexia Nervosa
Especificar tipo: Restritiva / Compulsiva/ Purgativa
307.51 Bulimia Nervosa
Especificar tipo: Purgativa / Não Purgativa
307.50 Transtorno da Alimentação NE
Transtornos do Sono
> Transtornos Primários do Sono
> > Dissonias
307.42 Insônia Primária
307.44 Hipersonia Primária
Especificar se: Recorrente
347 Narcolepsia
780.59 Transtorno do Sono Relacionado à Respiração
307.45 Transtorno do Sono de Ritmo Circadiano
Especificar tipo: Demora em Pegar no Sono/Sono Rápido/ Trabalho por Turno
Tipo Não Especificado
307.47 Dissonia NE
> > Parassonia
307.47 Pesadelo
307.46 Pavor de Dormir
307.46 Sonambulismo
307.47 Parassonia NE
> Transtornos do Sono Relativos A Outro Transtorno Mental
307.42 Insônia Relacionada a ...
[Indicar o Transtorno do Eixo l ou do Eixo II]
307.43 Hipersonia Relacionada a ...
[Indicara Transtorno do Eixo l ou Eixo II]
> Outros Transtornos do Sono
780.xx Transtorno do Sono Devido a ...
[Indicar a Condição Clínica Geral]
.52 Tipo Insônia
.54 Tipo Hipersonia
.59 Tipo Parassonia
.59 Tipo Combinado
---- Transtorno do Sono Induzido por Substância
(refere-se a Transtornos Relativos a Substâncias para códigos específicos de substância)
Tipo específico: Insônia / Hipersonia Parassonia / Tipo Combinado
Especificar se: Com Manifestação Durante a Intoxicação
Com Manifestação Durante a Abstinência
Transtornos de Controle dos Impulsos Não Classificados
312.34 Transtorno Explosivo Intermitente
312.32 Cleptomania
312.33 Piromania
312.31 Jogo Patalógico
312.39 Tricotilomania
312.30 Transtorno de Controle dos Impulsos NE
Transtornos de Ajustamento
309.XX Transtorno de Ajustamento
.o Com Humor Deprimido
.24 Com Ansiedade
.28 Combinado com Ansiedade e Humor Deprimido
.3 Com Alteração de Conduta
.4 Combinado com Alteração das Emoções e de Conduta
.9 Não Especificado
Especificar se: Agudo / Crônico
Transtornos de Personalidade
310.0 Transtorno da Personalidade Paranóica
301.20 Transtorno da Personalidade Esquizóide
301.22 Transtorno da Personalidade Esquizotípica
301.7 Transtorno da Personalidade Anti-Social
301.83 Transtorno da Personalidade Borderline
301.50 Transtorno da Personalidade Histriônica
301.81 Transtorno da Personalidade Narcisista
301.82 Transtorno da Personalidade Esquiva
301.6 Transtorno da Personalidade Dependente
301.4 Transtorno da Personalidade Obsessiva-Compulsiva
301.9 Transtorno de Personalidade NE
Outras Condições Que Podem Representar Foco de Atenção Clínica
Fatores Psicológicos que Afetam a Condição Clínica
316 ...[Fator Psicológico Especificado] Afetando...
[Indicar a Condição Clínica Geral]
Escolha o nome baseando-se na natureza dos fatores:
Transtorno Mental Afetando a Condição Clínica
Sintomas Psicológicos Afetando a Condição Clínica
Traços de Personalidade ou Forma de Manejo
Afetando a Condição Clínica
Comportamento de Saúde Mal-Adaptativos
Afetando a Condição Clínica
Resposta Fisiológica Relacionada ao Estresse
Afetando a Condição Clínica
Outros Fatores Não Especificados Afetando a
Condição Clínica
> Transtornos do Movimento Induzidos por Medicamento
332.1 Parkinsonismo Induzido por Neurolépticos
333.92 Síndrome Maligna Neuroléptica
333.7 Distonia Aguda Induzida por Neurolépticos
333.99 Acatisia Aguda Induzida por Neurolépticos
333.82 Discinesia Tardia Induzida por Neurolépticos
333.1 Tremor Postural Induzido por Medicamentos
333.9 Transtorno do Movimento Induzido por Medicamentos NE
> Outros Transtornos Induzidos por Medicamentos
995.2 Efeitos Adversos de Medicamento NE
Detalhamento do CID-10
F00-F09 Transtornos mentais orgânicos, inclusive os sintomáticos
F00* Demência na doença de Alzheimer (G30.-†)
F01 Demência vascular
F02* Demência em outras doenças classificadas em outra parte
F03 Demência não especificada
F04 Síndrome amnésica orgânica não induzida pelo álcool ou por outras substâncias psicoativas
F05 Delirium não induzido pelo álcool ou por outras substâncias psicoativas
F06 Outros transtornos mentais devidos a lesão e disfunção cerebral e a doença física
F07 Transtornos de personalidade e do comportamento devidos a doença, a lesão e a disfunção
cerebral
F09 Transtorno mental orgânico ou sintomático não especificado
F10-F19 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substância
psicoativa
F10 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de álcool
F11 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de opiáceos
F12 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de canabinóides
F13 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de sedativos e hipnóticos
F14 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso da cocaína
F15 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de outros estimulantes, inclusive a
cafeína
F16 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de alucinógenos
F17 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de fumo
F18 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de solventes voláteis
F19 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de múltiplas drogas e ao uso de
outras substâncias psicoativas
F20-F29 Esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes
F20 Esquizofrenia
F21 Transtorno esquizotípico
F22 Transtornos delirantes persistentes
F23 Transtornos psicóticos agudos e transitórios
F24 Transtorno delirante induzido
F25 Transtornos esquizoafetivos
F28 Outros transtornos psicóticos não-orgânicos
F29 Psicose não-orgânica não especificada
F30-F39 Transtornos do humor [afetivos]
F30 Episódio maníaco
F31 Transtorno afetivo bipolar
F32 Episódios depressivos
F33 Transtorno depressivo recorrente
F34 Transtornos de humor [afetivos] persistentes
F38 Outros transtornos do humor [afetivos]
F39 Transtorno do humor [afetivo] não especificado
F40-F48 Transtornos neuróticos, transtornos relacionados com o “stress” e
transtornos somatoformes
F40 Transtornos fóbico-ansiosos
F41 Outros transtornos ansiosos
F42 Transtorno obsessivo-compulsivo
F43 Reações ao “stress” grave e transtornos de adaptação
F44 Transtornos dissociativos [de conversão]
F45 Transtornos somatoformes
F48 Outros transtornos neuróticos
F50-F59 Síndromes comportamentais associadas a disfunções fisiológicas e a
fatores físicos
F50 Transtornos da alimentação
F51 Transtornos não-orgânicos do sono devidos a fatores emocionais
F52 Disfunção sexual, não causada por transtorno ou doença orgânica
F53 Transtornos mentais e comportamentais associados ao puerpério, não classificados em
outra parte
F54 Fatores psicológicos ou comportamentais associados a doença ou a transtornos
classificados em outra parte
F55 Abuso de substâncias que não produzem dependência
F59 Síndromes comportamentais associados a transtornos das funções fisiológicas e a fatores
físicos, não especificadas
F60-F69 Transtornos da personalidade e do comportamento do adulto
F60 Transtornos específicos da personalidade
F61 Transtornos mistos da personalidade e outros transtornos da personalidade
F62 Modificações duradouras da personalidade não atribuíveis a lesão ou doença cerebral
F63 Transtornos dos hábitos e dos impulsos
F64 Transtornos da identidade sexual
F65 Transtornos da preferência sexual
F66 Transtornos psicológicos e comportamentais associados ao desenvolvimento sexual e à
sua orientação
F68 Outros transtornos da personalidade e do comportamento do adulto
F69 Transtorno da personalidade e do comportamento do adulto, não especificado
F70-F79 Retardo mental
F70 Retardo mental leve
F71 Retardo mental moderado
F72 Retardo mental grave
F73 Retardo mental profundo
F78 Outro retardo mental
F79 Retardo mental não especificado
F80-F89 Transtornos do desenvolvimento psicológico
F80 Transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem
F81 Transtornos específicos do desenvolvimento das habilidades escolares
F82 Transtorno específico do desenvolvimento motor
F83 Transtornos específicos misto do desenvolvimento
F84 Transtornos globais do desenvolvimento
F88 Outros transtornos do desenvolvimento psicológico
F89 Transtorno do desenvolvimento psicológico não especificado
F90-F98 Transtornos do comportamento e transtornos emocionais que aparecem
habitualmente durante a infância ou a adolescência
F90 Transtornos hipercinéticos
F91 Distúrbios de conduta
F92 Transtornos mistos de conduta e das emoções
F93 Transtornos emocionais com início especificamente na infância
F94 Transtornos do funcionamento social com início especificamente durante a infância ou a
adolescência
F95 Tiques
F98 Outros transtornos comportamentais e emocionais com início habitualmente durante a
infância ou a adolescência
F99 Transtorno mental não especificado
F99 Transtorno mental não especificado em outra parte
Bibliografia
CID-10: classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descrições
clínicas e diretrizes diagnósticas. Porto Alegre : Artes Médicas, 1993.
DSM-IV - Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. Porto Alegre, Ed. Artes
Médicas, 1995.
ELLENBERGER, Heri. The Discovery Of The Unconscious: The History And Evolution Of
Dynamic Psychiatry. Nova Iorque: Basic Books, 1970.
JUNG, Carl Gustav. A prática da psicoterapia. Petrópolis: Vozes, 1988.
KAPLAN, I.; SANDOCK , B.J. Compêndio de Psiquiatria. Artes Médicas,. Porto Alegre, 1997.
Sites de Interesse
CID-10 [2008]: http://www.datasus.gov.br/cid10/v2008/webhelp/cid10.htm
Psiquiatria Geral: http://www.psiquiatriageral.com.br/
Assinar:
Postagens (Atom)