GABINETE DE PSICANALISE

A LOUCURA E O CONTROLE DAS EMOÇÕES
Autores
Adalberto Afonso
Cíntia Reinas
Edson Roberto
Elcione Campos
Ernâni Enrique
Hudson Andrade
Renata Viegas
Sílvia Santos
Valéira C. Resende
Professor orientador
Fernando Pimentel-Souza
REVISTA DE PSICOFISIOLOGIA, 1(1), 1997
Laboratório de Psicofisiologia
do Departamento de Fisiologia e Biofísica
do Instituto de Ciências Biológicas da UFMG
página na internet: http://www.icb.ufmg.br/lpf
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ÍNDICE
1.0) A LOUCURA EM QUESTÃO
1.1) Introdução e histórico
2.0) O CÉREBRO E O CONTROLE DAS EMOÇÕES
2.1) O papel do sistema límbico
2.2) Emoções e motivações
3.0) ESQUIZOFRENIA
3.1) Definição
3.2) Etiologia
3.3) Hipótese dopaminiérgica
3.4) Hipótese serotononinérgica
3.5) Modulação da esquizofrenia
3.5.1) Modulação peptídica
3.5.2) Modulação opioide
3.5.3) Modulação de multimediadores no sistema mesolímbico
3.5.4) Cortex frontal
4.0) PSICOSE MANÍACO-DEPRESSIVA (Aminérgica)
4.1) História
4.2) Epidemiologia
4.3) Etiologia
4.4) Sinais e sintomas clínicos
4.5) Tratamento
5.0) ANSIEDADE (Serotonina e GABA)
5.1) Patologia e ansiedade
5.2) Distúrbio de ansiedade generalizda
5.3) Distúrbio de pânico
5.4) Agorafobia
5.5) Fobia simples
5.6) Distúrbio obsessivo-compulsivo
5.7) Estresse pós-traumático
5.8) Estresse
5.9) Algumas considerações sobre a serotonina
6.0) DOENÇAS ORGÂNICAS QUE GERAM DISTÚRBIOS MENTAIS
7.0) CONCLUSÃO
8.0) REFERÊNCIAS
9.0) COMENTÁRIOS DO EDITOR
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1) A LOUCURA EM QUESTÃO
1.1) Introdução e histórico
Na antigüidade a loucura era considerada como uma manifestação divina.
O ataque epiléptico , intitulado a doença sagrada, significava maus presságios
quando ocorria durante os comícios. Se uma pessoa sofresse um ataque
epiléptico durante a explanação de um dos oradores, tal evento era interpretado
como sendo uma intervenção divina, como um sinal de que não se deveria
acreditar no que dizia o orador.
Coexistindo com essa visão, na Grécia antiga, Aristófanes acreditava que
a doença mental pudesse ter características específicas e uma causa definida.
Ele justificava o pensamento da época, que atribuía à doença mental uma
manifestação divina, à peculiaridade da doença que causava assombro aos
demais. Por pensar na doença mental como orgânica, Aristófanes defendia uma
intervenção a base de banhos, purgativos e de alimentação especial.
Ao longo da história, os loucos foram concebidos sob vários visões. Na
idade média as cidades escorraçavam os loucos (os de origem estrangeira),
deixando-os correrem pelos campos distantes, quando não eram confiados a
grupos de mercadores e peregrinos. Havia barcos que levavam os insanos de
uma cidade para outra, e como errantes eles vagavam de cidade em cidade.
Freqüentemente as cidades da Europa viam essas naus de loucos atracar em
seus portos.
Alguns loucos eram protegidos pelas suas famílias, outros eram
acorrentados, outros exorcizados, outros queimados (bruxos).
No século XVIII começaram a aparecer espécies de asilos, que, também,
abrigavam de forma sub- humana os loucos, nesses lugares os loucos
continuavam vagando e falando incoerentemente. Os mais alterados eram
imobilizados com lençóis úmidos. Podemos citar como exemplo dessas "casas
de detenção" o Hotel Dieu de Paris e a Torre dos Loucos de Caen na França.
Mais recentemente, do ponto de vista orgânico, vários estudos apontam
para causas bioquímicas das doenças mentais. Como exemplo desses estudos
citamos a paralisia geral progressiva, que apresenta em sua fase terminal um
quadro semelhante ao da esquizofrenia.
Assim como a paralisia geral progressiva, a pelagra também apresenta ,
entre seus sintomas clínicos quadros psicóticos depressivos e demenciais.
Também a fenilcetonúria, doença genética, era acompanhada de
deficiência mental.
Essa correlação de doenças orgânicas com doenças mentais evidencia a
existência de uma lesão bioquímica causadora de doença cerebral e psiquiátrica,
o quê despertou grande interesse pelas bases neuronais do comportamento
humano. Graças a esse interesse, os pesquisadores biológicos aprofundaram e,
atualmente, sabemos da importante função dos neurotransmissores e receptores.
por exemplo, sabemos que na doença de Parkinson há uma redução de
dopamina nos núcleos da base o que provoca além dos tumores, alterações da
fala, anormalia de marcha e postura e alterações psíquicas.
Apesar dessas descobertas recentes sobre a bioquímica do cérebro e das
descobertas dos psicofarmacos representarem um grande avanço no campo das
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doenças mentais, ainda assim não respondem por completo sobre as causas das
doenças mentais. Há outras doenças cujas causas orgânicas permanecem
obscurecidas em alguns pontos, como no caso da esquizofrenia. Sabe-se que a
genética estaria entre essas possíveis causas que contribuiriam para o
aparecimento da esquizofrenia, o que foi demonstrado em trabalhos publicados
em 1953, por F. Kallann no seu livro Hereditariedade na saúde e na doença
mental.
Na esquizofrenia o indivíduo apresenta alterações motoras, de humor e de
contato com a realidade. Apresenta alucinações auditivas e delírios que se
manifestam na forma de idéias falsas e improváveis que o indivíduo acredita
como sendo verdadeiras e lógicas e não há como convencê-lo do contrário.
Dentre as possíveis causas da esquizofrenia, resultados de experiências
apontam para o excesso de dopamina nas sinapses dopaminérgicas na área
tegmental-A10. Esse excesso seria o resultado de um aumento de liberação de
dopamina, de receptores supersensíveis e/ou de uma reabsorção lenta desse
neurotransmissor pelas células nervosas no estriato ventral, que atua no tálamo
fechando a entrada de informações para o cortex forntal (Graeff e Brandão,
1993).
Outras substâncias neurotransmissoras também estariam envolvidas na
esquizofrenia, bem como na psicose-maniaco-depressiva. (PMD)
Indivíduos que sofrem de PMD apresentam períodos marcados por
depressão e manias, seguidos por períodos de normalidade. O sujeito durante os
períodos de crise se vê às voltas com sentimentos de tristeza profunda e
pessimismo, podendo ocorrer idéias suicidas. O sujeito pode também apresentar
como sintoma a mania que é o oposto da depressão. Como características dessa
doença destacamos a elevação excessiva do humor e a euforia, com aumento da
atividade motora e alterações psíquicas, manifestadas por aceleração do
pensamento, fuga de idéias e até delírios, principalmente os de grandeza.
As aminas neurotransmissoras também estariam por trás de toda essa
desordem. A hipótese aminérgica propõe que o déficit funcional de um ou mais
amina estaria associado à depressão e o excesso de aminas, como
norepinefrina, a serotonina e a dopamina estariam associadas à mania.
Relaciona-se com áreas cerebrais de motivação e punição e da ação
simpatominérgica das aminas.
O quê sabemos hoje advém de contribuições de estudos sobre os
neurotransmisores, da análise dos metabólitos e da neuroendocrinologia.
Acerca desse pensamento, questões foram levantadas no sentido de se
querer saber se esta "perda" de sentido constituía ou não uma enfermidade. Uma
outra linguagem vai tentar abarcar o tema da loucura, buscando complementar o
que a linguagem social não conseguiu por si só abranger. A linguagem médica,
tida como a linguagem oficial, contribuiu não só para esclarecer sobre muitos
aspectos da loucura, como também permitiu uma abertura em nossa
compreensão social da loucura, mas também se burocratizou na rotina
profissional. Os aspectos levantados pela linguagem médica foram brevemente
tratados no início deste trabalho e serão melhor desenvolvidos ao final deste.
Ao tentarmos enfatizar os dois aspectos da loucura, o biológico e o social,
queremos chamar a atenção para não permitirmos que tenhamos uma visão
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míope do problema, em que uma perspectiva tente anular a outra.
O que escrevemos até o momento nos dá evidência do quanto foi
importante a correlação doença orgânica X doença psíquica. A partir dessa
correlação foi possível o desenvolvimento de novas práticas de tratamento das
doenças psíquicas. Estudos sobre os neurotransmissores, avanços da
farmacologia, da neuroendocrinologia e da descoberta de fatores biológico como
possíveis causas das perturbações mentais, representaram um salto para a
humanidade, pois aumentou o nível de compreensão da doença e possibilitou
tratamentos mais humanos e eficazes, no sentido de controlar suas
manifestações, além de um crescente interesse por essa área de estudo. Esse
conhecimento contribuiu, diminuindo o número de internações nos "asilos",
permitindo ao louco conviver de forma mais harmoniosa na sociedade dos ditos
normais. Por outro lado, por maior que foi esse avanço não se conseguiu, até
hoje, definir uma causa orgânica, unificada, para a loucura.
Apesar desses grandes avanços e da tentativa crescente de tentar situar a
loucura no campo das doenças biológicas, sem ter a pretensão de negar este
fator, devemos também estarmos atentos ao lugar do psíquico na experiência da
loucura. Para tanto é necessário situar a loucura num contexto social.
A loucura é uma experiência social e psicológica. Dizemos que é uma
experiência social , tendo em vista a maneira variada que os grupos sociais a
concebem. O que nós caracterizamos como loucura pode não ser para um outro
grupo. Os critérios segundo os quais é julgada esta experiência são variados. Os
grupos sociais delimitam o campo da loucura de maneira distinta. A noção de
loucura é diversificada e relativa, uma vez que cada grupo tem uma linguagem
particular para defini-la.Segundo Joel Birman (1983) essas diversas linguagens
sociais implicam também práticas sociais diversas.
Comparando as diferentes maneiras que grupos de regiões do interior e
grupos dos grandes centros lidam com a doença, percebemos que, enquanto
algumas regiões o louco participa do convívio familiar, desfrutando um espaço
comum, nas grandes cidades modernas este convívio nem sempre é possível. A
maneira de se perceber as perturbações emocionais também varia de grupo para
grupo. Há pessoas que ao se depararem com estes tipos de problemas buscam
soluções no âmbito da religião e preferem conversar sobre suas perturbações
com padres ou pastores. Outros procuram a intervenção médica ou psicológica
ou ambas.
As práticas e linguagens sociais adotadas em relação à loucura constituem
códigos que funcionam discriminando comportamentos, atitudes, sentimentos e
posições, desdobrando-se em códigos de valores, certo/errado, bem/mal,
desejável/indesejável etc. Tais códigos sociais, que trazemos dentro de nós,
regula nossa interioridade e nossa relação com os outros. A loucura então
apresenta-se para a subjetividade humana como algo estranho que foge a nossa
compreensão de conduta, como uma perda de sentido. A experiência da loucura
é sentida como se algo nos escapasse, algo que não conseguimos identificar
como nosso. A experiência da loucura é pois a perda ou ameaça de perda da
própria identidade. Ela se apresenta então como algo que se passa em nossa
subjetividade para o qual não conseguimos encontrar uma linguagem capaz de
defini-lo. Dessa forma podemos dizer que essa experiência situa-se no plano da
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linguagem, linguagem enquanto sentido que damos aos códigos sociais por nós
interiorizados. "Enlouquecer é ser submetido à angústia e ficar prisioneiro do
universo do não sentido, em que nossa linguagem fica aquém da possibilidade de
interpretar o que experimentamos." (Birman, 1983)
Assim a loucura é também uma experiência social, uma vez que é
concebida de diferentes formas, tanto por grupos sociais como foi no decorrer da
história. Da mais alta valorização e respeito atribuído ao louco na antigüidade,
enquanto visto como a encarnação de manifestações divinas e demoníacas, à
degradação e marginalização a qual o louco foi submetido no asilos sujos de
fezes e urina, nenhuma dessas concepções, talvez, seja mais grave do que a
perda de nossa identidade humana, nosso crescente desrespeito com a vida: a
loucura de nossos tempos atuais. É inadmissível que hoje, depois de avançarmos
tanto no campo das ciências, da tecnologia e da informática, estamos tão aquém
do autoconhecimento e ainda não sabemos onde procurar e nem o que é
felicidade.
De todos os avanços e de todas as tentativas de se querer situar a loucura
no campo das doenças orgânicas e de tentar concebê-la sob o prisma da
subjetividade, nenhuma dessas visões foi suficiente para quebrar o estigma que
acompanha o louco. Estigma este que o faz ser percebido como o insensato,
como uma pessoa não merecedora de crédito. Estigma este que uma vez
atribuído ao louco nos resguarda de confrontarmos com a verdade que ele, o
louco, revela a nós. Sua insensatez, sua falta de coerência espelha a nossa
realidade sem sentido, escondida em nosso desatino, realidade de um povo que
corre sem saber pra onde, buscando não se sabe o quê.
Antonin Artaud, citado por Cládio Willer, em seu texto sobre Van Gogh: o
Suicidado pela Sociedade, escreveu:
“E o que é um autêntico louco? É um homem que preferiu ficar louco, no sentido
socialmente aceito, em vez de trair uma determinada idéia superior de honra
humana. Assim, a sociedade mandou estrangular nos seus manicômios todos
aqueles dos quais queria desembaraçar-se ou defender-se porque se recusaram
a ser seus cúmplices em algumas imensas sujeiras. Pois o louco é o homem que
a sociedade não quer ouvir e que é impedido de enunciar certas verdades
intoleráveis.”
Este texto, escrito por um louco, um marginalizado e incompreendido,
enquanto viveu, revela-nos a interpretação de quem assistiu ao mundo de um
outro prisma, do lado dos que para nós perderam a identidade. Com todo seu
devaneio, Antonin Artaud é hoje uma importante referência. "Tudo que aos olhos
de seus contemporâneos pareceu mero delírio e sintoma de loucura é hoje
reconhecido nas mais avançadas correntes do pensamento crítico e criação
artística nas suas várias manifestações: teatro, arte de vanguarda e criações
experimentais, manifestações coletivas e espontâneas, poesia, lingüística e
semiologia, psicanálise e antipsiquiatria, cultura e contracultura." (Cláudio Willer-
Escritos de Antonin Artaud).
Diante de tamanha expressividade indagamos o quê faz uma sociedade
perceber como louco um homem, marginalizá-lo, afastá-lo do convívio social e
em tão pouco tempo atribuir-lhe reconhecimento e glória. Que espécie de
incomodo o louco causa em nós? Artaud foi propositadamente colocado em
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nosso trabalho com o objetivo de levantarmos uma reflexão:
O QUE É A NORMALIDADE?!
"Os homens precisam saber de que nada mais além do cérebro vêm
alegrias, tristezas, desesperanças e lamentações. E por isso, de uma
maneira especial, nós adquirimos visão e conhecimento, nós vemos e
ouvimos e pelo mesmo órgão nos tornamos loucos e delirantes, e medos
e terrores nos assaltam, alguns de noite e outros de dia ... Todas essas
coisas nós suportamos do cérebro, quando ele não é sadio." (Hipócrates
, 460 - 335 a .C.)
2.0) O CÉREBRO E O CONTROLE DAS EMOÇÕES
2.1) O papel do sistema límbico
As pesquisas tem apontado o sistema límbico como o principal substrato
das emoções. Ele é composto por um anel de estruturas corticais situadas nas
faces medial, inferior e temporal do cérebro, envolvendo as estruturas do
diencéfalo, do tronco encefálico e do lobo temporal.
Papez em 1937 propôs, a partir de experimentos por ele realizados , um
circuito que compreende o giro do cíngulo, córtex entorrinal, hipocampo, corpo
mamilar, tálamo anteroventral e giro do cíngulo . Este deveria desempenhar um
papel crítico na elaboração das emoções, e não estava relacionado a olfação.
Em 1949 Paul Maclean incorporou o hipotálamo ao sistema límbico, que
atualmente é descrito como a área central de um conjunto de estruturas que vão
do telencéfalo o mesencéfalo e atuam no controle das emoções, processos
motivacionais, memória, aprendizagem, regulação do Sistema Nervoso
Autônomo e interação neuroendócrina. A descrição funcional do sistema límbico
passou então a ganhar espaço frente à anatômica.
Graças a Rudolph Nieuwenhuys em 1985 passou-se a dar mais ênfase a
aspectos neuroquímicos, onde há, um conjunto de estruturas com altas
concentrações de neuropeptídeos e, um sistema adjunto que contém
noradrenalina, seretonina e dopamina. Acredita-se que as monoaminas exerçam
regulação sobre o funcionamento emocional, já que suas fibras inervam quase
todas as estruturas límibicas.
2.2) Emoções e motivações
A síndrome de Kluver Bucy é provocada pela ablação do pólos temporais e
tem na amígdala sua estrutura crítica, leva a um quadro de hipersexualidade e
inadequação somado a diminuição da agressividade. Acredita-se que os
distúrbios comportamentais dela decorrentes se dêem por que os animais não
são mais capazes de fazer uma associação entre os estímulos do ambiente e as
respostas a eles adequadas. Macacos amidalectomizados quando retornam a
seu grupo social perdem sua posição hierárquica e são desprezados pelos seus
companheiros justamente por estarem impossibilitados de processar estímulos e
responderem de maneira adequada.
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O giro do cíngulo quando estimulado provoca sensações de familiaridade,
"déjà vu".
Há evidências de que a amígdala é estimulada em momentos de
ansiedade, e teria ela a função de conferir uma conotação afetiva a percepção
da ameaça. O resultado desse processamento seria transmitido ao hipotálamo
medial e matéria cinzenta periaquedutal, que seria responsável pelas
manifestações comportamentais, neurovegetativas e hormonais do medo que
constituem a reação de defesa.
Cannon descobriu que, quando um animal se defrontava com uma
situação que evocava dor, raiva ou medo, respondia por um conjunto de reações
fisiológicas que o preparava para enfrentar o perigo pela "luta" ou "fuga".
A raiva e a placidez está diretamente ligado a núcleos no SNC. Em relação
a raiva, temos o núcleo amigdalóide e o dorso-medial, enquanto, em relação a
placidez, temos o ventro-medial e o septal. Esses núcleos interagem um inibindo
o outro da seguinte maneira: o amigdalóide inibe ventro-medial, que inibe o dorso
medial que inibe o septal.
Em alguns tipos de loucura, a lobotomia temporal era feita de modo que o
circuito descrito anteriormente era desequilibrado, onde o núcleo amigdalóide era
retitrado e o septal passava atuar, deixando o indivíduo plácido. O caso é
exemplificado no filme "O estranho no ninho", que denuncia a burocracia médicoadministrativa.
3. 0) ESQUIZOFRENIA
3.1) Definição
A esquizofrenia constitui-se no mais grave dos distúrbios mentais,
atingindo cerca de 1% da população, constituindo-se na principal causa de
internações psiquiátricas. É uma doença crônica que se caracteriza por distúrbios
do pensamento, com idéias de perseguição e perda das conexões lógicas, que
também se manifestam na linguagem:
·  da percepção, na forma de alucinações auditivas e visuais;
·  dos sentimentos, com embotamento emocional e incongruência entre afeto,
pensamento e ação;
·  do comportamento motor , apresentando rigidez dos movimentos,
estereotipia motor e agitação, ou pelo contrário, imobilidade e da volição, com
perda da força de vontade.
Como exemplo da perda das conexões lógicas, observemos a seguinte
sequência de pensamentos: (A): " Está quente hoje." (B): "Eu me pergunto
o que tem para jantar hoje a noite. (C): "Eu ainda não paguei meu
imposto de renda." A este tipo de sequência de pensamento não se pode
aplicar a sequência lógica e clara como de um indivíduo normal. O pensamento
para o normal seguiria uma lógica: (A): "Está quente na aula, hoje". (B):
"Queria que a janela estivesse aberta". (C): "Queria que esta conferência
tivesse acabado". As associações entre A, B e C fazem o padrão de
pensamento perceptível e lógico.
Os episódios esquizofrênicos dividem-se entre os períodos dos surtos, nos
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quais manifestam-se os sintomas positivos da doença, como as alucinações e
delírios, e sua fase crônica, caracterizada pela predominância dos seus aspectos
negativos, como o embotamento afetivo e perda da volição. Nesta fase há
ausência de prejuízos das demais funções psicológicas.
A esquizofrenia foi caracterizada em finais do século XIX pelo psiquiatra
alemão E. Kraeplin, que enfatizou seu início na juventude, assim como seu curso
persistente, com progressiva deterioração da capacidade mental, chamando-a de
"dementia praecox". E. Bleuler enfocou os acentuados distúrbios de várias
funções psicológicas verificadas nos surtos agudos da demência precoce,
principalmente a fragmentação entre o pensamento e as emoções, que o levaram
a rebatizar essa condição mórbida com o nome de esquizofrenia, adotado desde
então. As classificações modernas, como o DSM-IV (Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders) levam em conta tanto as manifestações das fases
ativas, como o sua fase crônica com progressiva deterioração mental como
critérios para definir a esquizofrenia. No DSM-IV a esquizofrenia é definida nas
suas características essenciais com presença de sintomas psicóticos (delírios,
alucinações, dissociação do pensamento, comportamento catatônico, afetividade
embotada). Durante a fase ativa da doença, há descuido nas relações sociais,
como de trabalho, amigos, escola, nas relações familiares e nos cuidados
pessoais, com duração de no mínimo seis meses. É essencial que se descarte o
envolvimento de fatores orgânicos, como doenças que apresentem sintomas
similares de psicose, assim como fazer o diagnóstico diferencial entre distúrbios
de humor associado a sintomas psicóticos ou distúrbio esquizoafetivo. Este
último, tem duração, história familiar e evolução diferentes. De acordo com o
predomínio de um ou outro sintoma, a esquizofrenia é subdividida em diferentes
tipos :
·  Residual - anteriormente chamada de esquizofrenia simples, estão presentes
os sinais negativos da doença: afastamento e inadequação social,
comportamento excêntrico, inadequação afetiva e pensamento ilógico. Há
ausência dos sintomas positivos e pruridos de outras formas de esquizofrenia.
Não são observados sintomas catatônicos, delírios ou alucinações, tornando-a
por isso o tipo de mais difícil diagnóstico. O quadro progride durante anos,
levando lentamente à destruição da personalidade. Os indivíduos afetados
demonstram, em sua fase inicial, uma falta de consideração para com seus
familiares e amigos e indiferente negligência às obrigações sociais, podendo
demonstrar alguma amabilidade superficial para com os estranhos, mas todos
os sentimentos profundos parecem inexistir.
·  Desorganizada - chamada antes de hebrefênica, caracterizada pela
incoerência, desagregação do pensamento e da conduta, afeto incongruente
ou embotado. Os atingidos, por esta forma de esquizofrenia, apresentam os
mesmos sintomas negativos da forma residual, mas apresentam maior
desordem do pensamento que aqueles, tornando-se muitas vezes indivíduos
sem destino e objetivos, num estado de devaneio permanente. Não
conseguem concentrar-se numa leitura ou num trabalho, a menos que sejam
supervisionados e dirigidos a cada passo. Sentem-se atraídos por idéias
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pseudocientíficas ou pseudofilosóficas e consideram-se capazes de realizar
grandes descobertas e invenções, sem que isto seja acompanhado de
nenhuma atividade ou qualquer tentativa de realizar suas pretensões.
·  Catatônica - apresenta alterações na psicomotricidade, como estupor, rigidez,
excitação, negativismo e posturas bizarras. As características associadas são
: estereotipias, maneirismos, mutismo e flexibilidade cérea. O estupor é
caracterizado por um bloqueio transitório de certos movimentos até
imobilização total do enfermo numa postura fixa. O negativismo se manifesta
sob a forma de recusa de alimentos, sujar a roupa ou cama com urina e fezes,
resistência a toda ordem, como para se vestir ou lavar-se. Os estados de
imobilidade transitória duram desde alguns minutos até várias horas e podem
vir acompanhados de medo ou alucinações, mas geralmente não têm nenhum
conteúdo ou motivação psicológica. A grande variedade de estereotipia de
movimentos engloba de simples comportamentos motores até complicadas
hipercinesias de caráter altamente simbólico.
·  Paranóide - marcada pelos delírios, freqüentemente de natureza persecutória
e pelas alucinações auditivas. As características associadas são ansiedade,
violência e alterações das interações sociais. É o tipo mais homogêneo e
menos variável. Os delírios primários são seguidos por interpretações
delirantes, constituindo-se nos principais sintomas e, com as alucinações,
podem estabilizar-se como o único distúrbio de uma psicose crônica por
muitos anos.
·  Indiferenciada - com sintomas que não podem ser classificados nas
categorias anteriores ou quando preenchem simultaneamente os critérios para
mais de um tipo
3.2) Etiologia
É demonstrado por várias pesquisas que fatores sociais e genéticos
interagem no estabelecimento da esquizofrenia. Estudos efetuados com pares de
gêmeos monozigóticos e dizigóticos indicaram uma concordância no
aparecimento da doença de 50% para os pares monozigóticos e de 10 a 15%
para os gêmeos dizigóticos. Portanto, se a causa fosse puramente devida a
fatores genéticos, a concordância seria de 100% para os pares monozigóticos,
mas o índice de 50% implica, de qualquer forma, uma forte influência de fatores
genéticos no aparecimento da doença. Estudos recentes parecem indicar certas
disfunções de movimentos oculares, detectados durante movimentos de
perseguição lenta, como marcadores biológicos para a esquizofrenia, pelo fato
que estes movimentos sacádicos ocorrem em cerca de 70% dos esquizofrênicos
em contraste com cerca de 8% da população normal. Além disso, aparece em
cerca de 45% dos parentes não esquizofrênicos de primeiro grau. Constata-se
que alguns pacientes esquizofrênicos sem a manifestação desses traços
possuem pais que os apresentam, isso levou à formulação de um modelo
chamado traço latente que propõe que a transmissão genética deste traço pode
produzir a esquizofrenia, os distúrbios oculares ou ambos. Acredita-se que o
traço latente pode representar um processo patológico que pode acometer
determinados sítios cerebrais. Mais recentemente, passaram a estudar as
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doenças mentais com o uso das técnicas da genética molecular, em busca de
seus fatores causais. Em 1987 localizou-se o gene do distúrbio bipolar no
cromossomo 11, um outro gene, este no cromossomo 5, foi associado à
esquizofrenia, indicando de modo claro a natureza monogênica dos distúrbios
mentais, porém tais achados não foram confirmados por estudos subsequentes.
Há evidências, ainda, da interação dos fatores ambientais e socioculturais,
como as interferências da vida intra-uterina, na forma de infecções viróticas,
desnutrição acentuada nas primeiras semanas da gravidez, levando à uma má
formação do sistema nervoso numa fase crítica, aumentando a incidência da
esquizofrenia. Possivelmente, um fator genético aumenta a vulnerabilidade do
sistema nervoso central exposto a agentes externos.
Os fatores socioculturais parecem mais influenciar as manifestações da
esquizofrenia do que em sua gênese propriamente dita. A doença é descrita em
todas as camadas sócio-econômicas e culturas estudadas, encontrando um
maior número de esquizofrênicos entre as camadas mais baixas da população,
devido ao "estresse" a que são submetidos essas pessoas, pois verifica-se,
comumente, que as situações de "estresse" precedem a um surto, assim como
agravam o quadro sintomático.
Há evidências que a esquizofrenia seja precipitada por fatores que
provocam uma disfunção no sistema límbico anterior e no lobo frontal,
principalmente do hemisfério esquerdo, tornando certas pessoas suscetíveis à
doença, devido a uma predisposição genética que levaria a uma organização
peculiar do sistema límbico e equilíbrio inter-hemisférico. Tais indivíduos, que
podem ter traços de personalidade esquizóides ou psicóticos, que teriam algum
valor adaptativo em determinadas circunstâncias, seriam susceptíveis à
esquizofrenia se submetidas à situações estressantes, que poderiam ser : trauma
perinatal, infecção com vírus neurotópicos, drogas, estresse psicossocial, dentre
outros. O esquizofrênico sofreria duma disfunção do hemisfério esquerdo, assim
como um déficit na comunicação inter-hemisférica, levando-o a utilizar de modo
excessivo, o hemisfério esquerdo, mal-funcionante, que interpreta erroneamente
as informações vindas do hemisfério direito, o que daria origem às alucinações
auditivas e idéias delirantes.
As áreas do sistema límbico que parecem estar mais implicadas na
esquizofrenia são, entre outras, o pólo do lobo temporal e o córtex pré-frontal no
subcórtex. Destacam-se o núcleo accumbens, a área tegmentar ventral do
mesencéfalo, a amígdala, o hipocampo e o tálamo, o qual estaria relacionado
com as alterações perceptuais a as demais estruturas afetivas e motivacionais .
Atualmente têm-se duas hipóteses que procuram explicar a fenômeno da
esquizofrenia: a dopaminérgica e a serotoninérgica sendo a primeira a mais
aceita e difundida. A seguir, as hipóteses propostas para a esquizofrenia:
3.3) Hipótese dopaminérgica
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A hipótese dopaminérgica da esquizofrenia baseia-se em dados que
demonstram de forma inequívoca que as drogas antipsicóticas, conhecidas como
neurolépticos, reduzem a transmissão dopaminérgica no SNC.
As principais vias dopaminérgicas envolvidas nas ações dos neurolépticos
são o sistema mesotelencefálico e o sistema diencefálico. O sistema
mesotelencefálico divide-se em três vias : a primeira é a via nigro estriatal, que
vai da substância negra do mesencéfalo (núcleo A9) até os núcleos caudado e
putamem (estriado dorsal), no telencéfalo; a segunda é a via mesolímbica, que se
origina na parte ventral do tegmento mesencefálico (núcleo A10), vizinho à
substância negra, e termina em diversos núcleos subcorticais do telencéfalo
pertencentes ao sistema límbico tais como o núcleo accumbens (esriado
ventral), o septo lateral, a amígdala e o tubérculo olfatório; a terceira e a via
mesocortical. Anatomicamente, é de difícil distinção entre esta última e a via
mesolímbica, pois a via mesocortical origina-se no mesmo grupo celular do
tegmento ventral do mesencéfalo e projeta-se em áreas corticais - córtex frontal
medial, parte anterior do giro do cíngulo e córtex temporal medial - que se
relacionam com estruturas límbicas. O sistema diencefálico é constituído por vias
curtas, sendo a mais importante, no que se refere ao modo de ação dos
neurolépticos, a via túbero-infundibular, que vai do núcleo arqueado até a
eminência média do hipolálamo.
Além das diferenças anatômicas, outras evidências apontam diferenças
funcionais entre as diversas vias dopaminérgicas atestando, portanto, a
heterogeneidade de populações de células nervosas que contêm dopamina (DA),
como da ação de drogas antipsicóticas clássicas, que induzem a um bloqueio de
despolarização ou inativação da maioria das células A9 e A10, que se projetam
para o sistema límbico. A neurotoxina MPTP (metil-fenil- tetrahidropiridina) que
causa uma síndrome do tipo parkinsoniano em primatas, diferencia entre células
dopaminérgicas A9 e A10, enquanto as primeiras são destruídas pela toxina as
13
últimas não são significativamente afetadas.
A ação dos neurolépticos se deve ao bloqueio dos receptores
dopaminérgicos, o que levou à formulação da hipótese dopaminérgica, sugerindo
que o hiperfuncionamento da transmissão dopaminérgica no SNC esteja
subjacente à esquizofrenia.
São estes seus principais pontos :
·  A capacidade de agonistas dopaminérgicos indiretos, tais como a anfetamina e
a cocaína, em dar origem ou exacerbar os sintomas psicóticos.
·  Os neurolépticos promovem um aumento dos níveis do ácido homovanílico
(AHV), produto da degradação enzimática da DA no cérebro, sem contudo,
alteraram os níveis de DA no tecido nervoso. Este efeito reflete a aceleração
da taxa de metabolização e de renovação (turnover) da dopamina, que é uma
resposta adaptativa compensatória ou de retroalimentação negativa ao
bloqueio dos receptores pós-sinápticos dopaminérgicos, por disponibilizá-los
por menos tempo nas sinapses.
·  Tem-se demonstrado de forma inequívoca que vários agentes anti-psicóticos
apresentam alta afinidade por receptores dopaminérgicos do tipo D2 através
da medida de sua capacidade em deslocar o haloperidol radiomarcado ou seu
derivado mais potente o espiroperidol. Atualmente isto já pode ser
demonstrado em sujeitos humanos usando a tomografia computadorizada
baseada na emissão de pósitrons (PET) ou fótons (SPECT). Alguns estudos
indicam existir uma correspondência significativa entre esta propriedade dos
antipsicóticos e sua potência clínica.
·  Vários relatos indicam um número elevado de receptores D2 em cérebros
esquizofrênicos tanto "post-mortem" com "in vivo". Embora não se possa
excluir a influência da medicação neuroléptica, que induz proliferação destes
receptores, o fenômeno também foi constatado em cérebros de alguns
pacientes não tratados com estas drogas.
·  As diminuições de armazenagem do neurotransmissor, através do
esgotamento pela reserpina ou por inibição da síntese de dopamina por meio
da lfa-metilparatirosina, também diminuem as manifestações da psicose.
A excessiva liberação de dopamina está envolvida na patogênese da
esquizofrenia, sua liberação induzida por anteramina ou 1-DOPA, podem
determinar ou agravar condições psicóticas de vários tipos tais como estados
delirantes, mania e distúrbios de tipo esquizofrenia paranoíde. Posteriormente, a
influência da dopamina foi delimitada aos sintomas positivos da doença
(alucinações, delírios, pensamento incoerente e afeto incongruente), que são
característicos dos surtos agudos, já os sintomas negativos (embotamento
afetivo, pobreza de linguagem e perda da iniciativa), que ocorrem na fase crônica
da doença, não respondem aos medicamentos antidopaminérgicos.
Investigações efetuadas em cérebros de esquizofrênicos mostraram um aumento
dos receptores D2. Estudos efetuados com tomografia computadorizada,
revelaram uma associação dos sintomas negativos com alterações morfológicas,
sobretudo com a dilatação dos ventrículos laterais do cérebro.
O receptor D1 está ligado à enzima adenilciclase e tem maior afinidade por
antagonistas do que por agonistas dopaminérgicos. Já o receptor D2 não está
ligado a adenilciclase e tem alta afinidade tanto por agonistas como por
14
antagonistas. Quanto a estes últimos, constatou-se que é a afinidade pelo
receptor D2 que melhor se correlaciona com os efeitos comportamentais dos
neurolépticos clássicos, seja no animal de laboratório ou no homem. Em geral as
funções dopaminérgicas parecem ser mediadas por receptores D2. O significado
funcional dos receptores D1 não está satisfatoriamente esclarecido, mas parece
que os dois tipos de receptores devem cooperar, a fim de eliciar uma típica
resposta comportamental dopaminérgica. Neste sentido, resultados obtidos em
laboratório indicam um efeito facilitatório de receptores D1 sobre o
comportamento mediado por receptores D2. Assim, tanto os antagonistas
seletivos de receptores 1 quanto de receptores D2 inibem a motricidade e
induzem catalepsia. Além disto, a hiperatividade e estereotipias induzidas por
agonistas D2 podem ser bloqueadas tanto por antagonistas D1 como D2.
A liberação de DA é modulada por receptores pré-sinápticos, localizados
nos terminais nervosos, denominados auto-receptores. Através do uso de
técnicas eletrofisiológicas auto-receptores somatodendríticos foram também
encontrados nos neurônios A9 e A10, cuja função é regular o ritmo de disparos
dos neurônios dopaminérgicos. Estes auto-receptores são do tipo D2 e mostramse
cerca de 10 vezes mais sensíveis aos efeitos da dopamina ou da apomorfina
que os receptores pós-sinápticos. A caracterização bioquímica, farmacológica e
funcional dos auto-receptores indica que eles são ativados por agonistas
dopaminérgicos levando a uma redução na síntese e liberação de dopamina
pelos terminais nervosos. Acredita-se que os agonistas de auto-receptores
possam se opor ao hiperfuncionamento do sistema dopaminérgico. A estimulação
do auto-receptor de dopamina associada ao bloqueio dos receptores póssinápticos
tem sido proposta como uma abordagem terapêutica no tratamento
dos distúrbios neuro-psiquiátricos que resultam da hiperfunção dopaminérgica.
Existem algumas restrições à hipótese dopaminérgica da esquizofrenia,
seus argumentos são :
·  é difícil extrapolar do mecanismo de ação de um agente terapêutico para
processos fisiopatológicos. Sem dúvida, a ação farmacológica pode produzir
alterações secundárias que poderiam compensar os distúrbios primariamente
induzidos pela doença. Um modelo para essa situação foi elaborado por
Sachar (1985), segundo esse modelo, o autor considera a situação de quatro
neurônios pré-sinápticos (dois excitatórios e dois inibitórios), cada qual
contendo um neurotransmissor diferente, que convergem para o mesmo
neurônio pós-sinaptico. Se a esquizofrenia resulta do hiperfuncionamento de
um dos neurônios inibitórios, como por exemplo o excesso na liberação de seu
neurotransmissor, a melhora dos sintomas da doença pode ser obtida pelo
bloqueio da ação da dopamina, o outro neurotransmissor inibitório, resultando
daí uma redução do conjunto das influências inibitórias sobre a célula póssináptica.
Um outro processo de interação entre neurotransmissores é
representado pela síndrome parkinsoniana, esta síndrome é um dos principais
efeitos colaterais dos neurolépticos, resultando de um bloqueio de receptores
DA no estriado e é revertida por drogas anticolinérgicas.
São ainda escassas as evidências diretas que demonstram o aumento da
atividade dopaminérgica na esquizofrenia. Além disso, os neurolépticos não
apresentam eficácia contra os sintomas negativos da esquizofrenia, como
15
embotamento afetivo etc, enquanto se mostram benéficos no alívio dos sintomas
positivos, que incluem alucinações, delírios e desordens do pensamento.
Ademais, A.V. Mackay chamou a atenção para o fato de que na esquizofrenia, na
sua fase tardia, ocorre um déficit crônico de dopamina, como atestam os baixos
níveis de seu principal metabólito, o ácido homovanílico (AHV), medido no líquor
destes pacientes. Como conseqüência do reduzido metabolismo da dopamina
ocorre um acúmulo deste neurotransmissor no terminal pré-sináptico e uma
proliferação compensatória dos receptores pós-sinápticos, propondo esse autor
que os sintomas negativos estão associados com uma redução da atividade
dopaminérgica. Os sintomas positivos emergem como resultado da passagem de
déficit para um aumento da liberação pré-sináptica da dopamina, a qual interage
com o número excessivo de receptores dopaminérgicos levando ao quadro
característico da esquizofrenia em fase aguda.
Existe uma dissociação temporal entre os efeitos bioquímicos e
terapêuticos dos antipsicóticos. Seus efeitos bioquímicos são imediatos, por
exemplo a elevação dos níveis de prolactina ( o fator inibitório da prolactina
liberado no eixo hipotálamo- hipofisário é provavelmente a dopamina), enquanto
que o curso temporal do efeito terapêutico dura algumas semanas. Esta diferença
entre os cursos temporais dos efeitos bioquímicos e clínicos pode refletir efeitos
secundários e mais lentos dos neurolépticos sobre outros sistemas neuronais, ao
longo de algumas semanas, após o bloqueio inicial do sistema dopaminérgico.
Uma outra alternativa para explicar esta dissociação é o chamado bloqueio de
despolarização, pois recentes estudos têm demonstrado que os neurolépticos
produzem um bloqueio de despolarização sobre os neurônios do grupo celular
A10, que se desenvolve lentamente, produzindo uma redução da atividade
dopaminérgica mais eficaz que a resultante do bloqueio de receptores DA póssinápticos.
Cabe ressaltar, quanto às interações entre o sistema dopaminérgico e
processos mediados por outros neurotransmissores, a alças multimediadas de
retroalimentação negativa, na mais conhecida, a dopamina liberada de terminais
nervosos estimula receptores dopaminérgicos pós-sinápticos situados em
neurônios colinérgicos. Estes fazem sinapses com neurônios GABAérgicos que,
por sua vez, inibem os neurônios liberadores de dopamina. Acredita-se que estas
alças de retralimentação constituem a maior influência modulatória sobre a
atividade de neurônios dopaminérgicos na substância negra e que uma
deficiência de GABA em vias límbicas pode estar envolvida em algumas formas
de esquizofrenia.
Os hormônios circulantes parecem influenciar também a atividade
dopaminérgica, pois o hormônio sexual luteinizante (LH), secretado pela hipófise,
parece inibir o funcionamento da via dopaminérgica mesolímbica. A redução dos
níveis deste hormônio pode refletir distúrbios hipotalâmicos ou na função do
sistema límbico em pacientes psicóticos. Como a esquizofrenia tem início
geralmente na adolescência, quando normalmente ocorre grande aumento da
secreção desse hormônio, pode-se conceber que a inibição da via mesolímbica
dopaminérgica poderia ser maior neste período e que ela seria deficiente em
pessoas suscetíveis à esquizofrenia. Ademais situações de estresse ambiental
liberam ACTH e endorfinas na circulação e aceleram a velocidade de síntese e
16
taxa de liberação da DA no SNC, o que pode estar relacionado com o fato de que
os surtos são precipitados por situações estressantes.
3.4) HiAp óptaerstier dSae rinovtoesntiingaéçrgãioc acom o LSD, mostrando que essa substância atua
como agonista de auto-receptores de corpos celulares, diminuindo a freqüência
de disparo de neurônios serotoninérgicos da rafe dorsal e a conseqüente
liberação de serotonina (5-HT) nos terminais nervosos, mecanismos
serotoninérgicos têm sido implicados na gênese da esquizofrenia, sabe-se que
baixos níveis liquóricos do ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA), principal
metabólito da serotonina, apresentam sinais de impulsividade e são propensos a
cometer atos violentos contra si próprios ou contra os outros, baixos níveis de 5-
HIAA no cérebro têm sido associados com sintomas da esquizofrenia,
acrescenta-se ainda a presença de alterações morfológicas no cérebro que estão
associadas à esquizofrenia, tais como atrofia cortical e ventrículos laterais
aumentados quando seus cérebros são visualizados pela tomografia
computadorizada.
Há evidências que parecem implicar a 5-HT na esquizofrenia, relativas aos
compostos que são antagonistas seletivos dos receptores do tipo 5-HT3, esses
compostos são capazes de antagonizar a hiperlocomoção gerada pela infusão
prolongada de dopamina no núcleo accumbens de ratos.
3.4.1) Modulação da Esquizofrenia
A hipótese serotoninérgica está menos firmemente estabelecida que a
hipótese dopaminérgica e algumas tentativas têm sido feitas no sentido de ligar
os mecanismos serotoninérgicos com o bem conhecido envolvimento de
mecanismos dopaminérgicos na gênese da psicose. Recentemente, foi
observado que uma classe de drogas antipsicóticas, as butirofenonas, liga-se
apreciavelmente a receptores serotoninérgicos. Além disso, achados recentes
mostram que drogas psicotogênicas, que reduzem a atividade de neurônios
serotoninérgicos, aumentam o turnover da DA nos sistemas mesocortical e
mesolímbico. Verificou-se também, que antagonistas seletivos dos receptores do
tipo 2 da serotonina, como por exemplo a tiranserina, melhoram os sintomas
nagativos da esquizofrenia. A partir destas observações esforços têm sido feitos
no sentido de desenvolver compostos, um dos quais a risperidona, que
bloqueiam tanto receptores D2 como 50HT2, visando o tratamento conjunto dos
sintomas positivos e nagativos da esquizofrenia.
3.4.2) MA ocdoulelcaiçsãtooc ipneinpat í(dCicCaK), peptídeo gastrointestinal também identificado no
cérebro de mamíferos, coexiste com a dopamina nos neurônios mesolímbicos e
mesocorticais, estudos evidenciaram que a CCK modula a liberação de DA no
accumbens, como sua atuação sobre os receptores pós-sinápticos. Utilizou-se
CCK em esquizofrênicos resistentes aos neurolépticos, com bons resultados.
3.4.3) MOso dpueplatíçdãeoo so popióióididees parecem estar também envolvidos na esquizofrenia,
17
a encefalina e outros peptídeos opióides coexistem com a dopamina e a
noradrenalina em alguns neurônios e são liberados conjuntamente com estas
catecolaminas pela atividade nervosa. Tais receptores foram identificados em
terminais dopaminérgicos no estriado dorsal e no accumbens. Baixas doses de
opióides estimulam o sistema dopaminérgico mesolímbico e tal fenômeno parece
estar implicado na gênese da dependência psicológica destas drogas, altas
doses de morfina e análogos induzem catalepsia, lembrando os sintomas
catatônicos da esquizofrenia.
3.4.4) Modulação multimediadas no sistema mesolímbico
Estudos morfológicos de cérebros de pacientes esquizofrênicos não
detectaram anormalidades óbvias nas regiões que são ricas em corpos celulares
dopaminérgicos ou em regiões ricas em terminais dopaminérgicos. Por outro
lado, estudos com imagem cerebral têm revelado consistentes alterações
estruturais do cérebro, tais como dilatação ventricular e adelgaçamento cortical,
de forma a tornar-se cada vez mais forte a tendência a considerar a esquizofrenia
como uma doença neurológica associada a distúrbios do desenvolvimento
cerebral. Estes estudos morfológicos mostram também que existem
anormalidades de morfologia neuronal, compactação celular, atrofia ou perda
neuronal em várias regiões límbicas, particularmente aquelas localizadas no lobo
temporal, tais como giro parahipocampal, a formação hipocampal e a amígdala.
Como estas alterações predominam no hemisfério esquerdo dos cérebros de
pacientes esquizofrênicos, acredita-se que a esquizofrenia possa ser o resultado
de uma lateralização anormal da função cerebral. O que parece faltar, portanto, é
uma forma de ligar a hiperatividade dopaminérgica com a patologia límbica.
Estudos anatômicos em animais experimentais, associados a observações
neuroquímicas de cérebros de esquizofrênicos, têm sugerido uma possibilidade
de tal conexão, que aliás constitui-se no ponto de partida para a hipótese
defendida por J.A. Gray e colaboradores, referente à base neural dos sintomas
esquizofrênicos. Estruturalmente, a conexão relevante à projeção da formação
hipocampal, a partir de uma região denominada subículo, ao estriado ventral. Os
corpos celulares dos quais ela se origina são neurônios piramidais localizados no
subículo ventral. Estas células recebem impulsos sinápticos de neurônios que
são imunoreativos à CCK, estudos indicam que a CCK causa despolarização,
acompanhada por um marcado aumento da excitabilidade de neurônios
piramidais, sugerindo que ela atua como um neurotransmissor excitatório. Foi
demonstrado que a concentração deste neuropetídeo está reduzida no lobo
temporal de cérebro de esquizofrênicos. Assim, é possível que como resultado
desta deficiência exista no cérebro do esquizofrênico uma perda do "drive"
excitatório nas projeções subículo-accumbens.
Os neurônios hipocampais projetam-se no núcleo accumbens, fazendo
sinapses com neurônios gabaérgicos que são inibitórios. Este último grupo de
neurônios também recebe uma projeção dopaminérgica do núcleo A10, portanto,
tanto as projeções do subículo quanto as projeções dopaminérgicas convergem
sobre o mesmo neurônio gabaérgico no núcleo accumbens. É provável que a
projeção subicular seja excitatória e tenha como neurotransmissor o aminoácido
18
glutamato. Como a grande maioria das evidências aponta a dopamina como
neurotransmissor inibitório, é provável que os neurônios dopaminérgicos atuem
sobre esses neurônios gabaérgicos antagonizando os impulso excitatórios que
neles chegam, evidências indicam que a transmissão dopaminérgica aumentada
no núcleo accumbens reduz os efeitos da estimulação da via subículoaccumbens,
e que este efeito inibitório intra-accumbens promovido pela
dopamina é mediado por receptores D2 da dopamina e não por receptores D1.
Portanto, a esquizofrenia pode ser o resultado da interrupção na interação normal
entre : um input glutamatérgico excitatório proveniente do hipocampo e um input
dopaminérgico inibitório com origem no núcleo A10, ambos incidindo sobre os
mesmos neurônios gabaérgicos do núcleo accumbens.
3.4.5) CAsó rpteexrt uFrrboançtõaels dos processos mentais envolvidos na coordenação do
pensamento e afeto são os aspectos centrais a serem considerados na
expressão da doença, de acordo com Kraeplin e Bleuler que consideravam os
delírios e alucinações como aspectos secundários, tem-se buscado uma
associação de distúrbios do córtex pré-frontal com a esquizofrenia, constata-se
que fenomenologicamente os sintomas são similares aos dos pacientes com
dano no córtex pré-frontal, além disso, estudos com imagens computadorizadas e
do metabolismo da glicose em áreas frontais, assim como da PET têm mostrado
evidências diretas da redução da atividade do córtex frontal em pacientes
esquizofrênicos, verifica-se uma redução do fluxo sangüíneo e do metabolismo
regional, tanto em condições de repouso quanto em várias situações de ativação
cortical, obtida por meio de estimulação sensorial ou cognitiva, o córtex préfrontal
possui importantes funções cognitivas, essencial para a formulação de
planos de ação dirigidos e metas projetadas no futuro, bem como para a
supervisão e controle destes programas de ação, também é importante para a
regulação das emoções por instruções simbólicas, inclusive verbais, todas
acham-se gravemente perturbadas na esquizofrenia, os estudos com o PET e o
SPECT têm revelado déficit no funcionamento do córtex pré-frontal de pacientes
esquizofrênicos, principalmente durante execução de tarefas que demandam a
ativação desta região, como por exemplo a atenção seletiva, o esquizofrênico
não se habitua aos estímulos ambientais que em geral são ignorados pelas
pessoas normais, esses estudos também revelaram sinais de hiperfuncionalidade
subcortical, sobretudo nos gânglios da base, há indicações que alterações
patológicas nos lobos frontais podem estar associadas com a supersensibilidade
de receptores DA no sistema mesolímbico e nigroestriatal, a densidade de
receptores D2 e a concentração de dopamina no córtex frontal é extremamente
baixa em comparação com o número destes receptores nos sistemas
mesolímbico e nigroestriatal, a hiperatividade dopaminérgica poderia ser um
mecanismo compensatório para a disfunção mesocortical, indicando uma
possível associação da hipofrontalidade com os sintomas negativos e da
hiperfunção subcortical com os sintomas positivos da doença.
Distúrbios no funcionamento de um circuito córtico-estriado-talâmico pode
estar subjacente ao aparecimento da doença, este modelo baseia-se no fato que
as projeções córtico-estriatais parecem ser essencialmente glutamatérgicas e
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têm influência excitatória sobre os neurônios estriatais que se projetam para o
tálamo, estes que são inibitórios possivelmente gabaérgicos, este modelo
considera que a esquizofrenia resulta da hiperestimulação do córtex pré-frontal,
decorrente de um defeito em um filtro sensorial localizado no tálamo,
normalmente o córtex é capaz de proteger-se de uma eventual sobrecarga de
informações provenientes do meio ambiente, através do controle que exerce
sobre o tálamo, estrutura para a qual são canalizados todos os impulsos
sensoriais. Neste contexto, o tálamo pode ser visto como um filtro sensorial, sob
controle do córtex pré-frontal, isto ocorrendo através de um circuito de
retroalimentação negativa, representado pela via córtico-estriatal, glutamatérgica,
que ao estimular as vias estriado-talâmicas, gabaérgicas, intensifica os
mecanismos inibitórios do filtro talâmico. Através de um via dopaminérgica, a
substância nigra inibe o estriado reduzindo o funcionamento das vias gabaérgicas
que se projetam no tálamo. Por isso, a via nigro-estriatal opõe-se à influência
excitatória do córtex sobre o estriado, então um aumento do tono dopaminérgico
ou uma redução do tono glutamatérgico córtico-estriatal resultariam numa
diminuição do funcionamento do filtro talâmico, com o conseqüente incremento do
fluxo de informações para o córtex cerebral, tem-se demonstrado que lesões no
córtex pré-frontal ou da via córtico-estriatal promovem desinibição
comportamental em macacos e ratos, acredita-se que a ação psicotomimética de
drogas alucinogênicas possa ser o resultado, seja duma redução da transmissão
glutamatérgica, seja do aumento da influência dopaminérgica sobre o estriado.
A esquizofrenia pode ser vista como uma síndrome induzida por um
desequilíbrio de neurotransmissores num sistema regulado em feedback, onde o
glutamato e a dopamina desempenham um papel crucial, controlando o
processamento do fluxo de informações provenientes do meio para o córtex
cerebral, via tálamo.
A liberação de dopamina pelo área temporal ventral inibe a inibição do
tálamo, que tem como consequência a excessiva estimulação no córtex (excesso
de informação), provocando os delírios.
4.0 - PSICOSE MANÍACO-DEPRESSIVA ( aminérgica )
20
A psicose-maníaco depressiva, atualmente também chamada de
transtorno bipolar afetivo , ocupa na OMS o grupo dos chamados "Transtornos
do Humor". O humor refere-se ao estado emocional interior de um indivíduo,
afetando a expressão exterior do conteúdo emocional.
O humor pode ser normal, exaltado ou deprimido. Um indivíduo normal
experimenta uma grande variedade de humores e tem um repertório igualmente
grande de expressões afetivas; ele sente-se no controle de seus humores e
afetos. Os distúrbios de humor são um grupo de condições clínicas
caracterizadas por uma perturbação do humor, uma perda daquele senso de
controle, e uma experiência subjetiva de grande angústia. Pacientes com humor
exaltado demonstram expansividade, fuga de idéias, sono diminuído, auto-estima
elevada e idéias de grandeza. Paciente com humor deprimido demonstram
perdas de energia e interesse, sentimento de culpa, dificuldade de concentração,
perdas de apetite e pensamentos de morte e suicídio. Outros sinais e sintomas
incluem alteração no nível de atividade, capacidades cognitivas, fala e funções
vegetativas (p. ex.: sono, apetite, atividade sexual e outros ritmos biológicos).
4.1) HiAs tdóeriparessão tem sido registrada desde a antiguidade e descrições do que
chamamos agora de distúrbios do humor podem ser encontradas em muitos
documentos antigos.
A história do Rei Saul, no Antigo Testamento, descreve uma síndrome
depressiva, assim como a história do suicídio de Ajax, na Ilíada de Homero.
Cornelius Celsus descreveu a melancolia em seu trabalho De Medicina, por volta
do ano 100 A.D., como uma depressão causada por bile negra. Na idade média a
Medicina permaneceu ativa nos países islâmicos e em "Rhazes", Avicena, o
médico judeu Maimonides considerava a melancolia como uma entidade
patológica discreta.
A melancolia foi também tratada por grandes artistas do passado. Em
1686, Bonet descreveu uma doença mental que chamou de "maníacomelancholicus".
Em 1854, Jules Falret descreveu uma condição chamada "folie
circulaire", na qual o indivíduo experimentava humores alternados de mania e
depressão. Jules Baillarger (psiquiatra) descreveu a condição "folie à double
forme", na qual o indivíduo tornava-se deprimido e ficava num estado de estupor
do qual eventualmente se recuperava. Em 1882, Karl Kahlbaum (psiquiatra) usou
o termo ciclotimia, descreveu a mania e depressão como estágios da mesma
doença. Emil Kraepelin, em 1896 descreveu o conceito de psicose maníacodepressiva.
4.2) Epidemiologia
·  Incidência e Prevalência : a expectativa de desenvolvimento de distúrbio
bipolar é de aproximadamente 1% em homens e mulheres.
·  Sexo: é levemente superior nas mulheres (de 1,2 para 1).
21
·  Idade: pode ser da infância até 50 anos, com uma média de idade de 30
anos.
·  Raça: não difere de uma raça para outra.
·  Estado Civil: é mais comum em indivíduos divorciados e solteiros, mas esta
diferença talvez reflita o aparecimento precoce e a resultante discórdia
conjugal que são características desta perturbação.
·  Considerações sociais e culturais : é mais comum em pacientes que não
se formaram na universidade do que nos graduados, o que provavelmente
reflita a idade relativamente precoce de aparecimento.
4.3 - Etiologia
·  Fatores genéticos: a hipótese básica é "a hipótese Aminérgica" que engloba
o conhecimento obtido a partir de uma série de estudos experimentais.
Aproximadamente 50% dos pacientes bipolares têm pelo menos um dos pais
com distúrbio do humor, muito frequentemente depressão unipolar. Se um dos
pais tem distúrbio bipolar, há 27% de chances de que qualquer filho tenha
distúrbio de humor; se dois dos pais têm distúrbio bipolar há 50% a 70% de
chances de terem filhos com este distúrbio.
·  Fatores psicossociais : a maioria dos médicos norte-americanos acredita
que existe um relação entre acontecimentos vitais estressantes e depressão
clínica. Observando as declarações clínicas que refletem expressões como "a
depressão apareceu em relação a ..." e "a depressão foi precipitada por ...".
Mas não há comprovação para esta hipótese. Os dados mais fortes indicam
que a perda de um dos pais antes dos onze anos de idade e a perda do
cônjuge no início da doença estão correlacionados com depressão maior.
·  Fatores e personalidades pré-mórbidas : todos os seres humanos, com
qualquer padrão de personalidade, podem e tronam-se deprimidos sob
circunstâncias apropriadas; entretanto, certos tipos de personalidade - oraldependente,
obsessivo-compulsivo, histérica - podem ter um risco maior de
depressão dos que os tipos de personalidade anti-social, paranóide e outros
que usam a projeção e outros mecanismos de defesa externalizantes.
·  Impotência aprendida : de acordo com a teoria da impotência apreendida a
depressão pode melhorar se o médico instilar num paciente deprimido um
senso de controle e domínio do ambiente.
·  Teoria cognitiva: interpretações cognitivas errôneas comuns envolvem
distorção da experiência de vida, auto-avaliação negativa, pessimismo e
desesperança.
22
4.4) Sinais e sintomas clínicos
·  Surtos depressivos: um humor depressivo e uma perda de interesse ou
prazer são os sintomas-chave da depressão. O paciente pode dizer que se
sente triste, inútil e liquidado, desesperançoso com uma espécie de dor
emocional agonizante. Aproximadamente 2/3 dos indivíduos deprimidos
pensam no suicídio e 10 a 15% o cometem. Queixam de uma incapacidade de
chorar, o que resolve quando vão melhorando. Podem entretanto não
perceberem a sua mudança de humor apesar de um afastamento da família,
dos amigos e de atividades que anteriormente os interessavam. 97% queixam
de baixa energia, dificuldade de terminar tarefas, prejuízo escolar e
profissional. Os indivíduos podem ter baixa de apetite e peso, mas alguns
podem ter uma alta no apetite e peso como também sono exagerado. Outros
sintomas como menstruação anormal, baixo desempenho nas atividades
sexuais estão presentes.
·  A ansiedade, incluindo os ataques de pânico, abusos de álcool e queixas
somáticas são freqüentes. Os delírios estão de acordo com o humor deprimido
uma vez que o conteúdo envolve culpa e punição merecidas.
·  Surtos maníacos: o humor maníaco é eufórico e frequentemente de natureza
contagiante. Por outro lado o humor pode ser irritável especialmente quando
planos excessivamente ambiciosos do paciente são contrariados. Podem
ingerir álcool em excesso (talvez na tentativa de auto-medicar-se). A natureza
desinibida deste indivíduo reflete-se no uso excessivo do telefone, podem
despir-se em público, usar jóias e roupas de cores berrantes em combinações
incomuns. Percebe-se alta impulsividade e determinação. Podem estar
relacionados com idéias religiosas, políticas, financeiras, sexuais ou
persecutórias que evoluem para sistemas delirantes complexos.
Ocasionalmente, esses pacientes tornam-se bastante regressivos e brincam
com fezes e urina.
·  Julgamento e "insigth" do paciente : o julgamento do paciente é melhor
avaliado pela revisão de seus atos no passado recente e de seu
comportamento durante a entrevista. O "insigth" do paciente deprimido sobre
sua doença é frequentemente excessivo, na medida em que enfatiza
demasiadamente seus sintomas, suas mazelas e seus problemas. É muito
difícil convencer esses pacientes de que podem melhorar.
4.5) TrAa ta"hmipeóntetose aminérgica" propõe que a depressão está associada a um
déficit funcional de uma ou mais aminas neurotransmissoras cerebrais, e a mania
estaria associada a um excesso funcional de uma ou mais dessas aminas
neurotransmissoras, sobretudo a norepinefrina, a serotonina e a dopamina.
Os medicamentos anti-depressivos desempenham um papel importante na
formulação e comprovação desta hipótese, e isto se dá porque diferentes classes
de anti-depressivos como o tricíclicos, inibidores da ensima monoamino-oxidase,
embora tenham uma ação bioquímica diferente resultam no aumento da
23
disponibilidade de aminas neurotransmissoras na sinapses nervosas, e, portanto
nos sítios receptores pós-sinápticos.
Existe uma visão de que os componentes tricíclicos dos anti-depressivos
se devem a elevação da noradrenalina nas regiões receptoras. Estes invertem a
síntese da reserpina provalvelmente através do bloqueio do reaproveitamento da
NA através da membrana sináptica e desta forma, provocando um acúmulo de
noradrenalina nas regiões pós-sinápticas.
O carbonato de lítio e outros sais de lítio têm um efeito anti-maníaco
pronunciado e um certo efeito anti-depressivo, além de um efeito profilático,
podendo sua administração contínua prevenir e controlar as oscilações de humor
do paciente. Entretanto o lítio continua sendo objeto de várias pesquisas devido a
multiplicidade de efeitos colaterais que exercem no organismo. Sabe-se que
substitui o Na no meio extra-celular, tornando o Na menos excitável, portanto
prevenindo as causas maníacas e, consequentemente, o sintoma depressivo,
reflexo ou em rebote.
Podendo relacionar o tratamento medicamentoso ao reconhecimento
social do paciente maníaco depressivo ,uma melhor qualidade de vida poderá
favorecer este indivíduo. A luta anti-manicomial poderá se efetivar em melhores
resultados porque os psicóticos são passíveis de serem tratados através da
medicina levando à sua ressocialização.
5.0) ANSIEDADE (serotonina e GABA)
Estímulos ambientais que possam indicar perigo ou ameaça,
desencadeiam uma série de reações cognitivas, sensório-perceptivas e
neurovegetativas. O conjunto dessas reações designa o medo, principal emoção
envolvida nas experiências de ansiedade. A partir deste ponto de vista, a
ansiedade pode ser considerada como uma disposição orgânica que confere ao
indivíduo melhores condições de preservação de sua integridade dentro de seu
contexto ambiental.
A ansiedade pode chegar a prejudicar a vida do indivíduo tomando
proporções patológicas. Neste caso ela se caracteriza por sensações de perigo e
medo sem que haja uma ameaça real, ou sem que esta ameaça seja
proporcional à intensidade da emoção.
O estudo da ansiedade não pode deixar de recorrer a estudos de
laboratório, de caráter comportamental, neurofisiológico, neuroquímico e
morfológicos feitos com animais. Os animais são submetidos a situações
ansiogênicas e a drogas ansiolíticas em concentrações ou doses compatíveis
com aquelas necessárias ao tratamento clínico humano, e desta forma se torna
possível observar o fenômeno da ansiedade no animal afim de validar os
chamados modelos experimentais.
Um dos modelos experimentais mais utilizados é o teste de conflito ou
punição. Este consiste em treinar um animal a pressionar uma barra para obter
uma recompensa.
Aprendido este comportamento, passa-se a aplicar um choque nas suas
patas após cada pressão da barra. Com a progressiva intensificação do choque,
24
o animal passa a viver uma situação de conflito entre suas expectativas de
recompensa e punição e passa a refrear seu comportamento. Porém, o choque
passa a vir junto com a recompensa. Os animais do grupo experimental recebem
injeções de tranquilizantes passando a não temer mais o choque e apresentando
o comportamento punido.
Este modelo experimental é de grande importância para os estudos de
farmacologia e principalmente por ser o que melhor permite estabelecer
correlações tanto quantitativas quanto qualitativas entre a ação ansiolítica no
animal e no homem.
Consolidado o conceito do sistema límbico como o de um verdadeiro
cérebro emocional visceral incorporado ao hipotálamo, foi possível relacionar a
ligação das emoções (desencadeadas pelo ambiente reforçador ou punidor) com
o funcionamento do organismo. Ao descreverem o quadro de hipersexualidade e
inadequação sexual em animais lesados, cientistas da Universidade de Chicago
puderam constatar a influência do lobo temporal no que diz respeito ao par
antagônico emocional de raiva e placidez. Tais lesões levavam o animal a copular
com outras espécies e até mesmo com animais inanimados que, então, se
apresentavam menos agressivos e mais tranqüilos após a lesão.
Através desses testes verificou-se que as drogas que bloqueiam os
receptores de serotonina liberavam o comportamento punido, tendo efeito anticonflito
semelhante ao das drogas ansiolíticas.
A serotonina 5-HT é uma substância importantíssima no estudo
neuroquímico da ansiedade. Tanto o bloqueio de seus receptores - como foi dito
anteriormente - quanto o bloqueio da sua síntese, produzem efeitos ansiolíticos.
Comprovou-se, também, que a 5-HT exerce um duplo papel na regulação da
ansiedade. Ela exerce um papel ansiogênico na amigdala e ansiolítico na matéria
cinzenta periaquedutal dorsal ( MCPD ).
A amigdala parece ter a função de avaliar o grau de ameaça para, em
seguida, instruir estruturas executivas quanto ao tipo de reação de defesa a ser
programado. A MCPD deve ser acionada somente em casos de perigo iminente.
Assim sendo, faz sentido que os sistemas neuronais serotoninérgicos inibam a
MCPD, enquanto facilitam o processamento de informações relativas à defesa na
amigdala. Deste ponto de vista o duplo papel da 5-HT pode ser considerado
como tendo um valor adaptativo.
O efeito ansiolítico da ritanserina pode ser explicado pelo bloqueio dos
receptores de 5-HT na amigdala. Do mesmo modo o efeito dos agentes antidepressivos,
assim como dos ansiolíticos tipo bupirona ( que aliviam a ansiedade
generalizada após o uso prolongado ), se dá pela diminuição do número e/ou
sensibilidade dos receptores 5-HT. O efeito ansiolítico comum a todos esses
agentes seria, sobretudo, devido à redução da eficácia da via serotoninérgica que
vai do núcleo dorsal da rafe até a amigdala.
As reações de pânico se dão ao nível da MCPD, onde a 5-HT parece
exercer um papel inibitório sobre os neurônios que comandam a reação de
defesa. Assim sendo, a ritanserina não exerce efeito anti-pânico pois seu efeito
se dá ao nível da amigdala.
Há fortes indícios da participação da 5-HT no mecanismo de ação dos
diversos medicamentos anti-depressivos e ansiolíticos e, ainda, na patogênese
25
de certos distúrbios de ansiedade e depressão. Supõe-se que as diferentes vias
serotoninérgicas e seus vários subtipos de receptores participem de forma
seletiva em cada modalidade de distúrbio emocional e na sua resposta
farmacológica, o que explica, de certa forma, as peculiaridades das respostas
terapêuticas encontradas na clínica.
Outro neurotransmissor importantíssimo envolvido com os processos de
ansiedade é o GABA ( ácido gama-aminobutírico ), o principal neurotransmissor
inibitório do SNC. Ele está presente em quase todas as regiões do cérebro,
embora sua concentração varie conforme a região.
A inibição da síntese do GABA ou o bloqueio de seus neurotransmissores
no SNC, resultam em estimulação intensa, manifestada através de convulsões
generalizadas.
A relação entre o GABA e a ansiedade evidencia-se no fato de que todos
os ansiolíticos conhecidos, afora o meprobamato, facilitam sua ação. Seu efeito
ansiolítico seria fruto de alterações provocadas em diversas estruturas do
sistema límbico, inclusive a amigdala e o hipocampo.
Ao se combinar com o receptor, o neurotransmissor GABA altera-lhe a
conformação e essa deformação transmite-se ao canal de Cl (Cloro), abrindo-o.
Em conseqüência, íons Cl penetram na célula, onde sua concentração é menor
que no exterior. Com isso ocorre uma hiperpolarização da membrana póssináptica
que inibe os disparos do neurônio pós-sináptico por dificultar a
despolarização de sua membrana, necessária à geração de impulso nervoso.
Ao se combinarem com seus receptores, os benzodiazepínicos produzem
uma deformação que afeta o receptor de GABA, tornando-o mais apto a receber
esse neurotransmissor. Em decorrência de sua maior afinidade com seu receptor,
o GABA tem sua ação ampliada, passando a ativar com mais facilidade o canal
de Cl. Já os barbitúricos, intensificam a ação do GABA ao facilitar a abertura do
canal de Cl. O álcool etílico parece fazer o mesmo, mas através de uma
fluidificação da membrana celular.
Outras drogas atuam na unidade supramolecular que contém o receptor de
GABA em sentido oposto ao dos ansiolíticos As beta-carbolinas, por exemplo,
combinam-se com o receptor benzodiazepínico de modo a provocar no receptor
de GABA uma deformação que reduz sua afinidade com o neurotransmissor.
Também o pentalenotetrazol ou cardiazol atua sobre o canal de Cl-, dificultando
sua abertura.
De que forma a ação do GABA afeta o funcionamento de determinados
grupos neuronais do sistema límbico, produzindo a ação ansiolítica, ainda não
possui uma resposta precisa. No entanto, poderíamos dizer que a ação
tranqüilizante dos ansiolíticos parece consistir em reduzir o funcionamento de
grupos neuronais do sistema límbico responsáveis pela integração de reações de
defesa contra ameaças de dano ou perda, ou, ainda, evocadas por situações
novas.
A espécie humana experimenta várias formas de ansiedades diferentes e
o nosso conhecimento sobre o cérebro ainda é de certa forma precário, o que
dificulta o desenvolvimento de compostos mais eficientes e seguros no combate
à ansiedade e à depressão.
No início do século os compostos mais utilizados eram os barbitúricos,
26
sobretudo o Gardenal ( usado no tratamento da epilepsia ). Ele é eficaz como
ansiolítico, no entanto produz uma série de efeitos colaterais tais como: sedação,
dependência psicológica e fisiológica, em altas doses podendo levar a
intoxicações graves e à morte por depressão de certos centros nervosos.
Nos anos 50 o meprobamato ( lepenil ) se tornou muito popular, mas não
passou de uma tentativa mal sucedida de substituir o fenobarbital. Ele era mais
caro, menos eficaz e quase tão perigoso quanto os barbitúricos, sendo por isso
logo abandonado.
Em 1960 foram introduzidos os benzodiazepínicos (diazepan) mais
eficazes e menos nocivos que os barbitúricos e vieram praticamente substituí-los
no tratamento da ansiedade e da insônia.
Embora os benzodiazepínicos produzam efeitos colaterais mais brandos,
seus níveis de consumo são preocupantes. Só em 1984, no Brasil, foram
consumidos 38 milhões de frascos. Existe uma expectativa quanto ao aumento
de casos de ansiedade nos dias de hoje e esse fato é preocupante, ao passo que
o tratamento farmacológico desses casos apresenta limites e riscos não
totalmente controlados no campo científico.
5.1) Patologias da ansiedade
Como já foi dito anteriormente, a ansiedade é um fenômeno normal e
necessário da vida, que todos sentem ocasionalmente. Como sintoma, é comum
nos estágios iniciais da esquizofrenia, quando o indivíduo está tendo sensações
novas e estranhas, e freqüentemente ocorre também nos transtornos do humor.
Em outro grupo de distúrbios, entretanto, a ansiedade é o sintoma principal. Os
distúrbios de ansiedade afetam com dados conservadores aproximadamente 10
por cento da população em geral ( dados estatísticos da população americana),
mas Goleman já estima 25% em curva ascendente e podem se apresentar de
várias formas:
5.2) Distúrbio de ansiedade generalizada
Caracteriza-se por inquietação, irritabilidade, tensão, sudorese, palpitação
e vários outros sintomas associados à ansiedade. A pessoa se torna apreensiva,
impaciente e tem dificuldade para dormir. Para a ansiedade ser considerada um
distúrbio, os sintomas devem ser persistentes, continuando por várias semanas.
5.3) Distúrbio do pânico
Pessoas com o distúrbio do pânico sofrem de ataques de pânico
espontâneos que acontecem de repente, sem causa aparente. Ficam
extremamente amedrontadas e freqüentemente têm a sensação de que vão
morrer. Apresentam palpitações, tonturas, dores no peito e uma sensação de
perda de contato com a realidade, entre outros sintomas. Este distúrbio pode
durar algumas semanas ou meses, porém o mais comum é que volte a ocorrer
com o passar do tempo. Apesar de a crise propriamente dita durar geralmente
apenas alguns minutos, a antecipação da sensação de desamparo ou da perda
de controle que acompanha o ataque de pânico pode deixar a pessoa com medo
de ficar sozinha ou sair de casa.
27
5.4) Agorafobia
As pessoas, cujos ataques freqüentes de pânico limitam cada vez mais
suas atividades normais, são diagnosticadas como tendo agorafobia. Esta é a
mais incapacidade de todas as fobias, as quais são também consideradas
distúrbios de ansiedade. A pessoa com agorafobia usualmente evita situações
nas quais seria difícil ou impossível escapar- multidões, túneis, grandes lojas,
pontes, elevadores e transportes públicos. Algumas pessoas com agorafobia
ficam tão amedrontadas que às vezes não saem de casa por anos.
5.5) Fobias Simples
Outros tipos de fobia são as fobias simples, que se caracterizam por medo
persistente e irracional de um objeto, atividade ou situação específicas, e a fobia
social, medo irracional de sentir-se humilhado ou embaraçado em público.
5.6) Distúrbio obsessivo-compulsivo
O distúrbio obsessivo-compulsivo ( DOC ) é um distúrbio de ansiedade
que envolve pensamentos e comportamentos repetidos, que são difíceis ou
impossíveis de controlar. Os pensamentos intrusivos e obsessivos podem girar
em torno do medo de causar mal a outros ou de ser vítima de algum mal. Em
resposta a estes pensamentos obsessivos, os pacientes com DOC
freqüentemente se sentem compelidos a executar certos rituais ( comportar-se de
um modo específico repetidas vezes ) para afugentar o mal temido, mesmo
estando conscientes de que seu comportamento é irracional.
5.7) Estresse pós-traumático
Outro distúrbio de ansiedade é o distúrbio de estresse pós traumático, que
é uma reação, freqüentemente recorre ( que ocorre repetidamente ), a um evento
psicologicamente traumatizante, fora da vivência humana habitual. Combates em
guerras, bombardeios, violência sexual, catástrofes ou tortura são exemplos do
tipo de experiência que pode produzir este distúrbio. Os sintomas incluem a
lembrança do evento, ausência de resposta a estímulos provindos de outras
pessoas, pouco interesse por atividades externas, sonolência excessiva,
problemas de memória e perda de concentração.
Numa perspectiva médica a ansiedade se caracteriza por uma sensação
de perigo eminente, sem que se possa identificar uma ameaça real, ou sem que
esta pareça, aos demais, proporcional à intensidade da emoção. Assim definida a
ansiedade é um estado patológico : medo exagerado de causa indefinida. Parece
existir um fator genético que influencia na desordem generalizada, determinando
um nível maior de ansiedade basal e uma propensão mais acentuada a reagirem
situações estressantes.
5.8) Estresse
Pessoas que vivem durante um significativo espaço de tempo durante um
estado patológico de ansiedade, pode vir a desenvolver uma patologia muito
conhecida da atualidade, que é o "estresse".
28
Do ponto de vista científico, o "estresse" é caracterizado como um
conjunto de alterações físicas e químicas do organismo, desencadeando pelo
cérebro, para tornar o indivíduo mais apto a enfrentar uma situação nova, que
exige adaptação. Essa situação pode ser de perigo ou raiva, mas também de
alegria e felicidade.
Vista desse ângulo, a ocorrência do "estresse" é até normal e saudável.
Mas quando sua intensidade é muito forte, ou seja sua freqüência alto demais, o
organismo não resiste, enfraquece-se e pode entrar em colapso. É o que
costuma chamar de cronificação do "estresse".
Como reação de adaptação, o "estresse" é um fenômeno ancestral, tendo
sido fundamental à sobrevivência do homem pré-histórico. Sempre que o homem
primitivo se encontrava frente a um perigo, seu sistema límbico, ou seja a parte
do cérebro que controla as emoções, desencadeava uma série de reações,
preparando-o para uma de duas respostas igualmente desesperadas: LUTAR OU
FUGIR. E assim é até hoje.
Em nossa sociedade, onde estímulos, ao mesmo tempo que são
reforçadores são punidores, o que acarreta o problema da ansiedade. As
políticas neo-liberais que não dão garantia de futuro, geram estressores, nos
indivíduos, ou seja, o indivíduo escolhe uma profissão (REFORÇO), mas não tem
perspectiva (PUNIÇÃO).
Estímulos ambientais que indicam perigo ou ameaça desencadeiam uma
série de reações, cognitivas, sensório perceptivas e neurovegetativas. A
ansiedade tem um grande valor adaptativo já que confere ao indivíduo melhores
condições para preservação junto ao meio físico e social em que vive.
Contudo, a ansiedade pode se tornar desproporcional ao perigo real
assumindo um caráter patológico prejudicando certos desempenhos que são
requeridos em nosso dia-a-dia, já que impossibilita um melhor uso da
concentração e sangue frio, inibido muitas vezes o processo de pensamento.
Podendo mesmo, o indivíduo que dela sofre, tomar atitudes infantis.
Um estudo sobre a ansiedade deve levar em conta situações de
laboratório, verificando aspectos neurofisiológicos, neuroquímicos e morfológicos.
Animais são testados com drogas ansiolíticas e ansiogênicas em doses
equivalentes às usadas em tratamentos com seres humanos.
Estes testes levaram os pesquisadores a concluir que uma droga que inibe
a síntese de serotonina e os compostos que bloqueiam os receptores póssinápticos
desse neurotransmissor também tinha efeitos ansiolíticos. Ao
contrário, drogas que aumentavam a atividade seretonérgica acentuavam o
comportamento de fuga. Aplicando-se toxina 5,7 hidroxtriptamina no mesencéfalo
de um rato de forma a destruir as fibras nervosas que utilizam a seretonina como
neurotransmissor, conseguiu-se também efeitos ansiolíticos.
A MCPD (massa cinzenta periaquedutal dorsal) recebe informações das
vias condutoras de dor e tem sensores que detectam o aumento da
concentração de gás carbônico no sangue, sendo responsável pela programação
das reações externas de defesa em situações de perigo.
Estudos realizados com a MCPD mostraram que quando se aplica
seretonina em seus receptores pós-sinápticos o comportamento de fuga é
atenuado . Sendo que esta atenuação pode ser antagonizada pela aplicação
29
prévia de um bloqueador dos receptores seretonérgicos na MCPD. Um efeito
semelhante foi observado quando se utilizou um antidepressivo que bloqueia a
recaptação neuronal de seretonina.
Um estimulante dos receptores seretonérgicos, assim como um
bloqueador dos receptores pré-sinápticos inibitórios da liberação de seretonina
tinha efeitos ansiolíticos após sua aplicação na MCPD.
Esses resultados levaram a concluir que a seretonina tem um duplo papel
na regulação da ansiedade. Tem um efeito ansiogênico na amígdala e ansiolítico
na MCPD. Como então entender esta aparente contradição ?
Talvez possamos pensar o duplo papel da seretonina como tendo um valor
adaptativo. Se imaginarmos uma situação de perigo; os sistemas neurais
seretonérgicos inibem a MCPD (que só deve ser acionada em situações de
perigo iminente) enquanto a amígdala avalia o grau de perigo para depois instruir
as estruturas executivas sobre qual reação mais adequada àquela situação.
A ristanserina pode atuar bloqueando os receptores de 5HT na amígdala
produzindo também um efeito ansiolítico. Os antidepressivos assim como os
ansiolítocos tipo buspirona (que aliviam a ansiedade generalizada após um
uso prolongado), se dá pela diminuição da sensibilidade e/ou número dos
receptores seretonérgicos. No caso dos antidepressivos há um agravamento em
20% dos casos, sendo a melhora sentida 3 semanas após o uso continuado.
As reações de pânico se dão a nível da MCPD, onde a seretonina parece
exercer um papel inibitório sobre os neurônios que comandam a reação de
defesa. Já que a ritanserina atua sobre a amígdala conclui-se que ela não exerce
efeitos antipânico.
As pesquisas apontam para participação da seretonina nos mecanismos
de ação dos diversos antidepressivos, ansiolíticos. Supõe-se que as diferentes
vias seretonérgicas e seus vários subtipos de receptores participem de forma
seletiva em cada modalidade de distúrbio emocional e na sua resposta
farmacológica, o que explica, de certa forma, as peculiaridades das respostas
terapeuticas encontradas na clínica.
5.9) Algumas considerações sobre a seretonina
Os neurônios seretonérgicos localizam-se na linha média do tronco
cerebral formando um agrupamento denominado núcleos rafe. Deles partem
fibras em direção ao cérebro que inervam inúmeras estruturas.
A seretonina é formada e estocada em vesículas de terminais nervosos.
Pode ser liberada em virtude de um impulso nervoso atuando pós-sinapticamente
em diversos subtipos de receptores. A nível pré-sináptico existem receptores
seretonérgicos inibitórios de sua própria liberação.
O sistema sertonérgico é complexo, sendo que os subtipos de receptores
encontrados aumentam a cada dia . Pesquisas têm demonstrado que a ativação
de diferentes subtipos pode provocar até mesmo efeitos antgônicos. Por
exemplo, os receptores dos subtipos 5HT1A e o 5HT2 tem efeitos oposto em
situações de sono e comportamento sexual.
O pisquiatra inglês J.F.W Deakin propôs que os disturbios afetivos seriam
causados por uma deficiência na neurotransmissão mediada por 5HT1A ou um
excesso da mediada por 5HT2 . Esta é a hipótese do desequilíbrio dos
30
receptores de seretonina. Ele sugeriu que as respostas do organismo ante a
situações aversivas eram moduladas pelo sistema seretonérgico.
6.0) DOENÇAS ORGÂNICAS QUE GERAM DISTÚRBIOS MENTAIS
Encarar a conduta aberrante como doença é relativamente recente.
Somente no século XII é que a custódia dos alienados de responsabilidade da
igreja para a nascente Psiquiatria. Hoje é sabido que a postura oficial é
medicalização, mas ainda hoje coexiste outra concepção.
Dentro da Psiquiatria houveram correntes técnicas que estiveram
influenciando. Nos anos setenta, teve uma corrente anti-psiquiatra, que dizia que
a doença é meramente uma fabricação ou uma rotulação da pessoa cuja conduta
desvia da ordem estabelecida. Para a Psicologia Experimental, conduta aberrante
seria o resultado de aprendizagem inadequada, podendo ser igualmente corrigida
com técnicas de condicionamento.A corrente Psicanalítica influenciou a
Psiquiatria durante a primeira metade deste século e enfatizou os dinamismos
intrapsiquicos. A corrente da orientação social, décadas 60 e 70, a ordem social
imperfeita seria a causa das doenças mentais.
Havia certas doenças que eram consideradas unicamente como doenças
mentais e hoje sabe-se que tais doenças têm causa orgânica ou hereditária e
como sintomas apresentam desajustes psíquicos. É o caso da pelagra, doença
de Parkinson, fenilcetonúria e paralisia geral progressiva.
·  Pelagra - é ema doença de causa nutricional, que apresenta como sintomas
quadro psicótico, depressivo e demências. É consequencia de deficiência
específica de ácido nicotínico, uma das vitaminas do complexo B, o que
evidencia a existência de uma lesão bioquímica.
·  Fenilcetonúria - é uma doença genética causada pela falta de uma enzima
específica que metaboliza o aminoácido fenil- alanina que era acompanhada
invariavelmente de deficiência mental. Ela é evitada retirando-se o aminoácido
da dieta.
·  Doença de Parkinson, ou paralisia agitada é caracterizada por tremor,
alterações da fala, anormalidades da marcha e postura, rigidez com diminuição
geral de movimentos e às vezes alterações psiquicas. Não se sabe ainda a
causa da doença, mas é conhecido que os indivíduos que a apresentam têm
uma degeneração neuronal ao nível da substância negra e uma baixa
concentração de dopamina nesta estrutura e no corpo estriado. Muitos
neurônios, que da substância negra se projetam para o corpo estriado utilizam
a dopamina como seu neurotransmissor. Assim, a doença de Parkinson
parece ser decorrente de uma deficiência de dopamina a nível de corpo
estriado. Essa doença passou a ser tratada satisfatoriamente com a droga
Levedopa, que no organismo se transforma em dopamina e logo aumenta a
quantidade desse neurotransmissor.
·  Paralisia geral progressiva - é um distúrbio psiquiátrico causado pela sífilis,
quando seu agente, o treponema pallidum afeta o SNC caracterizando-se por
euforia, idéias de grandeza, perda da capacidade intelectual, depressão do
humor, irritabilidade. Atualmente ocorre raramente, devido à eficácia da
31
penicilina no tratamento da sífilis.
Hoje a Psiquiatria não se preocupa com tais doenças pois tem causas
definidas e tratamento apropriado. São patologias orgânicas com manifestações
psiquiátricas.
No caso da esquizofrenia, não há patologia clássica e nem há lesão
definida, embora estudos recentes têm encontrado alterações morfológicas,
como a redução do tecido nervoso e desorganização neuronal, e alterações
neuroquimicas, como diminuição do número e da sensibilidade de moléculas
receptoras do neurotransmissor glutamato. Seria uma explicação neuroquímica
no lugar de uma anatomopatológica.
Para distúrbios de ansiedade, seria mais difícil aplicar o conceito de
doença, a psicopatologia considera plausível que o ser humano possa reagir de
modo padronizado a sinais de perigo, peculiar da espécie e o exagero de tais
reações possa estar na raiz de medos emocionais e fobias.
No que se refere à doença, há uma idéia de múltipla causalidade, muito
difundida, não há gene ou carácter algum que expresse em 100% dos casos.
Estudo sobre a esquizofrenia mostram uma hereditariedade de no máximo 70%.
No distúrbio de ansiedade generalizada o fator genético pesa pouco.
Na esquizofrenia a análise multifatorial não parece favorecer a Psicanálise.
As evidências mais recentes sugerem que a esquizofrenia deve-se a um desvio
do desenvolvimento neural precoce provavelmente durante o segundo semestre
de gravidez, que leva à alteração da organização cerebral no adulto, como
podem atuar fatores genéticos e também infecções viróticas, deficiências
nutricionais e outros fatores ambientais, porém não necessariamente
psicológicos. A organização cerebral distorcida geraria desequilíbrio funcional
entre os dois hemisférios cerebrais caracterizado por um hiperfuncionamento
defeituoso no hemisfério esquerdo, levando a uma disfunção na esfera do
pensamento. Essa determinação não psicológica pode explicar o relativo
insucesso da psicanálise no tratamento de esquisofrênicos. Porém o estresse
psicológico pode agravar ou precipitar surtos de esquizofrenia.
Paradoxalmente, o fato de haver alterações funcionais orgânicas ou até
causa orgânica, não significa que o tratamento deve ser orgânico. Se existem
causas psicológicas não quer dizer que o tratamento deva ser psicológico.
Na ansiedade e depressão há disfunção orgânica mas isso não significa
que a causa seja orgânica. Birman (1983), psicanalista, expôs pontos que um
psiquiátra clínico discorda, como divisão dos transtornos mentais em neuroses e
psicoses, onde o primeiro teria causa psicológica e tratamento psicológico e o
segundo, teria causas orgânicas, e tratamento pelo psiquiátra e com
medicamentos. Essa divisão acabou na Psiquiatria moderna. Até mesmo o uso
dessas palavras foram abolidos por causa da conotação dúbia.
A cura das doenças mentais entendida como restabelecimento de um
equilíbrio prévio é uma definição médica e não existe em psiquiatria. Falar de
cura na Psiquiatria é mais problemático do que qualquer campo da medicina. Na
ansiedade e depressão, com o lítio e os antidepressivos obtêm-se remissão de
2/3 dos casos. Já na esquizofrenia diferentes níveis de melhora podem ser
alcançados, mas não a recuperação total.
Na Psicanálise a cura é problemática por causa dessa idéia de
32
restauração do estado anterior ao acontecimento. O que ela propõe para o
indivíduo é que se torne mais flexível com maior capacidade de superar
obstáculos que se impõe.
7.0) CONCLUSÃO
Podemos concluir que a origem das doenças mentais se devem tanto a
fatores orgânicos quanto ambientais e sociais. Esses últimos podem agir como
facilitadores para o desencadeamento das doenças mentais. É como nos diz
Machado de Assis: "A situação provoca o furto. O ladrão já nasce feito."
Não podemos desconsiderar as questões políticas como a globalização e
as políticas neo-liberais e sua influência no estado mental dos sujeitos.
Principalmente, se considerarmos o terceiro mundo. É nele que se encontra o
maior número de estressores e estímulos ambíguos que acabam por provocar
desde transtornos de ansiedade a esquizofrenias variadas, com o excesso de
informação e exigências do capitalismo "selvagem".
Finalmente, é fundamental que levemos uma vida saudável para que
nossa situação mental esteja de acordo com a lucidez necessária à vida. Caso
contrário, se deixarmos levar pela selvageria industrial poderemos ser mais um
no ciclo da "mania", ou mais um "maníaco-beleza".
33
8.0) REFERÊNCIAS
1. GRAEFF. G. F. & BRANDÃO M. L., 1993. Neurologia das doenças mentais. São Paulo,
Lemos.
2. Globo Ciência (agosto 1993) . O sinal vermelho do perigo, pag: 52-59
3. BIRMAN,1993. O lugar do psíquico na experiência da loucura.C iência Hoje, 4 (20) : 30 -36
4. CALIL, M.H., 1983. A bioquímica da loucura. Ciência Hoje, 1 (6) : 23-29.
5. FUNKESTEIN, 1969. A fisiologia do medo e da raiva. In Scientific American, Psicobiologia.
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6. GRAEFF,1985. Ansiedade. Ciência Hoje, 4 (20) : 66 -72.
7. GANONG, 1974. Bases neurofisiológicas do comportamento instintivo e das emoções. In,
Ibid(ed.), Fisiologia Médica. São Paulo, Atheneu
8. Ciência Hoje (ed), 1993. Debate : em busca da alma, causa e cura das doenças mentais.
Ciência Hoje, 16 (94): 59-66.
9. GRAEFF F. et al, 1993. Serotonina : a molécula da ansiedade e da depressãoC. iência Hoje,
16 (94): 50 - 58.
10. GOLEMAN, D, 1995. O preço do analfabetismo emocional. In idem, Inteligência Emocional.
Rio de Janeiro, Objetiva.
11. COSENZA, R.M., 1990. Fundamentos da neuroanatomia. Rio de Janeiro, Atheneu.
12. GRAEFF, F., 1985. Ansiedade. Ciência Hoje, 4(20):66-72.
13. GANONG, W, 1972, Bases neurofisiológicas do comportamento instintivo e das emoções.
14. KAPLAN E SADOCK, 1994. Compêndio de psiquiatria. Porto Alegre, Artes Médicas.
15. MEZER, R. R., 1977. Psiquiatria dinâmica. Porto Alegre, Editora Globo.
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10) Comentários do editor
Esta monografia é de grande valor para se ler pela densidade, diversidade e sínetse de
diversos aspectos da loucura, que contribuem muito para a maior elucidação, sobretudo ao leitor
leigo, pois a linguagem é bastante acessível, tanto quanto possível. Mas creio que vai também
suscitar a atenção dos especialistas, por ter alguns pontos modernos e de grande extensão
cultural, psicológica e cognitiva.
Sempre sobra algum espaço para se explorar mais a criatividade, para apresentar
sugestões próprias, usando-se da metaciência com as precauções necessárias a todo ato de
generalização, que foi objeto de orientação na disciplina.
Faltou a abordagem de alguns tópicos, que fariam o trabalho mais completo, a saber, a
descrição da:
-nenhuma palavra foi dita do controle das emoções e pouco sobre as tendências da vida moderna
no seu desencadeamento
-melhor descrição das emoções antagônicas Prazer X Punição: áreas anatômicas e efeitos
comportamentais de lesão e estimulação etc,
-uma ênfase maior poderia ser dada aos aspectos psicossomáticos e culturais, explorando e
contextualizando a sociedade moderna ultra-competitiva,
-discussão mais atualizada e profunda da abordagem neurocientífica e da terapia psicológica,
conforme visto em “Debate”, Ciência Hoje.
Poucas observações específicas foram feitas diretamente no texto.
Há alguns textos longos e muito bem estruturados e técnicos que parecem ter origem em
outros autores, que precisariam ser melhor citados.
Deveriam acrescentar na bibliografia outras referências consultadas, p.ex: Willer C., 19xx.
Escritos de Antonin Arraud.
Gostaria de exortá-las a continuar atualizando seus conhecimentos nesta área em plena
expansão, pois estamos no século de pesquisas no cérebro e manter o trabalho em dia, pois com
um pouco mais ficaria bem completo. Para isto é preciso manter-se em contacto com fontes de
divulgação científica ou de publicação de trabalhos originais, mas cujo esforço lhes renderá muitos
benefícios pelos avanços de se manter à par. Quanto à loucura e controle das emoções
específicamente a humanidade irá aprender muito e mais ainda poderá desfrutar se souber
aproveitar disto, pois estamos numa quase idade média neste assunto. Vocês podem se aproveitar
profissionalmente e pessoalmente ao dominar o assunto.
Parabens! Continuem assim!
Com os meus cumprimentos, subscrevo-me,
Cordialmente,
Professor Fernando Pimentel de Souza -10/12/97
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