GABINETE DE PSICANALISE

O conceito de limites na prática clínica:
Dimensões Teóricas e de gestão de risco

Thomas G. Gutheil & Glen 0. Gabbard

Resumo: Os autores examinam sistematicamente o conceito de fronteiras e as violações de fronteira na prática clínica, especialmente no tocante ao litígio recente má conduta sexual. Eles seletivamente uma revisão da literatura sobre o assunto e identificar as áreas críticas que necessitam de explicação em termos de questões de limites prejudiciais contra ela não se machuque curtas de má conduta sexual. Estas áreas incluem papel, tempo, local e espaço; dinheiro, presentes, serviços e assuntos afins, vestuário, linguagem, auto-revelação e matérias conexas; e contato físico. Enquanto orientações gerais são úteis, o impacto específico de uma travessia de fronteira especial só pode ser avaliada pela atenção ao contexto clínico. A maior conscientização dos conceitos de limites, passagens de fronteira, e as violações de fronteira permitirá melhorar atendimento ao paciente e contribuir para a gestão eficaz dos riscos.

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"Limites papel pode ser nítido ou flexível ou fuzzy, dependendo da função em questão e sobre o clima cultural."
-Ingram (1)

O conceito de fronteiras, especialmente no sentido de cruzamentos de fronteira e as violações de fronteira, está sob crescente escrutínio em relação à onda de casos de má conduta sexual (2) provenientes de processos judiciais, audiências do comitê de ética e reclamações para placas de licenciamento. Tal como muitos conceitos em psicoterapia, tais como "terapia", "transferência" e "aliança", o termo prova escorregadio em uma observação mais atenta. A literatura tende a focar-paciente terapeuta má conduta sexual (3) como uma violação extrema, e não sobre a grande variedade de cruzamentos de fronteira de menores e mais complexo, muitos dos quais são, à primeira vista, menos óbvia, mas apresentam dificuldades próprias para clínicos.
Os médicos tendem a sentir que eles entendem o conceito de fronteiras, instintivamente, mas usá-lo em prática ou explicá-la aos outros é muitas vezes difícil. Este último problema é dificultada pela tendência do sistema jurídico, particularmente os advogados dos queixosos, para aplicá-la mecanicamente: qualquer travessia de fronteira é ruim, errado, e prejudicial. A evidência empírica sugere que as violações de fronteira freqüentemente acompanham ou precedem má conduta sexual (2, 4, 5), mas as violações si só, não constituem sempre negligência ou má conduta técnica ou mesmo ruim. No entanto, os médicos modernos devem estar cientes de três princípios que regem a relação entre fronteiras, passagens de fronteira, as violações de fronteira e má conduta sexual.
Primeiro, a má conduta sexual normalmente começa com as violações de limites relativamente pequenas, que muitas vezes apresentam um padrão crescendo de intrusão aumentar o espaço do paciente, que culmina em contato sexual. Uma mudança direta de falar com a relação sexual é bastante rara, a "ladeira escorregadia" é o cenário característico. Como Gabbard (4) e Simon (6) têm apontado, uma seqüência comum envolve uma transição a partir do nome do último a base do primeiro nome; conversa, então pessoal se intrometer no trabalho clínico, depois algum contato corpo (por exemplo, tapinhas no ombro , massagens, progredindo para abraços), em seguida, viagens fora do escritório, em seguida, sessões durante o almoço, às vezes com bebidas alcoólicas; depois do jantar; então, filmes ou outros eventos sociais; e relações finalmente sexual. Em segundo lugar, nem todos os cruzamentos de fronteira ou violações de fronteira até mesmo causar ou representar uma evidência de má conduta sexual.
A violação de uma fronteira clara de uma perspectiva ideológica pode ser uma prática profissional de outro padrão. Por exemplo, o chamado "movimento de psiquiatria cristã" pode tolerar presença do terapeuta em um culto na igreja com um ou mais pacientes, e abordagens de grupo várias terapêuticas ou comunidades terapêuticas podem envolver violações de limites inerentes, como quando algumas escolas behavioristas permitir a contratação de pacientes em terapia para fazer o trabalho no contexto de tratamento. Má formação, prática descuidada, lapsos de julgamento, filosofias de tratamento idiossincráticas, as variações regionais e condicionamento social e cultural podem todos ser refletida em um comportamento que viola as fronteiras, mas que pode não necessariamente levar à má conduta sexual, ser prejudicial, ou desviar-se da norma de cuidados.
Júris Terceiro, apesar dessa complexidade, fato finders-civis ou criminais, juízes, comitês de ética das organizações profissionais, ou de licenciamento estado placas, muitas vezes acreditam que a presença de violações de limites (ou até mesmo cruzamentos) é evidência presuntiva, ou corrobora as alegações de, má conduta sexual.
Para resumir o exposto de forma mais concisa, ainda que metaforicamente, o fumo geralmente leva ao fogo, sendo possível, no entanto, encontrar fumaça onde não há fogo, e ainda finders fato pode-se supor que onde há fumaça, há fogo. Esta metáfora não é trivial. Em um caso famoso Massachusetts em que o médico acusado de má conduta sexual acabou por ser exonerado), o Conselho de Registo em Medicina, a autoridade de licenciamento estadual, observado no curso do processo, "Houve um nível incontestável de intimidade entre os dois [ paciente e médico] que suporta a inferência de relações sexuais "(transcrição de um processo de bordo, a citação não revelado). Em sua linguagem aqui, o conselho articulou claramente a sua "inferência" de fogo da presença "indiscutível" de fumaça. Além disso, as decisões judiciais recentes sugerem uma tendência de descobertas de responsabilidade por violação dos limites, mesmo na ausência de contato sexual (7). Nesta base, o valor de gestão de risco de evitar até mesmo a aparência de violações de fronteira devem ser auto-evidente.
Esta comunicação tem três objetivos: 1) rever o assunto, a fim de definir, descrever e ilustrar a gama de questões de fronteira, 2) para demonstrar a passagem de certos limites, às vezes pode ser salutar, às vezes neutros, e às vezes prejudicial, e 3) para sugerir medidas preventivas e reparadoras para os clínicos que tratam de violações de limites em si mesmos e seus pacientes.

DEFINIÇÕES

O que é um limite? É muito amorfo, multifacetado, e abstrata para definir, afinal? Se tomarmos refúgio dizendo, como Santo Agostinho deveria ter dito sobre o tempo, "Time? Eu sei que o tempo é, desde que você não me pergunte"?
Parte da dificuldade encontrada na definição de limites adequados pode estar relacionada com a tradição histórica que os terapeutas modernos herdaram. As grandes figuras em campo deu para fora mensagens contraditórias sobre o assunto. Freud, por exemplo, usou metáforas envolvendo a opacidade de um espelho ea objetividade desapaixonada de um cirurgião para descrever o papel do analista, mas o seu comportamento, no setting analítico não refletem, necessariamente, a abstinência e anonimato que ele defendeu em seus escritos. Ele enviou cartões postais pacientes, emprestou-lhes livros, deu-lhes presentes, corrigi-los quando eles falaram de uma forma mal informados sobre seus familiares, forneceu-lhes apoio financeiro extensa em alguns casos, e em pelo menos uma ocasião, deu um paciente de uma refeição (8 ).
Além disso, a linha entre relacionamentos pessoais e profissionais na prática analítica de Freud era difícil de identificar. Durante as férias, iria analisar Ferenczi enquanto caminhava pelo campo. Em uma de suas cartas a Ferenczi, que muitas vezes eram dirigidas "filho querido", ele indicou que, durante suas férias que pretende analisá-lo em duas sessões por dia, mas também o convidou para compartilhar pelo menos uma refeição com ele a cada dia (manuscrito inédito por A. Hoffer). Para Freud a relação analítica poderia ser circunscrito pelos limites de tempo das sessões de análise e de outros relacionamentos eram possíveis fora do horário analíticas.
O exemplo mais marcante desta concepção de limites é a análise de Freud de sua própria filha, Anna. Freud não estava sozinho no estabelecimento de limites analíticos ambíguas. Quando Melanie Klein foi analisar Clifford Scott, ela incentivou-o a segui-la para a Floresta Negra para suas férias. Cada dia, durante estas férias, Scott foram submetidos à análise para uma sessão de duas horas, enquanto deitado na cama de Klein em seu quarto de hotel (9).
DW Winnicott, outro terapeuta de estatura considerável, ocasionalmente tomou pacientes jovens em sua casa como parte de seu tratamento deles (10). No relatório Margaret Little, de sua análise com Winnicott (1 1), ela lembrou como Winnicott segurou suas mãos cruzadas entre o seu através de muitas horas enquanto ela estava deitada no sofá em um estado psicótico próximo. Em uma ocasião ele disse a ela sobre outro paciente seu que havia cometido suicídio e entrou em detalhes consideráveis ​​sobre suas reações contratransferenciais para o paciente. Ele também acabou de cada sessão com café e biscoitos.
Essas transgressões de limite por figuras altamente reverenciados têm sido ocasionalmente citados nas audiências ética como justificativa para o comportamento antiético. Queremos salientar que estes comportamentos não são mais prática aceitável independentemente do seu lugar na história do nosso campo.
O problema da contradição entre o que os terapeutas mestre escreveu e como eles realmente se comportou no cenário clínico foi agravado porque a psicanálise e psicoterapia são os tratamentos que ocorrem em um contexto altamente privado. Os limites da relação terapêutica e as características da técnica aceitável eram, portanto, altamente subjectivo e não tinha padronização.
Esta falta de clareza foi parcialmente corrigido pela Eissler papel clássico de 1953 (12) em que ele sugeriu que, na situação ideal, a atividade do analista deve limitar-se à interpretação. Qualquer desvio que a técnica modelo foi definido por Eissler como um parâmetro. Como exemplos de parâmetros, ele citou definição de Freud, uma data de expiração para o lobo do homem e propôs uma situação hipotética em que um analista pode comandar um paciente fóbico se expor a situação temida. Por este padrão de técnica, o comportamento do próprio Freud, como a oferta de uma refeição para o Homem dos Ratos, foi considerado como indicativo de uma antiga técnica que Freud posteriormente abandonado (13) ou um ser humano não, em vez de uma recomendação técnica (14).

FRONTEIRAS NA PRÁTICA CLÍNICA

Lipton (8) tinha uma visão notavelmente diferente de comportamento aparentemente pouco ortodoxa de Freud com o Homem dos Ratos. Ele insistiu que Freud fornecer uma refeição para o paciente não deve ser considerado parte de sua técnica psicanalítica. Em vez disso, ele deve ser considerado como parte da relação não-técnica pessoal que Freud tinha com este paciente. Ele ressaltou que, em cada análise, o analista é chamado a oferecer assistência de uma maneira pessoal de vez em quando. Enquanto as ramificações e fantasias produzidas por tal comportamento deve ser analisado com rigor, seria errôneo, tendo em vista Lipton, para expandir o conceito de técnica para incluir todos os aspectos da relação do analista com o paciente. Lipton expressou a seguinte preocupação: "a técnica moderna tende a passar da posição de que a técnica do analista é julgado de acordo com seu propósito de uma técnica a partir do qual o analista é julgado de acordo com seu comportamento" (8, p 262.). Ele ressaltou que o modelo Eissler seguinte de técnica analítica em seus termos literais causaria qualquer comentário noninterpretive ou ação por parte do analista deve ser interpretado como um parâmetro.
Outro grande problema com qualquer tentativa de obter as definições de limites de conceitos psicanalíticos de técnica é que as mudanças técnicas com tratamentos que são menos expressivos do que análise. À medida que se move ao longo do continuum expressivo-de apoio de psicoterapia (15), um confia menos na interpretação e mais sobre intervenções alternativas, como esclarecimento, confronto, conselhos e elogios, sugestão e afirmação. Da mesma forma, a satisfação parcial de desejos de transferência está associada a psicoterapia de apoio, ao passo que é geralmente evitado em psicanálise ou psicoterapia altamente expressivo. Assim, pode haver uma confusão embutido entre a noção de limites terapêuticos e ajustando a técnica para a organização do ego do paciente.
Outra abordagem para definir os limites terapêuticos é conceitualizar uma moldura terapêutico (16, 17), isto é, um envelope ou membrana em torno do papel terapêutico que define as características da relação terapêutica. O analista ou terapeuta constrói os elementos do quadro, em parte consciente e em parte inconscientemente. Esses elementos incluem a programação regular de consultas, a duração das consultas, modalidades de pagamento da taxa, eo escritório de criação em si.
A função do paciente ter um limite de? Spruiell (17) tem notar que, embora o quadro é deliberadamente desequilibrada, o paciente invariavelmente junta o analista na elaboração da moldura. A maioria dos médicos concorda, baseando essa resposta sobre as violações lembrados que eles testemunharam, como o paciente que se refere ao terapeuta como "Shrinkie" ou molas da cadeira e tenta sem aviso para sentar no colo do terapeuta. É evidente, no entanto, que o limite do paciente é um uma mais tolerante e flexível. O paciente não pode ser parado a partir de ligando os nomes terapeuta, e que faz parte do processo terapêutico. O paciente pode ser atrasado e que pode ser discutido, mas o terapeuta não deve ser tarde, e assim por diante. Em qualquer caso, o nosso foco aqui é no limite do clínico.
Vamos também concorda que o papel do terapeuta abrange os aspectos estruturais da terapia, além do conteúdo, que incluem tempo, lugar e dinheiro, o que pode, juntamente com outros aspectos discutidos a seguir, representam os possíveis locais para travessias de fronteira ou violações a ocorrer . Se essa exploração é ser útil, devemos adotar a convenção de que "cruzamento de limites" neste artigo é um termo descritivo, nem laudatório nem pejorativo.
Um avaliador poderia, então, determinar o impacto de um limite de passagem, numa base caso a caso, que leva em conta o contexto e situação específicos fatos, tais como a nocividade possível desta passagem para este paciente. A violação, então, representa um cruzamento nocivo, uma transgressão, de um limite. Um exemplo poderia ser o caso de um paciente que havia experimentado graves violações de limites ou traumática na infância e que pode consequentemente ser altamente sensíveis a violações posteriores, mesmo aqueles normalmente considerados benignos. Note também que a diferença entre uma nociva e uma travessia de fronteira não se machuque pode estar em saber se é discutido ou discutível; exploração clínica de violação muitas vezes neutraliza seu potencial de dano.
Para organizar a discussão que considerar a questão de limites, passagens de fronteira, e as violações de fronteira sob uma série de títulos: papel, tempo, lugar e espaço, dinheiro, presentes, serviços e assuntos afins, vestuário, linguagem, auto-revelação e afins questões, e contato físico. Má conduta sexual como uma violação de limite extremo tem sido amplamente abordado em outros lugares (2, 4, 6, 18) e não é analisado separadamente aqui.
Devemos também ressaltar que, além de servir como antecedentes de má conduta sexual, algumas destas áreas de travessia de fronteira podem representar violações éticas em si mesmas.

PAPEL

Limites papel constituem a questão fronteira essencial. Para conceituar esta entidade, alguém poderia perguntar, "É isso que faz um terapeuta?" Embora sujeito a variações ideológicas, esta questão pedra de toque não só identifica a questão do papel da clínica, mas serve como um dispositivo orientador útil para evitar as armadilhas de violações de papel.
Um paciente de meia-idade limite, tentando transmitir o quão profundamente angustiado que sentia sobre sua situação, saltou de sua cadeira no escritório do terapeuta e se atirou de joelhos aos pés do terapeuta, apertando sua mão, tanto de sua própria e chorando ", Você entende quão terrível tem sido para mim? " O terapeuta disse suavemente: "Você sabe, isso é realmente interessante, o que está acontecendo aqui, mas não é terapia;. Por favor, volte para sua cadeira" O paciente fez isso, eo incidente foi explorada verbalmente.
Embora tal definição de limite pode aparecer brusca para alguns médicos, pode ser a única resposta apropriada para deter-limite violar "agir em" (especialmente do tipo impulsivo ou precipitada) e para tornar o comportamento disponíveis para análise, como parte da terapia.
Quase todos os pacientes que entram em uma luta processo psicoterapêutico com o desejo inconsciente de ver o terapeuta como o pai ideal que, ao contrário dos pais verdadeiros, irá satisfazer todos os desejos de sua infância (19). Como resultado dos desejos agitados pela situação de transferência de base de psicoterapia ou psicanálise, é imperativo que algum grau de abstinência ser mantida (20). No entanto, a abstinência rigorosa não é desejável nem possível, ea frustração total de todos os desejos do paciente cria uma poderosa influência sobre o paciente em seu próprio direito (8, 19).
Na tentativa de delinear o papel apropriado para o terapeuta vis-à-vis do paciente desejos e anseios de ser amado e realizado, é útil para diferenciar entre "exigências libidinais", que não pode ser satisfeito sem entrar em transgressões éticas e decretos prejudiciais, e "necessidades de crescimento, as quais impedem o crescimento, se não satisfeitos, até certo ponto (21). Greenson (22) fez uma distinção semelhante quando ele notou que a regra da abstinência foi construído para evitar a gratificação de desejos neuróticos e infantil de um paciente, para não levar a uma forma estéril de tratamento em que todos os desejos do paciente o frustram-se.
Os esforços para delinear as duas variedades de necessidades, muitas vezes levar a problemas na área de definir o papel adequado para o terapeuta. Certamente, o paciente pode ter legítimas aspirações a ser empaticamente compreendido, mas quando o terapeuta vai longe demais na direção de tentar fornecer funções parentais que não foram fornecidos pelos pais originais, o paciente pode sentir o terapeuta como fazer falsas promessas.
Casement (21) expressaram reservas sobre Freud fornecer uma refeição para o Homem dos Ratos, devido à possibilidade que o paciente pode ter tido a responsabilidade de tomar Freud para uma parte específica de sua vida como uma promessa implícita de que Freud estava preparado para assumir a responsabilidade para outras áreas de vida do paciente, bem. Claramente, uma terapeuta não pode se tornar a "mãe boa" ou "bom pai" em um sentido literal e tentativa de compensar todas as privações da infância.
Mesmo quando os terapeutas se sentem como se estão sendo coagidos a um papel parental por seus pacientes, eles devem se esforçar para não se conformar às expectativas dos pacientes. Spruiell (1 7) fez a seguinte observação: "É tão desastroso para os analistas que realmente tratam seus pacientes como crianças, como é para analistas de tratar os seus próprios filhos como pacientes" (p. 12).
O papel do terapeuta é sujeita a alguma variação, claro. Enquanto a maioria terapia está falando, pode haver momentos em que é necessário, por exemplo, para escrever uma carta em nome de um paciente. Em algumas circunstâncias, como "violação do quadro" um (16) pode constituir uma violação de limites, como quando o terapeuta tenta intervir em algum reino extra-terapêutico de vida do paciente (por exemplo, um terapeuta escreveu uma carta severa ao de um paciente empregador repreender o último para dar ao paciente tarefas excessivamente onerosa para o trabalho). Além disso, uma vez que diferentes modalidades de tratamento são comumente combinados, o "terapeuta fala" pode dar os medicamentos de forma adequada, possivelmente por injeção, às vezes, atravessar uma fronteira clara, mas provavelmente terapêutico e benigna.

TEMPO

O tempo é, naturalmente, uma fronteira, que define os limites da sessão de si, enquanto que fornece uma estrutura de contenção e mesmo para muitos pacientes, que derivam confiança porque eles terão de detectar os vários tipos de tensões reminiscing, reviver, e assim por diante, para um tempo definido só. Os começos e finais de sessões, iniciar ou parar cedo ou mais tarde, ambos são suscetíveis de cruzamentos deste limite. Tais cruzamentos podem ser sutis ou gritantes.
Um psiquiatra do sexo masculino veio para o hospital para ver sua internação do sexo feminino para sessões de maratona em horários inusitados, como 2:00 - 6:00 da manhã, racionalizando que este procedimento foi ditada por problemas de agenda. Esta relação se tornou abertamente sexual.
Um prejuízo interessante sobre violar o limite de tempo evoluiu em casos má conduta sexual, um preconceito decorrente do fato de que um médico interessado em ter um relacionamento sexual com um paciente poderia agendar o paciente para a última hora do dia (embora, cursos, vagas depois de trabalho de tempo sempre foram populares). Na neblina da incerteza em torno má conduta sexual (geralmente um conflito de credibilidades sem testemunhas), este fator tem brilhava com brilho tão ilusório que alguns advogados parecem presumir que porque o paciente teve a última consulta do dia, má conduta sexual ocorreu! Curta de ver pacientes retas durante a noite, este problema não parece ter uma solução clara. É certo, no entanto, do ponto de vista de gestão de risco, um paciente em meio a uma intensa transferência erótica para o terapeuta pode ser melhor visto, quando possível, durante o tráfego intenso vezes quando outras pessoas (por exemplo, secretárias, recepcionistas e até mesmo outros pacientes) estão ao redor.
Langs (23) observou que o limite de tempo pode ser psicologicamente violada quando o terapeuta traz o material de uma sessão anterior. Alguns pacientes, realmente, sinto que esta prática é prejudicial e é uma partida pelo terapeuta a partir do aqui e agora. No entanto, a maioria dos médicos consideram que este ponto de vista tão extremo, uma vez que uma terapia eficaz depende a continuidade de sessão para sessão.
A questão da adequação das chamadas telefônicas entre as sessões de psicoterapia é polêmico, principalmente quando o paciente sofre de transtorno de personalidade borderline. Alguns terapeutas visualizar as chamadas telefônicas como necessário e previsível, à luz das dificuldades do paciente limítrofe com a memória evocativa (24, 25). Em outras palavras, a incapacidade do paciente para evocar uma exploração suave introjetar provoca ansiedade de proporções catastróficas relacionadas ao medo de que o terapeuta tenha desaparecido. As chamadas telefônicas são uma forma de restabelecer o contato com o terapeuta e acalmando essa ansiedade, que poderiam levar a mal-aconselhado comportamento auto-destrutivo. Por outro lado, outros terapeutas visualizar as chamadas tais como desnecessária e contra-terapêutico (26, 27). Estes terapeutas vão para grandes comprimentos no período inicial contratual, no início da terapia, para extrair um acordo com o paciente que chamadas telefônicas serão utilizados apenas em situações de emergência.
Esta controvérsia reflete como uma violação de limite pode ser definida de acordo com a medida em que o tratamento adequado é vista como tendo uma expressiva versus uma ênfase de suporte.

Lugar e espaço

Consultório do terapeuta ou um quarto em uma unidade hospitalar é, obviamente, o local para terapia quase todos, algumas exceções são anotadas na próxima seção. Excepções geralmente constituem cruzamentos de limites mas nem sempre são prejudiciais. Alguns exemplos incluem acompanhamento do paciente ao tribunal para uma audiência, visitar um paciente em casa, e vendo um paciente na unidade de terapia intensiva após uma overdose ou na prisão depois de uma prisão.
Alguns cruzamentos de fronteira de lugar pode ter um efeito construtivo. Tal como acontece com medicamentos, o timing ea dosagem são críticos.
Depois de inicialmente concordando em participar de casamento de seu analisando, o analista mais tarde recusou, argumentando que sua presença seria inapropriada distração. Mais tarde, após a morte do primeiro filho do analisando, ele compareceu ao funeral. Tanto a ausência dele na primeira ocasião e sua presença na segunda foram sentidos como útil e solidário pelo analisando. Ambos concordaram mais tarde que o plano inicial para assistir ao casamento foi um erro.
Uma lição importante a partir deste exemplo é que as violações de limites pode ser revertida ou desfeita com ulterior reflexão e debate. Às vezes, um pedido de desculpas por parte do terapeuta é apropriado e até necessário.
Alguns casos faltas sexuais revelam violações de espaço que parecem desejos de manifesto para a fusão da parte do terapeuta, como no caso seguinte.

Um terapeuta lésbica tratamento de um paciente do sexo feminino que se esforçam para usar o banheiro na clínica quando o paciente assim o fez e, entrando na tenda ao lado, iria tentar continuar a conversa. A relação tornou-se abertamente e formas de exploração sexual, com o terapeuta, muitas vezes usando roupas do paciente para trabalhar no dia seguinte depois de terem passado a noite juntos.

Saídas fora do escritório geralmente merecem um escrutínio especial. Enquanto as visitas domiciliares foram um componente central do movimento da psiquiatria comunitária, a mudança no clima profissional é tal que o médico moderno é melhor aconselhados a realizar este serviço valioso com uma acompanhante do sexo oposto e para documentar o evento em algum detalhe.
Sessões durante o almoço são uma forma muito comum de violação de fronteira. Este evento parece ser uma estação de caminho comum ao longo do caminho das travessias dos limites crescentes, culminando em má conduta sexual. Embora os médicos muitas vezes avançar a alegação de que a terapia está acontecendo, então, inevitavelmente, é um comportamento muito puramente social, mas não se parece com a terapia, pelo menos, a um júri. Sessões de almoço não são incomuns seguido por sessões durante o jantar, depois é só jantares, então o comportamento namorando outro, eventualmente, incluindo relações sexuais.
Sessões em carros representa outra violação de lugar. Normalmente, o médico dá ao paciente uma carona para casa sob várias circunstâncias. Médico e paciente, então, parque (por exemplo, na frente da casa do paciente) e terminar a conversa supostamente terapêutico. Do ponto de vista um localizador de fato, muitas coisas interessantes acontecem em carros, mas a terapia geralmente não é um deles.
A complexidade dos aumentos da matéria, no entanto, quando consideramos outras ideologias terapêuticas. Por exemplo, não seria uma violação de limite para um behaviorista, sob certas circunstâncias, para acompanhar um paciente em um carro, para um elevador, para um avião, ou mesmo para um local de repouso público (no tratamento de paruresis, o medo de urinar em um banheiro público), como parte do plano de tratamento para uma fobia específica. A existência de um corpo de literatura profissional, um raciocínio clínico, e risco-benefício documentação será útil para proteger o médico em tal situação a partir de uma má interpretação dos esforços terapêuticos.

DINHEIRO

O dinheiro é um limite, no sentido de definir a natureza do negócio da relação terapêutica. Isso não é amor, é trabalho. De fato, alguns argumentam que a remuneração recebida pelo terapeuta é a gratificação material adequado e permitido apenas para ser derivada do trabalho clínico (28). Paciente e médico podem ter cada conflitos sobre esta distinção (29), mas a experiência consultiva deixa claro que o problema começa precisamente quando o terapeuta pára de pensar da terapia como trabalho.
Por outro lado, a maioria dos médicos aprenderam seu ofício, trabalhando com pacientes indigentes e sentir que alguma tentativa deve ser feita para pagar esta dívida, vendo alguns pacientes gratuitamente, uma forma de "dízimo", se você quiser. Note que esta decisão para ver um paciente, grátis e para discutir com o paciente que é bastante diferente de simplesmente deixar o lapso de faturamento ou permitindo a dívida para montar. Os últimos exemplos são cruzamentos de fronteira, talvez violações.
Experiência Consultivo também sugere que o habitual problema subjacente dívida montagem de um paciente é o conflito do médico sobre o dinheiro e seus significados dinâmicos. Inicialmente relutante em abrir a factura, o clínico pode em breve tornar-se muito zangado para discutir o assunto. Explorações sobre o significado dinâmico do projeto são mais convincentes quando eles não acontecem com os dentes cerrados. Um médico preso neste momento contratransferência pode simplesmente deixá-lo deslizar. Nas mentes de fato finders, isso levanta uma questão: "O médico parece curiosamente indiferente a ganhar a vida; poderia estar pagando o paciente em alguma outra moeda?"-Uma linha de especulação não se deseja promover.
Nas áreas rurais, ainda hoje, os pagamentos aos médicos podem assumir a forma de escambo: quando o médico oferece o seu filho, você paga com duas galinhas eo bezerro novo. Para o terapeuta dinâmica essa prática apresenta alguns problemas, porque borra a fronteira entre o pagamento eo presente (coberto na próxima seção). O clínico deve levar um caso a uma taxa razoável, ou tomar a decisão de ver o paciente para uma baixa taxa (por exemplo, um dólar) ou nenhum. Barter é confusa e provavelmente mal aconselhado hoje. Claro, todas essas decisões exigem documentação.

Presentes, serviços e matérias afins

A cliente ficou muito aborrecido durante uma entrevista com seu terapeuta e começou a chorar. O terapeuta, proferindo um tecido, estendeu a mão-trabalhada estojo de couro florentino em que um pacote do bolso de tecidos tinha sido colocada. Depois que o paciente retirou um lenço de papel, o terapeuta impulsivamente disse: "Por que você não manter o caso?" Na supervisão subseqüente, o terapeuta passou a entender que este "dom" para o paciente era um suborno inconsciente projetado para evitar a raiva que o terapeuta sentiu logo abaixo da superfície do sofrimento do paciente.
Este dom foi também uma violação de fronteira, colocando obrigações não identificados no paciente e que constituam uma forma de agir impulsivo dentro Uma violação de fronteira relacionadas é o uso de favores ou serviços do paciente para o benefício do terapeuta, como vinheta surpreendente de Simão ilustra:

Dentro de alguns meses de começar. . . psicoterapia, o paciente estava retornando livros da biblioteca do terapeuta para ele "como um favor." . . . O paciente começou a ter problemas para pagar sua conta de tratamento, assim ela concordou - por sugestão do terapeuta - para limpar o gabinete do terapeuta uma vez por semana como pagamento parcial. . . . O paciente também concordou em começar o almoço do terapeuta em uma delicatessen próxima antes de cada sessão. (6, p. 106)

A óbvia natureza exploradora dessas violações de fronteira destrói até mesmo a aparência de terapia para benefício do paciente.
Quando Freud soube que um de seus pacientes estava planejando comprar um conjunto de suas obras completas, ele deu o paciente o conjunto como um dom (30). Imediatamente após a recepção deste dom, paciente de Freud descobriu que ele era incapaz de usar seus sonhos de forma produtiva na análise que ele tinha antes. Freud relacionou esse "secando" para o presente e observou: "Você vai ver a partir desta que as dificuldades presentes na análise sempre fazer" (p. 42).
Cruzamentos de fronteira de outros pode ser relativamente pequena, mas pode promover uma cadeia de passagens subsequentes, como neste exemplo:

A paciente entrou na sala, enquanto a terapeuta estava derramando café de uma garrafa. Mais tarde, ele descreveu como ele se sentia socialmente incapaz de não oferecer um café para o paciente e de fato tinha oferecido algum. Na sessão seguinte, o paciente trouxe donuts.

Como mostra a vinheta, muitos problemas de fronteira podem surgir na interface entre costumes e técnica. Em contraste com os efeitos potencialmente nocivos ou pelo menos confuso dos exemplos anteriores, comparar a prática (e não incomum entre psicofarmacologistas) de dar aos pacientes, como parte do tratamento, os textos educacionais projetados para leigos (por exemplo, dando Moodswing [31] a um paciente com transtorno bipolar). Um cruzamento de fronteira pode favorecer o domínio da doença através da informação - um resultado positivo. Um ponto semelhante poderia ser feito para criteriosos "presentes" de amostras de medicamentos para pacientes indigentes. Estas duas instâncias representam cruzamentos de fronteira de claras que têm alguma justificação. Idealmente, mesmo estes devem ser discutidos com uma orelha para possíveis efeitos negativos.

Um paciente em terapia de longo prazo havia lutado durante anos com a infertilidade aparente e, eventualmente, com grande dificuldade, marcada para adoção de uma criança. Dois anos depois, ela, inesperadamente, concebido e finalmente deu à luz. Sua terapeuta, apreciar o poder eo significado deste evento, enviou flores de congratulações para o hospital.

Neste caso, o terapeuta seguido convenção social de uma maneira que - embora tecnicamente cruzamento um limite - representada uma resposta apropriada para a relação real.
Oferecendo um tecido de um paciente chorando e expressando condolências a uma enlutada são exemplos semelhantes de respostas adequadas fora dos limites clássicos da relação terapêutica.

ROUPAS

Roupa representa um limite social da transgressão de que é geralmente inadequada para a situação terapêutica, ainda um paciente pode apropriadamente ser solicitado para enrolar uma manga para permitir a medição da pressão sanguínea. Roupas excessivamente revelador ou francamente sedutora usada pelo terapeuta pode representar uma violação de fronteira com efeitos potencialmente nocivos para os pacientes, mas o problema também pode ser exagerado, como no caso seguinte.

Um paciente em um estado ocidental, como parte de uma alegação de má conduta sexual que o júri encontrou mais tarde ser falsa, acusou o terapeuta (entre outras coisas) da realização de sessões de terapia com os dois botões de sua camisa desfeitas. Enquanto tal fenômeno poderia concebivelmente representar uma violação de um paciente muito sensível, prova foi apresentada, que revelou a natureza exagerada essa afirmação, neste caso.

Berna (32) notou o erro técnico do médico do sexo masculino que, diante de uma paciente cuja saia foi puxado para o alto, começou a explicar ao paciente as suas fantasias sexuais em resposta a este evento. Berna sugeriu em vez dizer ao paciente: "Puxe a sua saia para baixo." Franqueza semelhante de definição de limites parece ser adequado para o paciente que - seja de psicose ou o desejo de provocar -
começa a tirar a roupa no escritório. Como antes, o comentário: "Este comportamento é inadequado, e não é terapia, por favor coloque as roupas de volta", disse em uma voz calma, é uma resposta razoável.

LÍNGUA

Como parte dos esforços louváveis ​​de outra forma de humanizar e desmistificar a psiquiatria algumas décadas atrás, o uso do primeiro nome do paciente estava muito em voga. Embora isso possa realmente transmitir maior calor e proximidade, tal uso é uma espada de dois gumes. Há sempre a possibilidade de que os pacientes podem experimentar o uso de nomes como deturpando a relação profissional como uma amizade sociais (28). Pode muito bem haver casos em que usar os primeiros nomes é apropriado, mas os terapeutas devem considerar cuidadosamente se eles estão criando uma falsa sensação de intimidade que podem posteriormente virar.

Uma mulher de meia-idade tentou por mais de um ano para conseguir sua terapeuta para usar seu primeiro nome, mas os pedidos foram negados, e exploração do tema realizou-se em seu lugar. Depois de algum tempo o paciente recuperou memórias de material previamente reprimido, em parte devido à maior confiança no terapeuta. O paciente espontaneamente relacionado a sua confiança para o uso de sobrenomes como um problema de fronteira; limites haviam sido mal turva em sua família e este tinha incluído o abuso sexual.

Há vantagens distintas para abordar o adulto no paciente, em termos de promoção do ego adulto observando para a aliança. Estagiários muitas vezes não vê o paradoxo da espera comportamento adulto na enfermaria de alguém que eles chamam de "Jimmy", que é o que as pessoas chamavam o paciente quando ele era muito mais jovem. Sobrenomes também enfatizar que esse processo é um trabalho ou de negócios, uma atmosfera que pode promover uma valiosa perspectiva madura e minimizar atuação. Além disso, chamar alguém pelo nome usado por objetos primários pode promover percepções de transferência do terapeuta quando não são desejáveis, como com uma paciente borderline propensas à formação de transferências psicóticos graves.
Para o equilíbrio, no entanto, lembrar que o uso de sobrenomes também pode soar excessivamente distante, formal e distante.
Tom é também uma parte de linguagem. Uma paciente ganhou um assentamento em uma alegação de má conduta sexual quando a gravação da fita que ela tinha feito de um telefonema de seu terapeuta revelou seu tom íntimo e sedutor. O advogado do terapeuta pediu a liquidação por medo de que o júri ouvisse o tom íntimo como evidência de uma relação sexual.
Escolha das palavras também pode ser viole, como quando o terapeuta pergunta: "O que você está sentindo agora na sua vagina?" Note-se que esta investigação poderia ser apropriado na terapia analítica após preparação adequada. Utilidade clínica de lado, a maneira pela qual tais explorações pode violar os limites devem ser mantidos em mente.
Finalmente, a psicoterapia pode ser um fórum de decretos sadomasoquistas em que o abuso verbal agressivo cresce de sadismo contratransferência. Comentários cruéis e desprezo por parte do terapeuta pode ser racionalizada como o confronto terapêutico.

Auto-revelação e ASSUNTOS RELACIONADOS

Poucos médicos argumentam que o terapeuta auto-revelação é sempre uma travessia de fronteira. Psicanálise e psicoterapia intensiva envolvem intensas relações pessoais. A aliança terapêutica útil pode ser forjada pela vontade do terapeuta a reconhecer que uma experiência dolorosa do paciente é familiar para si mesmo (19). No entanto, quando um terapeuta começa a entrar em até formas leves de auto-revelação, é uma indicação para cuidadosa auto-análise sobre as motivações para a partida a partir da postura terapêutica usual.
Gorkin (33) observou que muitos terapeutas abrigar um desejo de ser conhecido por seus pacientes como uma "pessoa real", especialmente como a cessação das abordagens terapêuticas. Embora possa ser tecnicamente correto para um terapeuta para se tornar mais espontâneo no final do processo terapêutico, os terapeutas que se tornam mais auto-revelar como as extremidades de terapia devem ter certeza de que suas razões para fazê-lo não estão relacionados com as suas próprias necessidades não satisfeitas em suas vidas privadas, mas, sim, são baseados em uma avaliação objetiva, que aumentou o foco no relacionamento real é útil para o paciente no processo de rescisão. Auto-revelação, no entanto, representa uma questão complexa.
Claramente, os terapeutas podem ocasionalmente usar um exemplo neutro de suas próprias vidas para ilustrar um ponto. Partilhar o impacto do comportamento um paciente limítrofe sobre o terapeuta podem também ser úteis. O terapeuta da auto-revelação, no entanto, de fantasias pessoais ou sonhos; sociais, detalhes sexuais, ou financeira; de planos de férias específicos, ou de nascimentos esperados ou mortes na família geralmente é sobrecarregar o paciente com a informação, que é o do paciente fantasias que poderia ser melhor explorado.
A questão é um tanto controverso: um número de pacientes (e, surpreendentemente, alguns terapeutas) acreditam que o paciente está de alguma forma direito a esse tipo de informação. Em qualquer caso, é uma violação de fronteira e como tal pode ser usado pelo sistema legal para avançar ou apoiar uma alegação de má conduta sexual. O raciocínio é que o paciente sabe tanto sobre a vida pessoal do terapeuta que eles devem ter sido íntimo comparar a observação por um conselho de inscrição, citado anteriormente).
Variações sutis sobre o tema informação pode ocorrer, como quando um terapeuta vê os membros do casal em tratamento paralelo, mas separadamente alude em sessão de um membro de material da do outro. Sensibilidade nesta área podem correr bastante elevado.

Um paciente teve um sonho envolvendo nazistas. Na interpretação do terapeuta sugeriu que esse detalhe se refere a si mesmo. O paciente parecia duvidoso. A terapeuta observou que a interpretação foi baseado em parte no fato de que outros pacientes de sua sonhava nazistas em resposta ao nome alemão do terapeuta passado. O humor do paciente mudou; só mais tarde ela foi capaz de dizer o terapeuta como violados, ela sentiu a sua "invadir" outros pacientes na sessão.

Embora a invasão estava em um nível verbal apenas, o impacto foi claro para este paciente, que havia sido submetido a algum desrespeito dos seus limites na terapia anterior.
Finalmente, o limite pode ser violada a partir do outro lado. Um exemplo seria o de dados usando o terapeuta a partir da sessão de terapia para ganho pessoal, tais como informação privilegiada em negociação de ações, lucros enormes para ser feita no setor imobiliário, e assim por diante.

CONTATO FÍSICO

Para colocar a emissão de contacto físico no contexto, deve notar-se que os psiquiatras tradicionalmente realizada os seus próprios exames físicos. Esta prática tem diminuído de forma tão marcante que um psiquiatra experiente, escreveu recentemente sobre como examinar a perna machucada de um paciente como um grande retorno ao passado. Hospitais usam geralmente internistas para esta finalidade. Residentes em psiquiatria ainda fazer os seus próprios exames físicos, mas comumente manter a distância, examinando cada um dos outros pacientes. Anormais exames Movimentos Involuntários Escala para a discinesia tardia são muitas vezes o contato rotineiro apenas física.
Não há aqui espaço para arrependimentos. Os médicos que trabalham com um paciente com AIDS ou soropositividade para o HIV, muitas vezes descrever querendo tocar o paciente, de alguma maneira benigna (pat costas, espremer um braço, uma mão pat) em cada sessão. Eles argumentam que tais pacientes sentem como leprosos, e toque terapêutico é chamado para nestes casos.
Mas mesmo essas intervenções humanas devem ser examinados e, de fato, ser documentadas para evitar a sua má interpretação no clima de hoje.
Do ponto de vista dos atuais princípios de gestão de risco, um aperto de mão é o limite de contato físico, social neste momento. Claro, um paciente que procura um abraço na última sessão após 7 anos de intensa terapia intensiva, e bem sucedida provavelmente não deve ser arremessado do outro lado da sala. No entanto, a maioria dos abraços de pacientes devem ser desencorajados de tato, formas suaves por palavras, linguagem corporal, posicionamento, e assim por diante. Os pacientes que deliberadamente provocativa ou jogar seus braços ao redor do terapeuta, apesar dos repetidos esforços de desânimo deve ser interrompido. Uma resposta apropriada é dar um passo atrás, pegar dois pulsos em suas mãos, cruzar os pulsos do paciente na frente de você, de modo que os braços cruzados formam uma barreira entre os corpos, e dizer com firmeza: "A terapia é uma relação falando, por favor sentar-se assim podemos discutir o seu não está fazendo isso mais nenhum. " Se o trabalho degenera em agarrar, considerar seriamente rescisão e de referência, talvez a um terapeuta de um gênero diferente.
O que se pode fazer com as marcas de terapia que incluem contato físico, como o Rolfing? Presumivelmente, a fronteira estende-se a que o contacto físico limitado, eo paciente e espera que o consentimento bolsas, assim, não violação real ocorre. Massagistas pode lutar com problemas semelhantes, no entanto. Em outras ideologias o problema pode voltar a ser o impacto do aparecimento de uma violação:

A terapeuta, que afirmou que sua escola de prática envolvidos abraçando-a paciente do sexo feminino no início e final de cada sessão, sem aparente dano, teve que terminar o tratamento com o paciente por descumprimento do plano terapêutico do paciente enfurecido entrou com uma ação má conduta sexual contra o terapeuta. Apesar das evidências mostrando que essa afirmação era provavelmente falsa (em uma ação ilusória provocado por raiva do terapeuta), a seguradora liquidado por causa da probabilidade de que um júri não poderia aceitar o princípio de "abraço no início e no abraço no final, mas não abraços no meio. " Se a reclamação era realmente falsa, esta é uma solução com base em violações de limites sozinho.

A outro nível esta vinheta bem sugere como assexuado violações de limites pode ser prejudicial a um paciente em muito da mesma forma que a má conduta sexual é real. Em vez de envolver o paciente em um processo de luto para lidar com o ressentimento e tristeza sobre as privações de sua infância, o terapeuta que abraça um paciente é muitas vezes a tentativa de fornecer o contato físico normalmente oferecido por um dos pais. O paciente então se sente direito a mais demonstrações de carinho e assume que, se a gratificação na forma de abraços estiver disponível, outros desejos serão concedidos, bem como (compare conceito Smith da "fantasia de ouro" que todas as necessidades serão satisfeitas pela terapia [34 ]). Quando o contato físico real ocorre, a distinção crucial psicoterápico entre o simbólico eo concreto é perdido (21), eo paciente pode sentir que os poderosos anseios infantis dentro vai finalmente ser satisfeita.

CONCLUSÕES

Cruzamentos de fronteira podem ser benignos ou prejudicial, pode assumir muitas formas e pode apresentar problemas relacionados tanto ao tratamento e eventual responsabilidade. As diferenças de impacto pode depender de se avaliação clínica tem sido utilizado para tomar a decisão, se discussão adequada e exploração ter tido lugar, e se documentação adequadamente regista os pormenores.
A complexidade do sujeito e da variabilidade dos resultados de caso-a-caso estudo mérito análise empírica. Materiais educacionais estão disponíveis através do Gabinete de Relações Públicas da Associação Americana de Psiquiatria. A maior conscientização dos conceitos de limites, passagens de fronteira, e as violações de fronteira permitirá melhorar atendimento ao paciente e contribuir para a gestão eficaz dos riscos.
Em um esforço para evitar violações de limites mais graves de natureza sexual, Epstein e Simão (28) desenvolveram um índice de exploração que compreende uma lista de perguntas que os terapeutas podem se perguntar sobre o seu comportamento atual com os pacientes. Deste modo estes autores tentaram fornecer um sistema de auto-monitorização contínua. Embora tais abordagens podem ser úteis para alguns médicos, devemos reconhecer que existe uma considerável variação pessoal em nosso campo. As relações entre o terapeuta eo paciente variam de um terapeuta para outro, e há até mesmo variações entre os pacientes na prática de um terapeuta.
Como Lipton (8) observaram, em última análise é impossível codificar ou prescrever um relacionamento pessoal entre terapeuta e paciente de uma maneira precisa.
Talvez a melhor gestão de riscos envolve uma análise cuidadosa de eventuais desvios em relação à prática habitual um, acompanhados por documentação cuidadosa das razões para a partida.
Finalmente, o valor da consulta com um colega respeitado deve ser uma parte interna de cada praticante programa de gestão de riscos.

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NOTA: aqueles que gostariam de uma reimpressão pode enviar uma solicitação para: Thomas G. Gutheil , professor de psiquiatria da Harvard Medical School, 6 Wellman St., MA 02446 Brookline, e-mail: < GutheilTG@cs.com >.

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