RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE
Marcelo Blaya.
O estudo da relação médico-paciente deve iniciar-se com questões aparentemente simples, mas cuja respostas deveriam ser objeto de nossas cogitações. Essas perguntas dizem respeito ao paciente, ao médico e a relação que se estabelece entre eles. O plano do presente trabalho é fazer essas perguntas delimitando os papéis de cada um para depois estudar aspectos da relação que se estabelece entre eles, em vários níveis.
O PACIENTE - O paciente, como o próprio nome, é o ser humano enfermo que nos procura para colocar-se, pacientemente, sob os nossos cuidados ou tratamento. Verei em primeiro lugar que implicações há no fato de ser ou estar doente. Para esse fim destacarei as seguintes questões:
- a presença de uma disfunção acompanhada de sofrimento;
- a presença de uma personalidade que reage à disfunção;
- a resultante de ambas, uma pessoa doente com uma teoria pessoal e particular sobre a sua doença.
A percepção de modificações no modo de ser ou estar pode ser destacada como o ponto de partida para a localização da disfunção.
O que é percebido, febre, dor, angústia, vertigem, palidez, icterícia, etc..., constitui a manifestação da disfunção. O conjunto desses sinais e sintomas, devidamente agrupados em síndromes, é o objeto de estudos apurados e sistemáticos no curriculum médico. Posteriormente, o estudo sistemático aborda os agentes causadores da disfunção: transtornos metabólicos, hormonais, por agentes químicos, físicos, biológicos e alérgicos. Menor atenção é dada aos fatores emocionais como agentes etiológicos capazes de influir no organismo produzindo disfunções. Esta parte da doença - a disfunção e suas causas - é bem conhecida pelo médico e nela se concentra principalmente o progresso e o ensino da medicina dos últimos cem anos. Mas o paciente em geral desconhece ou conhece de modo insuficiente essas informações.
Frente à percepção da disfunção o paciente reage no plano intelectual e emocional. A disfunção leva o indivíduo a estabelecer hipóteses e teorias sobre o que lhe acontece, que estarão modeladas pelo seu fundo de conhecimento. Mas também aparece um estado emocional em estreita relação com o que sentiu e o que pensou. Um homem que amanheceu febril deduz desse sintoma que algo deve estar mal no seu organismo e teme o que seja. Uma mulher que percebe uma alteração no seu ciclo menstrual infere que deve haver algo funcionando mal e imagina possibilidades que a deixam atemorizada. Ao lado dos pensamentos do tipo causa-efeito, há o aparecimento de uma reação da personalidade. O homem sente-se ameaçado de algo desconhecido que age dentro de seu corpo e cujas implicações e conseqüências, desconhece mas receia. A mulher diz que a modificação no ciclo menstrual tem causa que ela não compreende mas imagina o perigo oculto que isso significa.
A ENFERMIDADE e a morte são contingências onipresentes nas perspectivas futuras de cada ser humano. O aparecimento de sintomas mobiliza mais ou menos intensamente os temores ligados às possibilidades de adoecer e morrer. O medo estimula a produção de fantasmas, conscientes, cujo conteúdo é predominantemente ameaçador à integridade e à vida do enfermo.
A situação descrita não é nova para o doente. A enfermidade recolocou-o numa situação semelhante a outras anteriormente vividas na infância quando a criança que ele era, sentia emoções violentas ligadas à fome e ao sofrimento. Essas emoções de raiva, inveja e ciúmes eram percebidas por ela como ameaçadoras a sua integridade, como ataques ao interior de seu organismo dos quais não podia livrar-se sozinha. Diz-se que a característica básica da reação do doente à disfunção é uma regressão e com isso se quer indicar que a pessoa volta a usar modos de perceber, sentir e agir que eram próprios às fases iniciais da vida, quando a criança depende inteiramente de outros para sobreviver e em relação a eles, especialmente à mãe, desenvolve esses sentimentos e reações. O doente que pensava logicamente passa a fazê-lo de um modo mais baseado em seus sentimentos, de um modo mais mágico; o pensamento é parcialmente substituído por fantasias e a conduta intencional baseada em postulados racionais é posta de lado em favor de atos carregados de um colorido miraculoso.
A disfunção é então percebida e interpretada por uma pessoa que funciona de um modo mais primitivo e menos lógico. Mesmo que o doente possua conhecimentos científicos relativos aos seus sintomas, deve-se considerar que o temor e a angústia que o levam à regressão, impedirão que ele faça uso racional dos mesmos. Pode ocorrer, pelo contrário, que esses conhecimentos sirvam de material básico para a elaboração das fantasias de destruição parcial ou total do indivíduo.
O homem com febre não se sente capaz de funcionar em nível que lhe é habitual e regride aos modos infantis de perceber, pensar, sentir e agir. A hipótese lógica que deve tratar-se de um resfriado comum contrapõe fantasias de tipo atemorizador e persecutório: Que será isto? Pode ser meningite, como a daquele vizinho que terminou morrendo? Será que é uma doença grave que a gente fica meses na cama? Ou alguma coisa que termina em operação? Mas pode não ser nada, afinal, febre é coisa tão comum nas crianças! O diabo é não poder me levantar, tanto compromisso marcado para hoje! As fantasias serão mais ou menos intensas e podem ser em parte controladas pelos pensamentos lógicos. O balanço será determinado daquele aspecto juvenil tão de seu agrado pela maior ou menor participação de aspectos lógicos e mágicos na integração da personalidade.
O homem está doente e devemos considerar que se apresentam duas disfunções interligadas numa relação de causa e efeito. A primeira é a febre e o que provoca: causa. A segunda, efeito, é a regressão induzida pela presença da primeira. É evidente que aqui não estou tratando ou considerando a etiologia da febre que terá suas causas fisiopatológicas próprias.
A mulher percebeu que seu ciclo menstrual está modificado e fica preocupada. É certo que ela já vinha com outras preocupações. Está se aproximando dos quarenta anos e sente que o envelhecimento a priva daquele aspecto juvenil tão de seu agrado, que lhe dava prazer olhar-se ao espelho e ouvir os elogios que homens e mulheres prodigalizavam à sua juventude. Agora é diferente. A pele se enruga e precisa de maiores cuidados e mais cosméticos para apresentar-se com aspecto jovem. Há zonas de seus cabelos que branqueiam rapidamente e basta ficar uma semana sem pintá-los para ver a mancha acusadora. O tônus muscular e a turgidez dos tecidos estão modificados. Também pensa em menopausa e nos sofrimentos que sua mãe relata ter tido nesse período de sua vida. E para complicar tudo ainda esse problema de menstruação, ela que foi sempre tão regular. Algo deve estar errado e já leu alhures que isso pode, além de ser um possível anúncio da menopausa, estar bem relacionado com problemas graves como câncer. Ah, já esquecia, o noivado da filha e a perspectiva de um casamento próximo com uma mudança de cidade a preocupa também.
Com a mulher pode-se pensar que os acontecimentos tenham seguido outro rumo. A disfunção inicial pode ter ocorrido no plano emocional sem que ela tenha percebido como sintoma. As fantasias de envelhecimento, de perda de possessões valiosas centradas na idéia de juventude, a perspectiva de ver a filha afastar-se e, tão jovem na opinião que tem de si mesma, ser avó, induziram nela uma reação psíquica de luto. Esta reação depressiva pode ter levado às modificações hormonais que finalmente se refletiram na alteração do ciclo. O luto e o pesar podem ter passado despercebidos mas a conseqüente disfunção, a alteração do ciclo, foi sentida como a disfunção primária. Ela deu margem à reação da personalidade como se viu no caso do homem e a mulher com essa disfunção vive uma situação de angústia que reforça a depressão preexistente, incrementando as fantasias de tipo persecutório baseadas no problema da velhice e do câncer. Contra essa situação é que ela terá que se organizar para defender-se da depressão.
Posso então afirmar que sempre o doente apresenta pelo menos duas doenças parciais: a disfunção original e a reação da personalidade ou regressão. A disfunção original é geralmente classificada como somática e mais raramente como psíquica mas, esta é uma divisão arbitrária. Não há disfunção sem a concomitante psíquica e somática mas, pode-se compreender que essa classificação se refira ao fator predominante. Por outro lado, a regressão é principalmente psíquica mas se acompanha de aspectos concomitantes somáticos, sempre.
Esses dois aspectos são sintetizados pelo enfermo num arranjo ou compromisso o qual, até esta altura da evolução do processo, será a sua doença. O compromisso terá variações muito amplas e eu vou destacar duas delas situadas nos extremos. Os doentes com estrutura de personalidade mais infantil e primitiva - pessoas mais neuróticas farão um arranjo onde predominam os aspectos da reação emocional ou regressão, que poderá encobrir por completo ou distorcer os sinais da disfunção original. Nas outras, com personalidade mais madura e melhor estruturadas, a regressão será menos intensa e a doença manterá mais identidade com a disfunção original, se bem que também nelas haverá um certo grau de regressão.
O compromisso ou doença do enfermo é, portanto, um misto da disfunção original e da regressão e se expressará em hipótese sobre a patologia e em fantasias de aniquilamento parcial ou total. O homem verificou que a febre é diferente daquela que costuma ter quando se resfria. Está inapetente, as poucas vezes em que se levantou constatou uma sensação vertiginosa e esteve a ponto de desmaiar. Sente uma fraqueza generalizada e mal estar em todo o corpo, além de dor de cabeça. Não deve ser resfriado porque o nariz e as vias respiratórias estão secas, não há sinais de coriza nem de catarro. Começa a ficar inquieto e sente-se cada vez mais ameaçado pelo desconhecido dentro dele a perturbar seus processos vitais. Teme ficar sozinho, especialmente quando vai ao banheiro pois, acha que pode acontecer-lhe algo e precisa de assistência. Perdeu sua autonomia e independência, precisa de alguém junto dele. No começo ainda pensava no escritório e queria mandar recados sobre tarefas a serem executadas, mas agora o escritório não conta mais, deixou de existir. Só existe o seu corpo, a sua febre e a coisa desconhecida dentro dele da qual quer se livrar e não consegue.
Ao falar antes da doença do enfermo se disse que ela é feita da soma de disfunção e regressão. O homem já viveu essa situação antes, quando não tinha capacidade de locomover-se e sentia coisas estranhas dentro de si que pareciam atacá-lo e que exigiam a presença de alguém com capacidade definida para acalmá-lo. O alívio era feito de ruídos sem sentido lógico com uma qualidade tranqüilizadora, como são os que fazem as mães, ou de colo, ou de leite ingerido que fazia desaparecer essa sensação penosa. Muitas vezes o homem passou por essa situação de desespero e de gratificação. A pessoa que podia fazer desaparecer esse sentimento doloroso, era vista como muito boa e poderosa, como as fadas que ele depois encontrou nas histórias infantis, mas ela nem sempre aparecia com a rapidez e a oportunidade que ele necessitava. Nessas ocasiões e sem que ele se apercebesse da modificação, ela se transformava na pessoa que o maltratava, o deixava a mercê dos ataques que sofria ou era que a criança, agora homem, pôde perceber melhor o mundo externo a própria atacante do interior do seu corpo. A partir do momento em que a criança, agora homem, pôde perceber o mundo externo, graças à maturação de seu sistema nervoso, central, verificou que não havia duas mães, a boa, que cuidava de suas necessidades e fazia desaparecer o sofrimento e a má, que o frustrava e atacava internamente. Desse ponto em diante surgiu um modo de relacionar-se ambivalente pois, a queria e odiava, amava e temia, ao mesmo tempo.
Com a regressão o homem sente algo ou alguém atacando-o internamente e volta a sentir-se na situação de necessidade, dependência e desamparo na sua relação com a pessoa forte capaz de aliviá-lo. A partir do momento em que o doente reconhece a sua enfermidade, transforma-a num ataque interno e reage a ela emocionalmente. Dessa combinação de elementos resulta o compromisso e o paciente anseia por encontrar uma figura externa poderosa que possa ser movida a ajudá-lo como antes fora com a mãe. A busca dessa figura está relacionada com o tipo de compromisso feito pelo paciente. Naqueles em que predominou a regressão sobre a disfunção e cuja doença é vivida como algo perigoso em proporções fora do comum:
- destruição parcial muito grande ou total;
- a ajuda que o paciente procurará será igualmente de proporções gigantescas e recairá sobre figuras extremamente poderosas: divindades, santos poderosos, pessoas de religiões mais primitivas tidas como dotadas de poderes sobrenaturais ou médico idealizado como onisciente e onipotente. Nos outros, cujo compromisso é feito com uma participação menor da regressão, a necessidade de ajuda será menos mágica ou religiosa e mais técnica e o médico serve bem aos fins desejados. Deve-se frisar que o médico técnico, também estará revestido pelo paciente de certos poderes mágicos em função do nível de regressão em que se encontra, o que o médico deverá levar em consideração e tratar.
No momento em que o doente procura o médico ou o seu substituto para ser ajudado passa a ser paciente. Como se aproxima o paciente do médico? Que se deseja nessa aproximação?
O modo de buscar ajuda e de se aproximar do médico segue o padrão preexistente em cada indivíduo e é estabelecido desde a mais tenra idade nas suas relações com os pais e mais especialmente com a mãe. Quando boas relações estão presentes no indivíduo é provável que o compromisso tenha sido realizado com predomínio do plano lógico e o paciente terá condições mais equilibradas para saber o que deseja e o que pode esperar do médico. A aproximação ao médico será menos ambivalente, o que predispõe o paciente a aceitar as limitações determinadas pela contingência de ser humano como é o médico, e haverá condições para o estabelecimento de uma relação de cooperação mútua e uma relativa ausência de rebelião e submissão, as duas soluções para a ambivalência. No outro extremo considera-se o paciente cujo compromisso é feito principalmente dos aspectos regressivos e cuja doença é vivida como uma situação de pânico. A ajuda que o paciente busca não pode ser atendida pelas condições humanas do médico. O pânico já é uma indicação das más relações que o indivíduo teve com as figuras paterna e materna. A aproximação com o médico será marcadamente ambivalente pela dualidade fada madrinha-bruxa que o paciente lhe atribuirá. Ora será um ser todo poderoso, onisciente e onipotente, capaz de operar milagres e sanar os males que atacam o paciente de um modo mágico e instantâneo. Ora é um fracasso, uma ruindade que nada pode e nada entende e que ao frustrar as esperanças do enfermo ataca-o e faz-se merecedor dos ataques deste. Esses modos de aproximação são os padrões de submissão - quando o médico é um deus o paciente está tranqüilo e aceita-o - e da rebelião - pela sua incapacidade, o médico defrauda o paciente e deve ser alvo de seu sarcasmo e desprezo.
Em qualquer das duas hipóteses o contato inicial segue um figurino clássico da prática médica como ela foi sancionada pelo grupo cultural. O paciente inicia a consulta que é a primeira etapa da busca de ajuda apresentando a sua história e nela estarão contidas as “doenças parciais”. Dirá inicialmente o que o atemoriza e esta queixa poderá ou não ser a disfunção percebida em primeiro lugar. Depois seguirão as demais queixas. O médico é posto diante de um grupo de “doenças” ou disfunções que são diversamente valorizadas pelo paciente de acordo com as hipóteses que elaborou e do nível regressivo. O homem dirá que acordou sentindo febre, teve tonturas e tem impressão que algo muito grave está se processando dentro dele. A mulher dirá que está com uma perturbação menstrual e poderá omitir queixas relativas ao envelhecimento. Um outro enfermo poderá contar uma série de queixas aparentemente irrelevantes - sofre do “fígado”, desde criança tem um “desvio na coluna”, receia jantar muito ao deitar etc. - e ao final, como se não tivesse importância alguma, dirá que no último mês tem urinado com uma coloração sangüínea. A apresentação do compromisso é um desafio ao médico que deve agir como os garimpeiros, batendo tudo o que lhe oferecem e separando o importante do não-importante para a identificação da disfunção básica. O não importante será então tratado igualmente como importante pois, em geral se refere aos aspectos regressivos induzidos pela disfunção. A escolha que o médico faz dos sintomas e queixas apresentados pelo paciente irá modificar profundamente a “doença” do paciente. O compromisso é alterado pela entrada de um elemento novo e importante no campo configurado da doença: o médico.
O que deseja o paciente do médico está implícito no modo deste se aproximar. Uns querem milagres, atenção, carinho, apoio. Outros querem uma solução técnica para a sua disfunção mas que ela venha de uma pessoa em que confiam e de quem esperam um tratamento compreensivo e bondoso. Por estes aspectos positivos pode-se pensar que haverá colaboração na atitude do paciente para com o médico mas é preciso considerar variações individuais e ter presentes os que fogem a esta regra. Na verdade o nível de cooperação será inversamente proporcional ao de regressão. Há pacientes que temem ver as suas fantasias confirmadas ou anuladas e escondem, consciente ou inconscientemente, o que levaria o médico às conclusões que receiam. Outros temem uma indicação de cirurgia e farão o que pensam poder induzir o médico a não recomendar esse tipo de tratamento. Quem teme um processo maligno pode deixar fora de seu relato, consciente ou inconscientemente, sinais e sintomas que o amedrontam. Também é preciso considerar um grupo de pacientes que conseguiu através da formação de sintoma um tipo de estabilidade e que defenderá inconscientemente a sua “doença” para preservar o seu equilíbrio.
O MÉDICO: Como o paciente, o médico estará sujeito às mesmas contingências e limitações peculiares aos seres humanos. Se ele não tem uma doença, e isso se verá adiante que não é inteiramente válido, certamente tem uma personalidade que reage ao paciente e ao que este lhe apresenta. É pois, da maior importância o estudo das linhas mestras da organização da personalidade do médico para que se possa compreender a sua participação na relação que estabelece com o paciente.
Como fiz ao considerar o paciente, vou considerar que os tipo de personalidade entre os médicos variam amplamente. Para delimita-las apontarei os extremos. De um lado o profissional emocionalmente bem integrado, ciente de suas capacidades e limitações, capaz de aceitar o paciente como ele se apresenta, com um mínimo de rechaço e intolerância, bem equipado de conhecimentos científicos e com possibilidades de usar de modo prático esse fundo de informações. É certo que juntamente com esses aspectos positivos encontraremos áreas que reagem com angústia, depressão e, por conseqüência com certo rechaço a alguns aspectos do paciente. Estas porém, estão mais ou menos contrabalançadas pelas primeiras. Levando em conta que o adulto está integrado de partes adultas e infantis, masculinas e femininas, interessa destacar que o tipo de personalidade que estou descrevendo pode aceitar e usar todos esses aspectos num todo único e harmônico. Para uma divisão ulterior que será feita, fica destacado que este tipo de médico se preocupa mais com tratar os seus pacientes que se curarão em função do tratamento. Um exemplo deste tipo de médico é o clássico “médico de família”, tolerante e bonachão capaz de aceitar e entender a natureza humana como ela é sem exigir que os pacientes se adaptem aos modelos éticos e estéticos de moda.
No outro extremo, vamos achar o médico cuja personalidade está dominada por ideais de perfeição e narcisismo o que levam a rechaçar como doente as partes de si mesmo consideradas como infantis, femininas e imaturas. A dificuldade que sente em tolerar o que sente em si como “doente” é a mesma que sente com o paciente e que o leva a atitudes de rechaço e intolerância com ele. Ainda bem equipado com conhecimentos médico-científicos, falta-lhe a possibilidade de usá-los pela angústia e depressão que lhe provoca o paciente, dificultando o contato com o mesmo. Está dominado pela necessidade compulsiva de curar e se frustra quando o tratar não redunda logo em curar. Esta frustração modifica gravemente as suas relações com o enfermo a ponto de deixar o médico inteiramente à mercê de respostas do paciente. Este tipo de médico popularizou o dito “o que atrapalha a Medicina são os pacientes” e mostra como são valorizados desmedidamente os conhecimentos intelectuais sobre a disfunção e o repúdio pelo aspecto racional, pela regressão do enfermo, que não encaixam na idéia que esses profissionais fazem do que é ser o doente. Essa divisão que faz do enfermo corresponde a divisão que o médico faz de si mesmo, tratando as suas capacidades intelectuais e técnicas como os únicos elementos valiosos de sua personalidade e negando ou desprezando os aspectos emocionais de si mesmo, como faz com o enfermo.
A personalidade do médico indica o sentido que tem a sua escolha da Medicina como carreira. Ser médico sempre foi e creio que continua sendo uma das escolhas mais estranhas como vocação pois, implica no desejo de estar sempre próximo ao sofrimento e à morte, contingências tão temidas pelo ser humano. Não é este o lugar indicado para desenvolver tema tão sedutor mas basta dizer que o móvel básico dessa escolha é antes de tudo uma curiosidade e um desejo, consciente ou inconsciente, de saber mais e cuidar melhor daquilo que sentimos como doente em nós mesmos - o infantil, o feminino - no homem, o masculino - na mulher, o regressivo. Vê-se portanto, que ao lado da personalidade que reage o médico tem também uma doença particular e pessoal. Assim a escolha profissional está baseada no desejo do médico de tratar e curar a si mesmo, o que ele faz tratando e curando o paciente.
A história da Medicina é tão antiga como a civilização. O homem passou por três etapas definidas na conquista da natureza de si mesmo. São as mesmas que a criança passa na sua trajetória para chegar a adulto integrado. Inicialmente as criaturas humanas e as crianças estão dominadas pelo animismo, doutrina que considera o universo e o que nele se encontra como habitado por “almas” boas e más que “animam” os seres vivos e inanimados. Os fenômenos naturais, manifestações dessa animação, portanto explicando a semelhança do homem que os observa. Esta é a base do animismo, cujas técnicas são a magia e a feitiçaria. A Medicina primitiva tinha e tem suas bases no animismo. A segunda etapa do desenvolvimento é religiosa. Enquanto no animismo o poder mágico está estreitamente ligado ao poder ilimitado do pensamento - no pensamento as limitações de causa-efeito, tempo-espaço, vida-morte, podem ser resolvidas satisfatoriamente graças à possibilidade de fantasiar o que não se consegue na realidade - na fase religiosa esse poder é atribuído às divindades que podem ser manejadas graças a certas técnicas simples como o sacrifício, a promessa, a oração, etc. A terceira e última das etapas evolutivas da humanidade e de cada criança é a científica. Nela o homem submete-se finalmente às limitações da realidade e às contingências de sua condição humana. Mesmo nesta fase pode se “vislumbrar a antiga fé na onipotência, expressa agora na confiança do homem no poder de sua inteligência, por meio da qual talvez um dia possa triunfar sobre as limitações impostas pela realidade”. (M.Martins)
O que nós médicos usamos está pretensamente baseado em postulados científicos, pertencendo à terceira etapa evolutiva. Entretanto, é preciso reconhecer que as nossas bases científicas podem estar mais ou menos contaminadas por crenças animistas e religiosas em função do nível evolutivo atingido pelo médico. Ao verificar o tipo de escolha profissional podemos deduzir o tipo de medicina que será praticada e o grau de magia e onipotência que introduzirá no uso de seus conhecimentos científicos.
Portanto à pergunta: Que deseja o Médico? Cabe igualmente uma variedade infinita de respostas e delas tomarei os extremos para delimitar o campo. O profissional amadurecido e integrado é geralmente um indivíduo que orienta o seu pensar, sentir e agir por postulados científicos. Para ele o paciente é uma pessoa necessitada, sofredora e em busca de ajuda. Compete-lhe compreender da melhor maneira possível as fontes desse sofrimento e tratar dentro dos limites de suas possibilidades.
Tratar é um imperativo. Curar é objetivo condicionado às possibilidades reais dentro de um critério científico. Destacarei que mesmo neste profissional um certo grau de princípios mágicos estão em ação, mas eles interferem muito pouco no seu trabalho. Face às situações estressantes que enfrenta em seu trabalho o médico sofre pequenas regressões mas é de se esperar que ele possa identificar a origem e a presença das mesmas.
No outro extremo está o médico orientado basicamente por necessidades animistas e mágicas e cujos conhecimentos científicos, por mais completos que sejam, ficam a serviço das suas necessidades de exibicionismo e grandiosidade. O paciente deixa de ser um indivíduo com direitos próprios que vem necessitado e sofrendo em busca de ajuda para ser um instrumento da gratificação narcisística do médico. A sua necessidade de afirmação torna a transação com o paciente uma situação onde o curar aparece como necessidade compulsiva. O tratar sem os resultados imediatos é mais frustrante e sem valor. O que realmente importa é a satisfação do médico em diagnosticar corretamente a doença e curar a disfunção de um modo relâmpago. O seu trabalho está mais a serviço de sua megalomania com a qual se relaciona com insegurança o que provoca a existência de uma parte “doente”, rechaço dentro de si mesmo. O que faz é mais importante como meio de provocar a admiração e o amor de seus semelhantes a sua pessoa do que como ajuda ao paciente. O doente é um instrumento para as demonstrações mágicas do médico em busca do aplauso que alivia a sua insegurança e culpa.
A maneira do médico receber o paciente será uma conseqüência do que disse acima. O médico bem integrado aceitará o paciente como ele se apresenta e poderá dedicar-lhe sua atenção e cuidados na medida em que se apresente despreocupado consigo mesmo e com a sua doença. Nessas condições o médico tem possibilidades de ouvir e perceber tudo o que o paciente tem a dizer e ir em busca daquilo que este não pode ou não quer trazer. O médico está à disposição do paciente para servi-lo aceitando todos os oferecimentos que o paciente lhe faz de suas “doenças parciais”, sem irritar-se pela falta de ordem e pela confusão em que se apresentam as queixas, sem desesperar-se pelos aspectos aparentemente irrelevantes das queixas. O médico aceita seu papel em vários níveis:
1: Como técnico dotado de um fundo de conhecimentos e manobras capazes de ajudarem o enfermo;
2: Como pessoa que trata e cuida, mistura de mãe com paciência, pai capaz de usar sensatamente a sua autoridade;
3: Como pessoa animada por aspectos que o paciente coloca nele de juiz, mágico ou divindade, de acordo com as necessidades que sente.
O médico compreende os desejos do paciente mas não permite que os mesmos modelem ou modifiquem sua conduta. Nesta tríplice função o médico pode receber o paciente como a pessoa com disfunção que ele pode diagnosticar ou tratar, como a personalidade amedrontada que reage face à disfunção e como o primitivo atemorizado, em regressão, que busca introduzir na relação médico-paciente aspectos animistas e religiosos. O médico aceita o paciente em seu tríplice aspecto, trata-o aproximando-se dele mas deixando-se modificar muito pouco ou nada por esse impacto.
No outro extremo está o modo de receber o paciente por parte do médico imaturo e narcisista, mais preocupado consigo mesmo, com o seu prestígio, as suas necessidades mágicas independente de quanto conhecimento científico possa ter. O paciente é parte de um esquema determinado e tudo o que tem a oferecer fora daquilo que é o desejado e esperado pelo médico é tratado como importuno, irrelevante, sem importância e enseja de parte do médico atitudes de rechaço e desagrado que complicam sobremaneira o campo transacional da relação. Além disso a imaturidade de parte do médico implica numa divisão muito extensa de sua personalidade, como apontei acima. De um lado os seus aspectos intelectuais são supervalorizados, assim como a mágica do conhecimento e da ciência. Do outro, os seus aspectos emocionais que dificilmente se adaptam e se submetem aos primeiros. A atitude de rechaço do médico com a sua parte emocional e regressiva, para ele doente, leva ao rechaço na parte correspondente do seu paciente.
RELAÇÃO MÉDICO - PACIENTE: Até aqui tracei delimitações dos papéis do paciente e do médico mas sem tecer detalhes, apenas esboçando os extremos do que realmente existe. O encontro ou relação entre ambos se faz em função de necessidades, explícitas ou implícitas, de cada um dos indivíduos que o transacionaram. Ao falar de ambos procurei destacar aspectos mais importantes dessas motivações.
O encontro está em grande parte modelado por estas motivações, que são os dínamos originadores da energia para o mesmo. O modo como se processa a relação, guarda estreita ligação com as motivações especialmente as inconscientes, mas obedece a aspectos já consagrados pelo uso e pelo costume. Com vistas à sistematização vou ater-me aos tradicionalmente reconhecidos na relação médico-paciente:
1: O paciente deseja contar o que o aflige e o médico pretende obter uma anamnese, ponto de partida do seu estudo do paciente;
2: O paciente autoriza o médico a vasculhar o seu ser, nos aspectos físico e psíquico, examinando-o em busca de sinais que lhe permitirão fazer um diagnóstico. Parte dessa concordância é a de submeter-se a exames complementares realizados por terceiros a serviço do médico;
3: O paciente espera que algo seja feito, geralmente pelo médico, para aliviar seu sofrimento e o médico pretende usar suas técnicas e drogas para o mesmo fim, na medida do possível. Os processos de diagnóstico e tratamento irão modificar o panorama da doença do paciente pela participação do médico.
A ANAMNESE: O paciente chega até o médico com um compromisso ou doença que ele mesmo elaborou, usando as disfunções percebidas e a regressão. Neste momento, o paciente está num estado desorganizado, o seu compromisso é mal articulado e o que ele apresenta ao médico dependerá do tipo de pessoa que é ou da disfunção que sofre. Se o homem da febre for uma pessoa bem estruturada iniciará o relato de sua doença de modo cronológico, referindo que até tal dia se sentia bem e que num momento determinado percebeu que estava febril e que em seguida apareceram mal estar, vertigens, dor de cabeça e inapetência. O compromisso foi feito com um mínimo de interferência das fantasias ligadas à regressão, mas ele certamente está presente. Outro homem da febre pode chegar ao médico dizendo que está com medo de ter uma doença grave pois tem sintomas semelhantes aos de um conhecido que morreu de meningite ou queixando-se dos transtornos que representam a doença e assim por diante. Cada paciente oferece ao médico o seu conjunto de “doenças parciais”, e dentre elas o médico deverá escolher algumas para serem melhor investigadas. Assim, como o paciente faz as suas “escolhas” de “doenças parciais” sem bases nas relações de causa-efeito, sem critérios inteiramente subjetivos, podendo omitir algumas que despreza por achar que não tem valor ou por temê-las, o médico também faz uma opção escolhendo dentre as queixas as que para ele são mais significativas. Como se consignou acima essa escolha pode estar fundamentada em dois aspectos diferentes: no seu conhecimento científico e no modo como sua personalidade reage frente ao relato do enfermo. Aceitar como válidas ou destacá-las como importantes ou não, serão atitudes baseadas em fatores conscientes e inconscientes, em formulações científicas ou irracionais de parte do médico. No encontro estão duas personalidades com características próprias, com motivações particulares e padrões racionais pré-estabelecidos até um certo ponto, e isso determinará que elas sejam mutuamente influenciadas, em graus diversos. Pode-se portanto, obter quatro combinações possíveis com tipos extremos de paciente e de médico acima apresentados, no que tange ao trabalho de colher a história clínica.
1. O encontro do paciente imaturo cujas doenças têm um destaque predominante da regressão com o médico narcisista e imaturo é a combinação mais grave e com menores possibilidades de êxito no tratamento. Ao relato espontâneo do paciente surgirá um quadro que imediatamente será modificado pelo interesse e pela intervenção do médico. Se o interesse for maior por sintomas com bases fisiopatológicas definidas através dos quais ele pode gratificar sua onipotência e exibicionismo científico terá pouca paciência com relatos do paciente centrados na regressão e suas manifestações. Poderá dirigir o questionário buscando sintomas e desprezando por seu desinteresse, uma série de queixas que o paciente valoriza. Este poderá submeter-se a essa exigência do médico mas ao preço de uma revolta interna que não expressa e cuja conseqüência é a impossibilidade de estabelecer uma relação de trabalho com o médico. Se o paciente se revolta contra a direção que o médico pretende impor-lhe com seu questionário o mesmo fracasso existirá pois surgirá um clima de tensão e insatisfação por parte do médico que se vê frustrado.
2. As possibilidades de obter uma relação menos complexa melhoram quando o médico imaturo se vê frente a um paciente integrado, com aspectos regressivos menos acentuados que os da disfunção. O paciente corresponde mais ao interesse do médico e este poderá mesmo colher uma história clínica razoável mas, isto será conseguido a despeito de sua participação pois, a relação médico-paciente em nada se beneficiará de sua contribuição.
3. O médico capaz, com o paciente de personalidade equilibrada permitirá o estabelecimento de uma relação de trabalho excelente com base numa relação bi-pessoal cooperativa e de interesse mútuo.
4. Finalmente, o médico bem integrado poderá prestar relevantes serviços ao paciente em pânico que o procura. A capacidade do primeiro em ouvir as queixas do paciente, investigá-las de um modo sistemático e dar-lhe atenção, demonstrar interesse ouvindo-o e estimulando-o a falar, estabelecem uma relação de confiança que facilitará grandemente a complementação desta etapa do trabalho médico e das seguintes. Após ouvi-lo e interrogá-lo, o médico poderá reapresentar ao paciente o que lhe foi comunicado organizando de um modo unitário as queixas de forma que o paciente possa compreendê-las em suas relações de causa-efeito, na medida em que for possível ao médico. Esta parte da anamnese representa a primeira intervenção do médico no sentido de tratar o paciente e implica em conhecimentos psicoterápicos de como melhor usar a “droga” o médico e sua personalidade.
Nesta etapa da relação, o paciente com a sua disfunção e regressão, se aproxima do médico com temor e esperança, angústia e desejo de alívio. O médico com as suas funções de técnico, pai-mãe e mágico aceita a disfunção e ao compreendê-la explica-a ao paciente; aceita a criança sofredora e com paciência e autoridade restabelece a confiança do doente em si mesmo; põe-se em contato com o homem em regressão que quer utilizá-lo como mágico todo-poderoso, aceita o que o paciente lhe diz, não se deixa modificar ou ser induzido ao papel proposto e encontra uma solução não mágica que oferece de volta ao paciente. Para isso, o médico deve estar capacitado a ouvir e a saber distinguir as várias “doenças parciais” separando a disfunção da regressão e mostrando isso ao paciente. Este não deseja “tapinhas nas costas” e sim a paciência, a bondade, a autoridade, curiosidade ou interesse científico e o conhecimento por parte do médico.
Para que esta etapa do encontro não seja prejudicada em seus objetivos o médico deve ter uma organização do trabalho com um mínimo de burocracia entre ele e o paciente e este mínimo ser confiado a uma enfermeira bem informada, cortês e discreta. Se possível atenderá os pacientes na hora que lhes marcou evitando as esperas longas que em última análise implica desrespeito ao paciente. Em seguida é preciso considerar as condições materiais para o trabalho. Um lugar simples e agradável, onde o paciente tenha a certeza de poder falar sem ser ouvido por terceiros nem ser interrompido por auxiliares, telefonemas, etc, em muito ajudarão que ele possa expor o que sente. O escutar do médico está sob o escrutínio constante do paciente e as respostas fisionômicas e corporais de parte do médico - gestos de espanto ou de nojo, bocejos, manifestações de impaciência, irritação ou cansaço - são prontamente cantados de modo que o médico deve exercer um certo domínio sobre elas. Tudo aquilo que percebe no médico e o que este lhe diz será apenas uma parte do percebido, servirá ao paciente para organizar suas “doenças parciais” daí o empenho em descobrir a aprovação ou reprovação, o agrado ou desgosto, a esperança ou o desespero por parte do médico. Este se encontra numa posição significativa e poderá auxiliar ou prejudicar o paciente com o que expressa, explícita ou implicitamente, e deve ter plena consciência dos potenciais que mobiliza. Auxiliar o paciente quando mostra interesse, atenção, respeito pelo que este lhe oferece. Pode orientar o foco do paciente para certos pontos obscuros ou omissões que deseja ver esclarecidos em desprezar as demais queixas que lhes são oferecidas. Pode anotar por futuras referências e investigações de outros pontos importantes menosprezados ou omitidos pelo enfermo se julgar inoportuna a ocasião de tocá-los. Quando lhe parecer conveniente pode interromper o paciente para reorganizar o seu relato e colocar disfunções e regressão de um modo organizado de causa-efeito e aqui destacar a importância de fatores subestimados ou negligenciados pelo paciente. Isso será feito de um modo tal que o paciente possa receber a explicação como ajuda e cooperação do médico e não uma repreensão ou crítica.
Prejudica o paciente quando o impede de relatar as suas queixas reagindo de modo impróprio ao que ouve. Espanto, preocupação, julgamentos morais, éticos, e estéticos, sinais de irritação e desagrados não tem lugar num consultório médico, por não serem funções do médico, e não contribuírem para o desempenho da tarefa em vista. O capítulo das doenças introgênicas é vasto e importante mas, não pode ser abordado neste trabalho. Também mencionarei, sem entrar em maiores detalhes, o problema referente ao que perguntar, quando fazê-lo quais os limites que devem ser observados. Em geral, o médico se comporta conforme o padrão estabelecido. Está indicado a pedir a uma paciente que se dispa por completo para ser examinada mas, em geral, há restrições da parte da paciente e do médico, ao indagar ou permitir que a paciente aborde certos aspectos de sua vida, por não estar sancionada ou não haver por parte de ambos, a convicção da importância em fazê-lo.
Ajuda seu enfermo o médico capaz de aprender aspectos básicos da personalidade daquele, dirigindo discretamente o interrogatório para aspectos significativos de sua história, ajudando-o desse modo a encontrar as dificuldades que têm percebidas ou não. Por outro lado, perguntas intempestivas e inoportunas minarão o clima de confiança indispensável à relação médico-paciente.
O EXAME CLÍNICO: Após ter contado sua história e apresentado suas queixas o paciente espera ser examinado e o médico satisfeito com a anamnese inicial deseja fazer isso mesmo. O costume modificou, nos últimos anos, o exame clínico graças ao que Balint chama de trabalho apostolar do médico. Pedir ao paciente que se dispa, fazer um exame vaginal ou retal, olhar a boca e o orofaringe, vasculhar os aspectos mais recônditos do corpo são medidas sancionadas pelo uso e representam conquistas do trabalho dos médicos que convenceram os pacientes da necessidade e conveniência de assim proceder. É um direito do médico pedir ao seu paciente que se mostre à palpação, à percussão, à ausculta e às demais técnicas de exames desenvolvidas pela medicina. Apenas no que tange ao exame psicológico, parte fundamental do exame clínico, faz-se ainda necessária a atividade apostolar do profissional fazendo que o paciente compreenda como o que pensa, sente e faz são partes importantes de sua conduta global ou, como é moda dizer, psicossomática.
Ser examinado tem sentidos diversos dependendo da compreensão, do nível de maturidade do paciente, do medo, da angústia e da orientação mágica que utiliza. O médico deve ter presente que cada paciente é feito de partes diferentemente substituídas, lógicas e mágicas. Um exame físico deve levar esse fator em consideração para que o profissional mantenha um contato afetivo com o examinando, continuando o que mostrou em relação à anamnese. O médico que se mantém alerta para as modificações ocorridas no paciente durante o exame poderá aliviar os seus temores, incompreensões à medida em que surjam.
O paciente com febre submetido a um exame oftalmoscópico está convicto que através dessa “janela” o médico espia dentro de sua cabeça e vê a “meningite”. Simultaneamente buscará na expressão do examinado sinais de alarme ou de tranqüilidade para os seus temores. Quem percebe essas alternativas pode desmontar as fantasias do enfermo, tranqüilizando-o e mantendo-o com este um melhor contato emocional que resultará na sua melhor cooperação para o trabalho.
Com o paciente imaturo o médico terá presente uma pessoa dominada por fantasias de perigo e premonições de acontecimentos catastróficos. Se a mulher com perturbação de ciclo menstrual tiver um nódulo na glândula tireóide, do ponto de vista do médico sem maior expressão ou significado ou se encontrar uma taquicardia igualmente irrelevante, em nada beneficiará ao informar esses achados e estará, pelo contrário, fornecendo-lhe combustível para as suas fantasias hipocondríacas. Se for uma pessoa madura e com menor nível de regressão poderá ser-lhe comunicado isso ao final do exame, se o médico assim o desejar.
Assim como o paciente, o profissional tem reações próprias ao exame clínico e muitas delas já devidamente abordadas no tocante à anamnese. As recomendações sobre a sua atitude no tocante à discreção de manifestações fisionômicas, posturais ou verbais feitas já feitas devem ser ratificadas e enfatizadas nesta etapa do exame. Esta recomendação é especialmente importante, mas desconfio que perfeitamente inútil, para o médico narcisista e exibicionista de suas habilidades e conhecimentos. O exame físico é uma situação de sujeição onde o paciente, para obter a ajuda do médico, aceita despir-se, mostrar-se, ser tocado e manuseado, nas mais estranhas posições e com técnicas desconhecidas. É uma situação onde o paciente está claramente numa posição passiva, submissa em relação ao examinador. Por isso, mesmo se presta a ser um momento para demonstrações descabidas de conhecimento, para tripudiar sadicamente sobre o enfermo, transformado em instrumento de engrandecimento do médico que busca assim ofuscar e provocar a admiração do pobre enfermo.
O exame físico é uma situação excelente para auxiliar o paciente a compreender um pouco mais a sua doença. As “doenças parciais” e desorganizadas que nos apresentou foram, até certo ponto, organizadas e estruturadas na sua anamnese. Com o exame físico é possível completar o quadro ou ampliá-lo. Terminado o mesmo, o médico dará uma orientação mais completa do que pensa ser a disfunção e do que julga serem as suas manifestações. É possível que o médico deva apresentar com humildade um quadro onde o diagnóstico não esteja ainda definido. É o momento em que pede ao paciente que realize exames complementares. É importante que se mantenha o contato afetivo, explicando ao paciente o que se pensa e captando as reações ao que lhe dizemos. No tocante aos exames complementares é necessário que saiba claramente o que fará e porquê. Uma informação simples ajudará a neutralizar conclusões erradas e nocivas tiradas da leitura antecipada desses resultados, ocorrências geralmente inevitáveis.
Em determinados casos o médico julgará conveniente não dar ciência ao paciente do que descobriu ou do que poderá vir a ser encontrado nos exames laboratoriais. Cabe à família ouvir o que o médico tem a dizer e assim permitir que ele se desincumba de seu dever. Ao comunicar os seus achados ao paciente deve ter em mente o que e a quem o faz. Em geral, o médico informa o enfermo dos problemas encontrados e fica alerta para duas possibilidades. A de que o paciente utilize sua comunicação para reforçar a regressão e as fantasias de perigo sobre a sua “doença” quando será necessário retificar logo as distorções feitas ao receber a informação. A outra é que ao ser informado o paciente responde como se nada lhe houvesse dito negue o que ouviu. Se o médico pensa que o paciente deve tomar em consideração a informação para tratar de outras providências enfatizará o conteúdo de sua comunicação e as implicações observadas na conduta do enfermo. Uma outra alternativa é a de que o médico não sinta que possa comunicar o que encontrou ao paciente, por julgar que este, dominado pelo pavor, não tem condições de ouvir e nesse caso cabe informar à família.
O examinador poderá prejudicar o paciente nesta fase de relação deixando-o totalmente ignorante, como se fosse uma criança que não deve tomar conhecimento do que se passa com ela, ou transmitir-lhe impressões direta ou indiretamente, que o levem a inferir conclusões nocivas, ou fazer afirmações sobre aspectos que ele mesmo não esteja certo. Mas de todos os meios de induzir reações iatrogência o mais grave é a do médico inseguro que receia expor-se e procura resolver a situação rotulando como “muito grave” toda e qualquer situação descarregando assim a sua responsabilidade em relação a possíveis e inevitáveis fracassos terapêuticos. Além de ineficaz a maneira é prejudicial por induzir no paciente e na relação com o médico um clima de maior tensão e desespero.
O TRATAMENTO: A terceira etapa da relação médico-paciente é de tratamento mas pelo que deixa assinalado anteriormente, em vários momentos da anamnese e dos exames físicos, o tratamento de regressão se inicia no momento mesmo que o paciente decide procurar o médico. O que geralmente se inicia a tratar nesta etapa é a disfunção e as suas causas. Estas considerações servem para lembrar que ao tratar deve-se levar em consideração que cuidamos de, pelo menos, dois aspectos do paciente - a sua disfunção e a regressão. Geralmente, a primeira é bem estudada, diagnosticada e tratada. É o mesmo que dizer que a esse aspecto da doença dá-se mais facilmente um status de enfermidade. A segunda é mais ou menos ignorada na prática médica quando não é objeto de desdém e do rechaço, manifesto ou implícito, por parte do terapeuta. Infelizmente, essa dicotomia tem efeito desastrosos pois, as “doenças” do paciente estão de tal modo interligadas que é freqüente ver o fracasso do tratamento quando não se cuida devidamente do aspecto regressivo. Os tratamentos com base farmacológica ou cirúrgica exclusiva, ao não levarem em consideração a necessidade de uma boa relação com o enfermo, facilmente redundam em fracasso.
Balint diz que “Sem lugar à dúvida a droga mais freqüentemente usada na clínica geral é o médico mesmo”, e com isso refere-se à personalidade do terapeuta e ao modo como ela é usada no tratamento. O modo como se relaciona com o paciente depende da medida em que é bem sucedido nas suas funções de mãe-mágico-técnico. Para poder usar sua personalidade como elemento terapêutico básico, o pano-de-fundo contra o qual se usam as outras técnicas de tratamento, o médico necessita ter ou adquirir certas qualidades fundamentais que resumirei assim:
1- Uma personalidade orientada preferentemente no plano científico e onde os traços mágicos e narcisistas desempenham um papel mínimo;
2- Uma atitude de aceitação do paciente como este se apresenta, o que está intimamente relacionada com a aceitação de si mesmo nos seus aspectos primitivos e “doentes”;
3- Um sincero desejo de ajudar o paciente a compreender melhor a sua disfunção e a sua regressão, sejam quais forem suas manifestações;
4- Um fundo de conhecimentos científicos - incluindo conhecimentos sobre as personalidades - e de capacidade técnica básica ao desempenho de sua tarefa, tanto no que diz a respeito à disfunção como à regressão conseqüente;
5- A firme convicção de sua pessoa de que seus conhecimentos só poderão ser empregados corretamente em condições mínimas de tempo - disposição das horas necessárias ao bom desempenho de seu trabalho-espaço, dispondo de acomodações simples indispensáveis ao bom trato com o paciente - de equipamentos tanto no que diz respeito à personalidade do médico como do material indispensável ao seu trabalho com o enfermo.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:-
Balint, M. (1955) The doctor, His patient and
Illness. Em Problems of Humann Pleasure and
Bechaviou.
Londres: Horgarth Press, 1957.
Martins M. (1966): Mania e Onipotência.
Relatório apresentado ao VI Congresso Psicanalítico
Latino-Americano, Montevideu Julho de 1966.
