ABORDAGEM PSICODINÂMICA DOS SINTOMAS SOMÁTICOS1
Abram Eksterman2
Através de uma análise crítica, o autor examina a interinfluência da Psicanálise
com a medicina do corpo, a origem da psicossomática moderna e seu desenvolvimento
para a Psicologia Médica. Advoga a utilização do termo “psicodinâmica” como capaz de
traduzir melhor uma teoria abrangente da Psicanálise, além de todas as escolas
psicanalíticas. Da mesma forma, defende a discriminação entre o modelo
fenomenológico e descritivo da patologia, que pretende nosografias, e o psicodinâmico,
que pretende significados. Conduz o raciocínio para concluir que a psicodinâmica tem
efetiva aplicação na condução da prática assistencial através da Psicologia Médica, e
questiona as tentativas anteriores de “curar” enfermidades somáticas com
procedimentos hermenêuticos. Oferece ao psicanalista algumas observações úteis
quanto ao manejo clínico dos pacientes com queixas de enfermidades do corpo e,
finalmente, que a psicodinâmica restaura na Medicina, transcendendo as doenças, a
preocupação fundamental com o homem.
I
As relações entre a teoria psicanalítica e as manifestações da patologia
somática, especificamente aquelas comprometidas com o rótulo de sintoma, doença ou
distúrbio psicossomático, tornaram-se nos dias atuais tão amplas e polêmicas que,
antes de iniciar um trabalho de síntese dessa questão, torna-se indispensável afirmar
alguns conceitos básico e sobretudo levar em conta que, nem em psicanálise, nem em
psicossomática existem fundamentos claramente estabelecidos. Por isso me imponho a
tarefa de “arrumar um pouco a mesa” antes de iniciar o trabalho.
Primeiro vamos lembrar algo que parece um truísmo: saber o que a Psicanálise é
a partir do que ela faz.
A intervenção psicológica que chamamos “ato psicanalítico” promove uma
transformação psíquica específica: torna a imagística primitiva derivada imediatamente
dos registros neurossensoriais em representações suscetíveis de produzirem
consciência. Freud começou tratando desse assunto em seu trabalho sobre afasias, em
1891, sugerindo que a junção da “representação de palavra” com a “representação de
coisa” produz consciência. Por outro lado, a dissociação de ambas as representações
(dissociação que ele viria a conceituar como repressão), produz inconsciência. O
“reprimido”, forçando seu caminho para a consciência, é concebido como “dinâmico”,
novidade que vai se tornar o germe da “Psiquiatria Dinâmica”. Impedido de adquirir seu
significado verdadeiro, esse “reprimido” como que tenta representar-se (encenar-se)
utilizando as vias sensório-motoras, gerando a histeria de conversão.
Portanto, o ato psicanalítico, como originalmente concebido, deveria promover a
recuperação do reprimido e a instalação do significado, coerente com a experiência
1 Revista Brasileira de Psicanálise (1994), vol. XXVIII, nº1
2 Membro Titular da SBPRJ
perceptiva. O significado assim obtido produz consciência; a perda desse significado
produz inconsciência. Rigorosamente o ato psicanalítico destinava-se, como
instrumento psicológico, a produzir mente, considerando-se a mente como uma
estrutura psicológica de significados, geradoras de novas soluções adaptivas, a partir
da abertura de opções propiciadas pela atividade das representações, especialmente
as capazes de produzir consciência.
Mais tarde, com a expansão da teoria psicanalítica para uma concepção
estrutural e dinâmica da mente, explicitada em “O Ego e o Id”, de 1923, o objetivo
psicanalítico deslocou-se da recuperação do reprimido para uma função mais
abrangente qual seja a de produzir “ego”, definido ele próprio como estrutura
essencialmente adaptativa (H. Hartmann). Assim, com a primeira tópica – topográfica –
tínhamos um instrumento para a resolução das manifestações histéricas; com a
Segunda tópica – estrutural – um instrumento para formar a pessoa na gestão de seu
mundo, modificação que deveria produzir alterações profundas na abordagem técnica e
nos objetivos da prática psicanalítica, a despeito do próprio Freud não ter conseguido
integrar essa revolucionária modificação à sua reflexão clínica corrente. Fiel e aderido
às concepções biomédicas que alicerçaram suas teorias, não percebeu a virada
semântica que ele ensejou aos seus seguidores mais eminentes, destacando M. Klein
com a teoria das relações objetais primitivas; Bion, com a teoria do pensar,
preenchendo os espaços teóricos entre o processo primário e o processo secundário de
pensar, através de uma gradação de atividades simbólicas; H. Kohut, deslocando a
prioridade do objetivo psicanalítico do conflito para a formação da identidade.
Nada, contudo, mudou quanto ao ato psicanalítico em si. Continua sendo
transformar a vida mental e produzir consciência, com todos os “molhos” das variações
técnicas das diferentes escolas, diferentes, na verdade, mais na sua textura expositiva
que na efetiva atuação clínica, onde todas, a sua maneira, convergem. Divergem
quando os princípios dessas escolas são praticados com dogmatismo, gerando
estereotipias clínicas, traduzindo mais a incompetência do terapeuta que inadequação
grave na exposição teórica.
A psicossomática moderna é o produto da tentativa da psicanálise de intervir
teórica e clinicamente na patologia somática. Sua abordagem original estendeu as
concepções teóricas relativas às histerias para a patologia somática, na pretensão de,
com isso, se compreender simbolicamente os sintomas das várias enfermidades
orgânicas. A infinidade de “interpretações” que tal orientação clínica gerou e a ilusão de
que interpretar equivalia necessariamente, ou a curar, ou a aliviar o sofrimento,
desencadeou mais um “furor sanandi” na psicanálise que uma pesquisa crítica (como
deveria ter sido esse início psicodinâmico da psicossomática). Os textos pioneiros
parecem com freqüência pregações de um remédio miraculoso dos padecimentos
humanos, entusiasmo compreensível entre aqueles discípulos que se sentiram tocados
por um ímpeto “evangelizador”. Pela década de 40 em diante, a psicanálise parecia a
grande e nova promessa para aliviar o homem de seus sofrimentos psíquicos ou
somáticos, acenando inclusive com a possibilidade de ir além mesmo do âmbito
terapêutico e de tornar o homem melhor, mister até ali exclusivo da filosofia, da religião
e da educação. Ser analisado passou, assim a fazer parte de um “curriculum vitae” e
não da história patológica pregressa de alguém, e ser analista, um credencial de
autoridade para poder se afirmar “verdades” sobre o homem, sobre a história e sobre a
sociedade.
Nesta síntese do problema não irei além de recuperar as bases conceituais mais
seguras da psicodinâmica em suas aplicações clínicas para os pacientes sofredores do
corpo. Utilizo aqui o termo psicodinâmico, ao invés de psicanalítico porque, antes de
mais nada, não pretendo me comprometer com nenhuma vertente teórica em especial
da psicanálise. O conceito de psicodinâmica contrasto aqui com o de fenomenologia,
este em seu sentido mais chão, quando descreve fatos e estabelece a relação entre
eles, no caso, do fatos biológicos atinentes ao homem, enquanto o primeiro – o
psicodinâmico – ocupa-se das relações de significado que entre si guardam esses
mesmos fatos, gerando uma estrutura simbólica de significados, que dá sentido ao
homem-espécie e o estabelece como ser histórico, humano, com uma identidade,
alguém que tem algo para contar e que pode, desta forma, ser compreendido por um
interlocutor. Não se pense que se pode reduzir uma a outra, a fenomênica à
psicodinâmica, ou vice-versa. Os fatos fenomênicos organizam-se segundo parâmetros
naturais; os fatos psicodinâmicos, segundo parâmetros simbólicos ou culturais. Ambos
dimensionam o homem de maneira diferente. Os fatos o dimensionam como um ser da
Natureza; o simbólico, como ser em relação com outro, produzindo consciência. Neste
último caso não é a causa que se busca, mas a própria consciência.
II
Algumas palavras mais sobre psicodinâmica podem nos ajudar a compreender o
enlace fundamental que a psicanálise estabeleceu com a patologia somática.
Já podemos compreender que a psicodinâmica trata de relações de significado
entre eventos apresentados à elaboração psíquica, mas faltou discriminá-la da simples
Psicologia Geral que trata de descrever os fenômenos psicológicos, interligando-os, por
um lado à neurossensorialidade e, por outro às teorias, ou de aprendizagem, ou do
comportamento. Como a apresentar um “input” e um “output” da atividade simbólica,
esta descrita com pensamento, fala e linguagem. Fique claro que, de propósito, estou
comprometendo aqui a psicodinâmica com a imagística mental, com sua atividade
representacional, e não com suas possíveis bases neurofisiológicas, como todo o cotejo
de hipóteses de “energias nervosas”, tão a gosto das exposições teóricas básicas de
Freud.
O mérito de Freud, segundo entendo, não foi criar uma nova Psicologia, mas de
aduzir a ela uma “Psicologia Profunda”, dita do “Inconsciente”. A Psicologia de Freud
nem, a rigor, é profunda, nem necessariamente é inconsciente e nem esse é o
problema essencial. O que Freud introduziu em sua obra-marco “A Interpretação dos
Sonhos”, em 1900, foi a noção de que existe uma linguagem básica, comprometida com
o desejo e que esta é uma forma primitiva de realização alucinatória, que ela é menos
comunicação que encenação e que, finalmente, sua transformação em palavras gera
atividade mental simbólica compartilhável com outros. Podemos, graças a essas
transformações, comunicar nossa experiência afetiva, organizar atividades sociais e
expandir essas transformações para o ambiente social, produzindo cultura. Freud
estava metendo o dedo onde o Mito já havia com eloqüência falado, como na Gênese
bíblica e em Prometeu (apenas para mencionar as duas descrições míticas mais
conhecidas). Como, enfim, se produziu consciência a partir da palavra.
A grande descoberta de Freud foi desenvolver essa “Gramática do Desejo”, seu
“processo primário de pensar”, e mostrar que podemos intervir nessa linguagem semifechada,
exclusivista, cenário misantrópico de realizações narcísicas. E abriu duas
perspectivas de intervenção. Na primeira, propondo recuperar falas que regrediram ao
texto desse processo primário de pensar e ali se mantém como “reprimido” para evitar o
sofrimento; na segunda, estimulando o próprio processo primário a progredir em busca
de formas simbólicas capazes de ensejar relações sociais, em um (como o designou)
“processo secundário de pensar”, com todos os compromissos com a realidade. É esse
o movimento dinâmico da mente: forças simbólicas, originadas no instinto biológico
transfigurado em desejo pela atividade representacional básica e estratificadas entre o
“eu” e o “outro” como energia de vínculo afetivo.
Se compreendermos a transformação psíquica do processo primário em
processo secundário, e vice-versa, como uma atividade simbólica geradora de forças
afetivas, podemos visualizar o movimento da vida mental para além de simples
percepção e cognição descritos pela Psicologia Geral, ou mesmo de “forças instintivas”
descritas pelos textos originais da psicanálise. Torna a Psicologia, desta forma,
simplesmente humana.
Entendo que os vários autores do texto psicanalítico abordam os muitos
aspectos dessa dinâmica “mapeando” a atividade mental que é sempre entrelaçamento,
melhor dito “gestalt”, da percepção com o desejo. Cada qual, na verdade, ocupou-se de
um tema de sua preferência, mas nenhum, nem Freud, esgotou o tema da psicanálise.
Nenhum deles, podemos afirmar, fez a psicanálise. Não precisamos realizar qualquer
tipo de esforço para integrar as chamadas escolas psicanalíticas, porque nunca
deixaram de ser apenas um artifício teórico para organizar clubes dogmáticos, servindo
mais ao poder que ao saber. O que nos interessa como psicanalistas teóricos e como
terapeutas, é verificarmos que contribuição realizaram a esse “mapeamento” da vida
mental. Em relação a Freud já comentei em outro trabalho sobre alguns eixos teóricos
e, creio que em breve, poderei apresentar um resultado mais amplo dessa pesquisa,
inclusive comprometendo outros autores. Mas aqui não é o lugar para desenvolvermos
esse tema, embora fascinante. Por enquanto, fica o entendimento que o processo
primário de pensar utiliza o corpo como cenário de suas representações. Se soubermos
“ler” o corpo poderemos entender o que se passa nele enquanto desejo, e como o
desejo pode interferir em suas funções. Eis aqui o cerne do problema psicossomático
em seu enlace com a psicodinâmica.
O corpo como campo representacional do processo primário de pensar é a
questão essencial da abordagem psicodinâmica dos sintomas somáticos. Há que
distinguir, por um lado, sensações relativas ao corpo sem lesões físicas, como no caso
da histeria e da hipocondria, das alterações corporais conseqüentes a reações globais
do corpo às exigências críticas do estresse. Não resta dúvida que do ponto de vista
fenomenológico as manifestações somáticas da histeria e da hipocondria, como por
exemplo C.V. Ford expõe em seu livro sobre somatizações, podem ser aproximadas da
lista de doenças consideradas psicossomáticas, como expostas no mais recente texto
de Luban-Ploza, Pöldinger e Kröger, seguindo de perto os clássicos exemplos de Franz
Alexander, Weiss & English, Grinker & Robins, G. Engel, A Garma e tantos outros
expositores e pesquisadores da fenomenologia e psicodinâmica da psicossomática.
Mas, do ponto de vista psicodinâmico, a histeria e a hipocondria teriam que ser
compreendidas como distúrbios da representação do corpo, enquanto as enfermidades
físicas consideradas psicossomáticas, como reações adaptativas mal sucedidas do
corpo ao estresse biológico, físico ou psicossocial.
Fica para ser melhor investigado o equívoco de superpor análises e pesquisas
fenomenológicas a análises e pesquisas psicodinâmicas, ou reduzir umas às outras.
Essas enfermidades consideradas psicossomáticas, talvez por estarem impregnadas de
expressões do processo primário de pensar, encenações da imagística mental primitiva,
podem levar o pesquisador a confundir o cultural com o biológico. De fato, o corpo,
especialmente o corpo doente, parece ser o ambiente propiciador dessas
manifestações lingüísticas primitivas. Como se ali o desejo tivesse assim uma forma de
melhor imprimir seu texto. Entenda-se que isso é muito diferente de considerar a
“tensão” dessa linguagem primitiva, desse processo primário de pensar, a causa (a
etiologia) dessas enfermidades e, em conseqüência, voltadas a uma terapêutica
específica pela psicanálise. Esse tipo de raciocínio, confundindo a dimensão natural,
biológica, com a dimensão cultural, lingüística, do homem, tem ensejado incontáveis
tropeços clínicos senão mesmo perigosos desvios iatrogênicos. Isso não quer dizer que
não haja inter-influência entre esses duas dimensões, o que não autoriza o raciocínio
“psicossomático”, no sentido de que “fatores psicológicos” seriam responsáveis por um
grupo de enfermidades ou de sintomas corporais.
Como imagino que muitos leitores, nesta altura, possam ficar bastante
incomodados com essa atitude de radical demolição da psicogenicidade na origem da
doença somática, alguns esclarecimentos adicionais se fazem indispensáveis.
No meu entender, e espero que esta síntese consiga tornar este ponto de vista
claro, o máximo que podemos apreender de efetivo a respeito do fenômeno
psicossomático é de que a dimensão psicológica (a estrutura simbólica), seja ela uma
imagística mental ou um sofisticado produto cultural, ensejam reações adaptativas no
corpo, as quais, por sua vez, tem sua dinâmica própria. Tanto a sintaxe simbólica,
quanto a fisiologia do corpo tem suas regras particulares. Entendemos que alguém
chore diante de uma cena triste, mas a cena não é o que faz a glândula lacrimal
secretar, nem a secreção lacrimal é o mesmo que chorar. Chora alguém diante de algo
que lhe produz a experiência de tristeza. A glândula lacrimal secreta diante de
específicos estímulos neuroquímicos. Enfim, hipersecreção lacrimal não equivale a
chorar. Lembremos sempre que a Natureza nem tem sentimentos, nem ética. Tais
categorias são experiências simbólicas específicas da produção humana. O ponto de
cruzamento dessas duas dimensões é o que procuramos estudar na psicodinâmica
expressando-se no corpo.
Veremos primeiro a síntese das tentativas de abordagem realizadas até agora;
em seguida as perspectivas que se abrem na pesquisa e na clínica.
III
Na revisão de Hertz & Rosenbaum fizeram em 1986 do desenvolvimento dos
conceitos de Medicina Psicossomática, ressaltada em Frosch em 1990, acentuam que
“a pesquisa e o tratamento psicossomáticos afastaram-se da perspectiva psicanalítica
nos anos recentes”. O mesmo já havia advertido Lipowski em 1977 quando dividiu a
história da moderna medicina psicossomática em três fases: 1) antes de 1920 como um
ramo da filosofia; 2) entre 1920 e 1955, produzindo especulações, mormente
psicodinâmicas; 3) de 1955 até agora, quando a pesquisa psicossomática passou a
exigir maior rigor metodológico e com isso enfatizando o estudo da psicofisiologia.
Essa é a tendência moderna da psicossomática, inclusive de abandonar o termo
“psicossomática” em favor de um modelo integrado com a classificação psiquiátrica do
D.S.M. III (distúrbios somatoformes) e principalmente em F45 do CID – 10 (transtornos
somatoformes).
Seria, contudo, lamentável que se perdesse a enorme e preciosa contribuição da
época que Lipowski chamou de especulativa e que se dedicou a estabelecer nexos
psicodinâmicos entre sucessos psicológicos inconscientes e a patologia corporal.
O argumento a favor da continuação da pesquisa psicodinâmica alicerça-se no
modelo epistemológico que utiliza o raciocínio hermenêutico, depurando-o de qualquer
redução ao raciocínio etiológico da biologia. Não foi outro o desenvolvimento aos
tempos dos pioneiros: Felix Deutsch (1922) que deu o empurrão inicial a pesquisa
psicossomática; Alexander com o seu conceito de especificidade desenvolvido por
George Pollock; Fenichel com a conceituação de organoneurose, seguindo as pegadas
da histeria de conversão, simultâneo com os trabalhos de Meng, Stern e Tausk.
Se pudermos abrir mão da “explicação” das doenças e dos sintomas
psicossomáticos, inclusive de considerar o conflito inconsciente como “causa” de
transtornos somáticos, creio que poderemos reintegrar, com vantagem, o estudo
psicodinâmico à patologia e a medicina em geral. Por outro lado, se como psicanalistas
insistirmos na pretensão de estabelecer “causas psicológicas” de transtornos somáticos
estaremos em desvantagem com os recentes avanços da psicofisiologia e da
psicofarmacologia e, ao invés de acenarmos com perspectivas terapêuticas, estaremos
condenando a psicanálise como instrumento clínico e com isso alijando-a do interesse
médico.
As tentativas mais recentes e com repercussão internacional de se considerar a
psicodinâmica como fonte de etiologia de padecimentos somáticos encontramos em
Nemiah e Sifneos e Pierre Marty e associados. Os primeiros criaram o conceito de
alexitimia, querendo designar um transtorno da comunicação do paciente somático,
segundo o qual esse tipo de paciente estaria prejudicado na sua capacidade de pensar
ou de comunicar seus sentimentos. Sucederam-se numerosos trabalhos buscando na
alexitimia a causa mesma do adoecer somático, posição que os próprios autores do
termo não sustentaram, insistindo de que alexitimia traduzia mais uma referência
diagnóstica a caracterizar o paciente que definir a causa do adoecer somático. É o que
assinala, em trabalho recente, Cohen, Auld e Brooker (1994), confirmando a posição
original e questionando a possibilidade da alexitimia estar comprometida com qualquer
forma de responsabilidade etiológica. Seguindo passos similares, Pierre Marty como
líder de um expressivo grupo francês, cria o termo “pensamento operatório” para
designar a situação mental de certos pacientes nos quais observava-se tendência
pronunciada ao agir ao invés de pensar, como se o aparelho psíquico estivesse
incompetente para reter pensamentos e afetos. Marty apóia-se nas concepções
originais de Freud relativas às neuroses atuais, o que não é difícil perceber também na
concepção de Sifneos, embora não declarada. Aliás, o modelo da neurose atual, desde
o início, ensejou praticamente todas as concepções psicossomáticas baseadas na
psicanálise, apesar de não haver reconhecimento explícito dessa conexão.
Num sentido diferente desenvolvi eu próprio a idéia de “lacuna cognitiva” exposta
como uma deficiência observável no processo psicanalítico, na verdade um transtorno
de elaboração, sugerindo nesse trabalho que a tendência universal do psiquismo à
consciência do processo primário de pensar poderia utilizar o corpo como cenário de
representações, retomando a idéia dos pioneiros da psicanálise de “linguagem
corporal”.
Enfim, a questão básica por trás de toda dificuldade em utilizar a psicodinâmica
na patologia somática é renunciar a ambição de estabelecer etiologias psicológicas nos
transtornos somáticos. O que então?
Simplesmente voltando ao tópico do método e entendendo que psicanálise não
trata de doenças: trata doentes e, assim sendo, sua atuação na patologia somática
renuncia à reivindicação de estabelecer etiologias e assume, com pleno direito, o
campo assistencial. Renuncia à psicossomática e estrutura a psicologia médica.
IV
Podemos esquematizar a abordagem psicodinâmica dos problemas relativos à
medicina somática em três territórios interdependentes e configurados em uma nova
disciplina médica (começando a se estabelecer inclusive como especialidade) chamada
Psicologia Médica:
1. A psicodinâmica das expressões corporais
2. A psicodinâmica das relações assistenciais
3. A psicodinâmica das relações sociais associadas ao campo terapêutico
Diferentemente dos estudos originais relativos às somatizações causadas por
fatores inconscientes, a psicodinâmica das expressões corporais pretende não
estabelecer causas de sintomas e doenças físicas, mas sentido desses sintomas e
doenças, incluindo-as na história do doente, apurada em contextos anamnésticos
espontâneos e compreendidas em seus aspectos metafóricos reveladores dos desejos
e das fantasias inconscientes. É transportar o sintoma e a doença à dimensão cultural
do doente, quando ele se transfigura em “pessoa”. É o que mobilizou Danilo Perestrello
a acunhar (e publicar um livro já clássico no Brasil) a expressão “Medicina da Pessoa”,
sob cuja influência preconizei a utilização, na anamnese clínica, de uma “história da
pessoa”, com fundamentos psicodinâmicos, pretendendo o diagnóstico do doente na
intenção de estabelecer base cognitiva suficiente para a singularização do caso clínico
e promover uma relação terapêutica mais eficaz e menos contaminadas por elementos
irracionais do campo transferencial, que toda relação humana contém.
Veja-se que o corpo passa a ser um campo de leitura e a prioridade cognitiva
desloca-se da doença para existência do paciente.
Do ponto de vista teórico a ênfase deixa de estar nos elementos constitutivos da
patologia, mas no que ela representa dentro da história do sujeito. Não se pretende com
isso curar doenças, mas atender à relação terapêutica que, por sua vez, como diria I. L.
Luchina, é estruturante do diagnóstico e do prognóstico e, sobretudo, do próprio
processo terapêutico. Assim a idéia de organeurose e da linguagem corporal deixa de
ser um elemento do raciocínio diagnóstico etiológico para se constituir numa forma de
se entender o sujeito em suas relações com o mundo. A psicodinâmica fica a serviço da
relação terapêutica e desloca sua base teórica do estudo da histeria para o estudo do
campo transferencial. Igualmente situa melhor a psicanálise, não como psicologia
unipessoal a entender o indivíduo, mas como psicologia bipessoal, diádica, a entender
a relação. O instinto deixa de ser um impulso para satisfação e passa a ser a fantasia
básica da relação, responsável pela estruturação do vínculo e, em conseqüência, da
constituição de identidade. Na natureza das pulsões, portanto, passam a definir melhor
a verdade de um encontro do que a verdade íntima do sujeito. Tinha razão Fairbairn.
Quando focalizamos, desta forma, a questão das expressões somáticas
podemos aproximar a histeria da “linguagem corporal”, pois advertimos a base
lingüística comum de ambos processos, qual seja a imagística do processo primário de
pensar. Deve ter sido esta proximidade textual que levou os pioneiros da psicanálise a
imaginar que estavam diante da fonte efetiva do mal, quando apenas estavam diante do
mapa. Mapa não é território, afirmou famoso matemático polonês, e no nosso caso
estamos pagando décadas de esforço intelectual, além de muitos tropeços, por termos
confundido mapa com território. Mapa, enfim, tanto desenhado pela histeria quanto pela
linguagem corporal.
Devemos assinalar, contudo, em relação a histeria, que a interpretação do
sintoma histérico efetivamente cura o paciente daquele sintoma, porque realiza, a
transformação psíquica necessária à mudança de cenário, por sua vez necessária à
resolução do sintoma. A recuperação do reprimido completa o texto e deixa de ser
imperativa a encenação histérica, equivalente a quando encontrarmos a palavra “macio”
e, em continuação, deixamos de fazer o gesto indicador desse qualificativo. Muito do
que se resolve em patologia somática através da intervenção psicanalítica deve ser
atribuído não a interpretações do transtorno físico, mas das estruturas histéricas
contidas na manifestação corporal. Ao que parece, a estrutura histérica é praticamente
onipresente toda vez em que o ego se torna incompetente para lidar com desafios
adaptativos e, assim, vulnerável, admite encenações do processo primário de pensar
que abre caminho para realizar suas fantasias contidas pela repressão. São essas
estruturas histéricas que cedem à interpretação correta e que são suscetíveis de
transfiguração até pela simples presença do terapeuta, o qual, ao entrar em relação,
altera o campo de representações através de injunções transferenciais.
A intervenção psicológica adequada ao paciente somático, além das
interpretações destinadas à resolução das manifestações histéricas é o diálogo
estruturante do ego, tornando-o capaz de lidar com a crise corporal e restabelecer as
condições homeostáticas básicas, indispensáveis para ajudar o corpo a vencer seu
impasse biológico. É um espaço auxiliar de adaptação biológica e não a biologia. Seria
o mesmo que confundir motorista com automóvel. O bom motorista auxilia e leva o
automóvel enguiçado ao seu destino, quando isso é possível, mas jamais dispensa o
mecânico e o conserto. Um doente precisa de um ego, seja reestruturado em si mesmo,
seja acoplado ao do médico, como ego auxiliar, ego capaz de lidar com a crise,
diminuindo o estresse diante das fantasias desencadeadas pela situação e geradoras,
elas próprias, de novas crises. A irracionalidade, aberta pela crise biológica, é o
principal foco a ser atendido pela intervenção psicodinâmica.
A mesma irracionalidade tumultua a relação terapêutica. Didaticamente há quatro
situações básicas a serem obrigatoriamente vencidas no espaço terapêutico que, por
outro lado, configura o conhecido campo transferencial. Só que o processo terapêutico
clínico não conta, nem com o tempo, nem com o consolo de estar diante da aparente
inocuidade do abstrato. No processo terapêutico clínico tudo deve ser resolvido o mais
“agora” possível. Está-se freqüentemente não só diante do sofrimento, mas da morte
iminente, o que exige atos e soluções positivos. Interferências irracionais pertubam o
campo terapêutico e devem ser rapidamente identificadas e isoladas, ou por soluções
psicológicas transformadoras, ou por mecanismos de defesa psicológicas
transformadoras, ou por mecanismos de defesa psicológicos apropriados.
Bem diferente da situação terapêutica psicanalítica na histeria, quando, ao
contrário, vencem-se defesas ao invés de criá-las. Aliás a arte da intervenção
psicodinâmica em situações somáticas consiste, em grande medida, em promover
defesas mais que em retirá-las. O campo transferencial, por sua vez, é utilizado para
garantir um ego auxiliar para o enfrentamento da crise biológica e para, especialmente,
organizar defesas efetivas que mantenham a homeostase necessária à recuperação.
Não somente o estudo psicodinâmico da relação médico-paciente focaliza os
aspectos irracionais do paciente através da investigação anamnéstica apropriada
(história da pessoa), mas também as dificuldades irracionais do médico, as quais
imprimem nítidas cargas contratransferenciais no campo terapêutico.
As quatro situações básicas a terem prioridade na análise psicodinâmica da
relação médico-paciente são:
1) regressão catastrófica com ameaça de desestruturação psicótica, freqüentemente
manifestando-se em restritas áreas simbólicas, estimulando situações melancólicas e
persecutórias, além de lesões narcísicas importantes, podendo levar a atentados contra
o próprio, com risco de suicídio.
2) Indução a iatrogenia, quando o campo transferencial é utilizado para realizar
imperativos expiatórios impostos por um superego arcaico, promovido pela regressão.
O vínculo inconsciente sado-masoquista, freqüente na situação clínica, enseja atuações
iatropatogênicas graves.
3) Defesas contra a tomada de consciência da enfermidade, ensejando adiamentos
graves do processo diagnóstico e de intervenções terapêuticas. Especialmente
importante é a negação e o repúdio (Verleugnung).
4) Cronificação com ganho secundário, afim da intelectualização, conhecido modo de
defesa contra a transformação em psicanálise. O ego incorpora o acontecimento sem
que este gere experiência e transformação. Em geral está a serviço de estruturas
infantis, organizando, no campo transferencial, vínculos de dependência tenazes,
lembrando a transferência psicótica. Esses vínculos de dependência reproduzem
relações objetais intrapsíquicas estáveis, cuja perda pode gerar intenso sofrimento. O
âmago dessa questão psicodinâmica é o luto patológico.
O interesse psicodinâmico da psicologia médica abarca igualmente as relações
irracionais entre os membros das equipes de saúde em suas dificuldades grupais. O
campo de estudo nessa área apenas está se estruturando, embora M. Balint, pioneiro
na área desde 1949 com seus seguidores, já tenham acumulado notável experiência e
literatura. Além disso, as relações sociais da prática médica, em seus aspectos
ideológicos e institucionais, tem sido abordados pela psicologia médica. Cito apenas
aqui esses estudos, os quais tem merecido extenso exame vinculado a análise
institucional.
V
Até aqui abordei o tema de maneira impessoal, tratando das relações entre a
psicanálise e a manifestação somática do sofrimento. Caberia a crítica de que,
provavelmente, o psicanalista não se sinta atendido por essas considerações, uma vez
que ficou faltando algo mais específico, relativo a como lidar com a queixa somática
(referente à medicina interna) que o analisando pode incluir no seu material analítico. A
crítica tem sua validade considerando que um texto do presente teor, produzido por um
psicanalista há mais de trinta anos envolvido com medicina psicossomática e
trabalhando em hospital geral, poderia fornecer alguma recomendação útil.
Embora pense fazer nesta altura exatamente isso, tenho algumas restrições a
formular rotinas ou elenco de modelos clínicos, porque considero que a prática
psicanalítica exige sobretudo três coisas básicas. 1) formação adequada e maturidade
intelectual e pessoal do analista; 2) embasamento teórico; 3) disponibilidade, para criar
dentro de uma interlocução carregada de incertezas. Por essas razões considero o
preconizar modelos útil para a reflexão e pernicioso para a prática, uma vez que
estimula a inautenticidade do encontro e a estereotipia da fala, deixando ambos,
analista e analisando, isolados pensando estarem juntos. Melhor, nestes casos, o
silêncio constrangedor que o dizer “sábio”, mas estereotipado. Mas isto também pode
soar como recomendação, o que não recomendo.
Mas, se meus leitores puderem não confundir mapa com território, observação
com recomendação, atrever-me-ei a assinalar algumas questões para reflexão:
1. Uma queixa somática, não inserida num texto histérico, exige apuração clínica
minuciosa. A neutralidade do analista não deve ser levada a atitudes de omissão diante
da necessidade de orientação clínica. O analista também é um ego auxiliar, a pensar a
situação global junto com o analisando, e a vida do paciente é o primeiro bem a ser
preservado.
2. Sintomas e sinais físicos, se não inseridos num contexto histérico, dificilmente
são redutíveis a um significado. Freqüentemente buscar significados de sintomas e
sinais atende mais a negação da doença que à expansão do ego.
3. A pretensão de curar enfermidades somáticas com intervenções psicanalíticas,
se bem que relatadas na literatura, deve ser revista à luz dos conhecimentos atuais do
campo transferencial. Atende mais às fantasias onipotentes do par analista-analisando
que ao processo terapêutico.
4. Identificações mórbidas resultantes de luto patológico podem se estruturar
como doenças físicas ou manifestações hipocondríacas e histéricas. O fato, portanto,
de se identificar um processo de luto patológico na raiz de queixas somáticas não exime
o analista de recomendar apuração médico-clínica.
5. A verificação de fatores estressantes produtores de perturbações somáticas
podem mobilizar recomendações quanto a condutas do paciente, em sua vida ou sua
relação com seu ambiente social. Se necessário, valeria a intervenção de um médico
preparado com os fundamentos da psicologia médica e exposto à interconsulta com o
analista.
6. Sintomas e sinais físicos de doenças diagnosticadas podem ser interpretadas
desde que seus significados estejam contidos no texto em elaboração e úteis a
expansão e integração do ego. Neste caso, vale advertir ao paciente que o sentido que
naquele momento é atribuído ao sintoma ou sinal não exclui a realidade da doença
somática, para que este novo sentido não seja utilizado como negação ou repúdio.
7. Interconsultas com o médico clínico podem ser extremamente úteis para o
paciente no sentido de facilitar o desenvolvimento do atendimento médico-clínico
através de tornar conscientes as interferências irracionais do inconsciente.
8. Análise dos mecanismos de defesa como é desenvolvida com pacientes
histéricos para a recuperação de significados reprimidos, pode resultar em graves
prejuízos em pacientes somáticos, na medida em que a irrupção de material
inconsciente em um ego particularmente vulnerável e fragilizado pela desmobilização
de defesas pode gerar estresse biológico com graves riscos para a homeostase já
alterada do paciente.
VI
Algumas considerações finais nesta síntese de um mundo de questões que se
abrem no fértil cruzamento entre a Psicodinâmica e a Medicina, especialmente na
prática médica.
Creio que a grande contribuição da Psicanálise é justamente dar subsídios para
que haja substancial transformação na prática médica, não apenas acrescentando
nosologias psicanalíticas a outras entidades mórbidas, não apenas oferecendo mais
uma técnica terapêutica, entre tantas outras.
Essa transformação da Medicina pode ocorrer com a revitalização do conceito do
humano ensejada pela familiaridade com que a psicanálise se adentra na alma e a
torna não objeto místico, mas objeto de estudo, de reflexão, de teoria e de intervenção
terapêutica. A alma que define um eu, uma identidade portanto, uma pessoa. A alma
que certamente colocada no centro da preocupação médica poderá deslocar o
diagnóstico de doenças para o diagnóstico de doentes, e a terapêutica do ministrar
remédios para dar prioridade à relação médico-paciente. Se apenas tornar a prática
médica mais singularizante e mais humana, se o foco da ação médica for mais o “eu”
que o corpo, poderá um dia o médico realmente se dar conta que sua ação privilegiada
é mais ajudar a construir saúde que debelar doenças.
Pode ser uma reflexão atrevida, mas é o que posso observar na influência que,
gota a gota, a Psicologia Médica, psicodinamicamente orientada, vem promovendo.
SUMMARY
The author inquires through a critical analysis the mutual influence occurring between
psychoanalysis and somatic medicine, the modern origin and development of
psychosomatic medicine and the practical use of psychoanalysis in bodily complaints.
The text defends the use of the term “psychodynamics” which, the author thinks,
expresses better a more including theory of psychoanalysis, beyond the particular
schools, and the differences between the phenomenological model which proposes
description of pathologies (nosographies) and the psychodynamic model which
proposes meaning. Offering some useful recommendations to the practicing
psychoanalyst about patients with somatic diseases, concludes that psychodynamics
has only a very effective application in the field of medical assistance, instead as a
therapeutic method for relieving somatic diseases. Finally stresses that psychodynamics
brings back to Medicine his basic concern to the human face of man, transcending his
usual frame of diseases.
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Abram Eksterman2
Através de uma análise crítica, o autor examina a interinfluência da Psicanálise
com a medicina do corpo, a origem da psicossomática moderna e seu desenvolvimento
para a Psicologia Médica. Advoga a utilização do termo “psicodinâmica” como capaz de
traduzir melhor uma teoria abrangente da Psicanálise, além de todas as escolas
psicanalíticas. Da mesma forma, defende a discriminação entre o modelo
fenomenológico e descritivo da patologia, que pretende nosografias, e o psicodinâmico,
que pretende significados. Conduz o raciocínio para concluir que a psicodinâmica tem
efetiva aplicação na condução da prática assistencial através da Psicologia Médica, e
questiona as tentativas anteriores de “curar” enfermidades somáticas com
procedimentos hermenêuticos. Oferece ao psicanalista algumas observações úteis
quanto ao manejo clínico dos pacientes com queixas de enfermidades do corpo e,
finalmente, que a psicodinâmica restaura na Medicina, transcendendo as doenças, a
preocupação fundamental com o homem.
I
As relações entre a teoria psicanalítica e as manifestações da patologia
somática, especificamente aquelas comprometidas com o rótulo de sintoma, doença ou
distúrbio psicossomático, tornaram-se nos dias atuais tão amplas e polêmicas que,
antes de iniciar um trabalho de síntese dessa questão, torna-se indispensável afirmar
alguns conceitos básico e sobretudo levar em conta que, nem em psicanálise, nem em
psicossomática existem fundamentos claramente estabelecidos. Por isso me imponho a
tarefa de “arrumar um pouco a mesa” antes de iniciar o trabalho.
Primeiro vamos lembrar algo que parece um truísmo: saber o que a Psicanálise é
a partir do que ela faz.
A intervenção psicológica que chamamos “ato psicanalítico” promove uma
transformação psíquica específica: torna a imagística primitiva derivada imediatamente
dos registros neurossensoriais em representações suscetíveis de produzirem
consciência. Freud começou tratando desse assunto em seu trabalho sobre afasias, em
1891, sugerindo que a junção da “representação de palavra” com a “representação de
coisa” produz consciência. Por outro lado, a dissociação de ambas as representações
(dissociação que ele viria a conceituar como repressão), produz inconsciência. O
“reprimido”, forçando seu caminho para a consciência, é concebido como “dinâmico”,
novidade que vai se tornar o germe da “Psiquiatria Dinâmica”. Impedido de adquirir seu
significado verdadeiro, esse “reprimido” como que tenta representar-se (encenar-se)
utilizando as vias sensório-motoras, gerando a histeria de conversão.
Portanto, o ato psicanalítico, como originalmente concebido, deveria promover a
recuperação do reprimido e a instalação do significado, coerente com a experiência
1 Revista Brasileira de Psicanálise (1994), vol. XXVIII, nº1
2 Membro Titular da SBPRJ
perceptiva. O significado assim obtido produz consciência; a perda desse significado
produz inconsciência. Rigorosamente o ato psicanalítico destinava-se, como
instrumento psicológico, a produzir mente, considerando-se a mente como uma
estrutura psicológica de significados, geradoras de novas soluções adaptivas, a partir
da abertura de opções propiciadas pela atividade das representações, especialmente
as capazes de produzir consciência.
Mais tarde, com a expansão da teoria psicanalítica para uma concepção
estrutural e dinâmica da mente, explicitada em “O Ego e o Id”, de 1923, o objetivo
psicanalítico deslocou-se da recuperação do reprimido para uma função mais
abrangente qual seja a de produzir “ego”, definido ele próprio como estrutura
essencialmente adaptativa (H. Hartmann). Assim, com a primeira tópica – topográfica –
tínhamos um instrumento para a resolução das manifestações histéricas; com a
Segunda tópica – estrutural – um instrumento para formar a pessoa na gestão de seu
mundo, modificação que deveria produzir alterações profundas na abordagem técnica e
nos objetivos da prática psicanalítica, a despeito do próprio Freud não ter conseguido
integrar essa revolucionária modificação à sua reflexão clínica corrente. Fiel e aderido
às concepções biomédicas que alicerçaram suas teorias, não percebeu a virada
semântica que ele ensejou aos seus seguidores mais eminentes, destacando M. Klein
com a teoria das relações objetais primitivas; Bion, com a teoria do pensar,
preenchendo os espaços teóricos entre o processo primário e o processo secundário de
pensar, através de uma gradação de atividades simbólicas; H. Kohut, deslocando a
prioridade do objetivo psicanalítico do conflito para a formação da identidade.
Nada, contudo, mudou quanto ao ato psicanalítico em si. Continua sendo
transformar a vida mental e produzir consciência, com todos os “molhos” das variações
técnicas das diferentes escolas, diferentes, na verdade, mais na sua textura expositiva
que na efetiva atuação clínica, onde todas, a sua maneira, convergem. Divergem
quando os princípios dessas escolas são praticados com dogmatismo, gerando
estereotipias clínicas, traduzindo mais a incompetência do terapeuta que inadequação
grave na exposição teórica.
A psicossomática moderna é o produto da tentativa da psicanálise de intervir
teórica e clinicamente na patologia somática. Sua abordagem original estendeu as
concepções teóricas relativas às histerias para a patologia somática, na pretensão de,
com isso, se compreender simbolicamente os sintomas das várias enfermidades
orgânicas. A infinidade de “interpretações” que tal orientação clínica gerou e a ilusão de
que interpretar equivalia necessariamente, ou a curar, ou a aliviar o sofrimento,
desencadeou mais um “furor sanandi” na psicanálise que uma pesquisa crítica (como
deveria ter sido esse início psicodinâmico da psicossomática). Os textos pioneiros
parecem com freqüência pregações de um remédio miraculoso dos padecimentos
humanos, entusiasmo compreensível entre aqueles discípulos que se sentiram tocados
por um ímpeto “evangelizador”. Pela década de 40 em diante, a psicanálise parecia a
grande e nova promessa para aliviar o homem de seus sofrimentos psíquicos ou
somáticos, acenando inclusive com a possibilidade de ir além mesmo do âmbito
terapêutico e de tornar o homem melhor, mister até ali exclusivo da filosofia, da religião
e da educação. Ser analisado passou, assim a fazer parte de um “curriculum vitae” e
não da história patológica pregressa de alguém, e ser analista, um credencial de
autoridade para poder se afirmar “verdades” sobre o homem, sobre a história e sobre a
sociedade.
Nesta síntese do problema não irei além de recuperar as bases conceituais mais
seguras da psicodinâmica em suas aplicações clínicas para os pacientes sofredores do
corpo. Utilizo aqui o termo psicodinâmico, ao invés de psicanalítico porque, antes de
mais nada, não pretendo me comprometer com nenhuma vertente teórica em especial
da psicanálise. O conceito de psicodinâmica contrasto aqui com o de fenomenologia,
este em seu sentido mais chão, quando descreve fatos e estabelece a relação entre
eles, no caso, do fatos biológicos atinentes ao homem, enquanto o primeiro – o
psicodinâmico – ocupa-se das relações de significado que entre si guardam esses
mesmos fatos, gerando uma estrutura simbólica de significados, que dá sentido ao
homem-espécie e o estabelece como ser histórico, humano, com uma identidade,
alguém que tem algo para contar e que pode, desta forma, ser compreendido por um
interlocutor. Não se pense que se pode reduzir uma a outra, a fenomênica à
psicodinâmica, ou vice-versa. Os fatos fenomênicos organizam-se segundo parâmetros
naturais; os fatos psicodinâmicos, segundo parâmetros simbólicos ou culturais. Ambos
dimensionam o homem de maneira diferente. Os fatos o dimensionam como um ser da
Natureza; o simbólico, como ser em relação com outro, produzindo consciência. Neste
último caso não é a causa que se busca, mas a própria consciência.
II
Algumas palavras mais sobre psicodinâmica podem nos ajudar a compreender o
enlace fundamental que a psicanálise estabeleceu com a patologia somática.
Já podemos compreender que a psicodinâmica trata de relações de significado
entre eventos apresentados à elaboração psíquica, mas faltou discriminá-la da simples
Psicologia Geral que trata de descrever os fenômenos psicológicos, interligando-os, por
um lado à neurossensorialidade e, por outro às teorias, ou de aprendizagem, ou do
comportamento. Como a apresentar um “input” e um “output” da atividade simbólica,
esta descrita com pensamento, fala e linguagem. Fique claro que, de propósito, estou
comprometendo aqui a psicodinâmica com a imagística mental, com sua atividade
representacional, e não com suas possíveis bases neurofisiológicas, como todo o cotejo
de hipóteses de “energias nervosas”, tão a gosto das exposições teóricas básicas de
Freud.
O mérito de Freud, segundo entendo, não foi criar uma nova Psicologia, mas de
aduzir a ela uma “Psicologia Profunda”, dita do “Inconsciente”. A Psicologia de Freud
nem, a rigor, é profunda, nem necessariamente é inconsciente e nem esse é o
problema essencial. O que Freud introduziu em sua obra-marco “A Interpretação dos
Sonhos”, em 1900, foi a noção de que existe uma linguagem básica, comprometida com
o desejo e que esta é uma forma primitiva de realização alucinatória, que ela é menos
comunicação que encenação e que, finalmente, sua transformação em palavras gera
atividade mental simbólica compartilhável com outros. Podemos, graças a essas
transformações, comunicar nossa experiência afetiva, organizar atividades sociais e
expandir essas transformações para o ambiente social, produzindo cultura. Freud
estava metendo o dedo onde o Mito já havia com eloqüência falado, como na Gênese
bíblica e em Prometeu (apenas para mencionar as duas descrições míticas mais
conhecidas). Como, enfim, se produziu consciência a partir da palavra.
A grande descoberta de Freud foi desenvolver essa “Gramática do Desejo”, seu
“processo primário de pensar”, e mostrar que podemos intervir nessa linguagem semifechada,
exclusivista, cenário misantrópico de realizações narcísicas. E abriu duas
perspectivas de intervenção. Na primeira, propondo recuperar falas que regrediram ao
texto desse processo primário de pensar e ali se mantém como “reprimido” para evitar o
sofrimento; na segunda, estimulando o próprio processo primário a progredir em busca
de formas simbólicas capazes de ensejar relações sociais, em um (como o designou)
“processo secundário de pensar”, com todos os compromissos com a realidade. É esse
o movimento dinâmico da mente: forças simbólicas, originadas no instinto biológico
transfigurado em desejo pela atividade representacional básica e estratificadas entre o
“eu” e o “outro” como energia de vínculo afetivo.
Se compreendermos a transformação psíquica do processo primário em
processo secundário, e vice-versa, como uma atividade simbólica geradora de forças
afetivas, podemos visualizar o movimento da vida mental para além de simples
percepção e cognição descritos pela Psicologia Geral, ou mesmo de “forças instintivas”
descritas pelos textos originais da psicanálise. Torna a Psicologia, desta forma,
simplesmente humana.
Entendo que os vários autores do texto psicanalítico abordam os muitos
aspectos dessa dinâmica “mapeando” a atividade mental que é sempre entrelaçamento,
melhor dito “gestalt”, da percepção com o desejo. Cada qual, na verdade, ocupou-se de
um tema de sua preferência, mas nenhum, nem Freud, esgotou o tema da psicanálise.
Nenhum deles, podemos afirmar, fez a psicanálise. Não precisamos realizar qualquer
tipo de esforço para integrar as chamadas escolas psicanalíticas, porque nunca
deixaram de ser apenas um artifício teórico para organizar clubes dogmáticos, servindo
mais ao poder que ao saber. O que nos interessa como psicanalistas teóricos e como
terapeutas, é verificarmos que contribuição realizaram a esse “mapeamento” da vida
mental. Em relação a Freud já comentei em outro trabalho sobre alguns eixos teóricos
e, creio que em breve, poderei apresentar um resultado mais amplo dessa pesquisa,
inclusive comprometendo outros autores. Mas aqui não é o lugar para desenvolvermos
esse tema, embora fascinante. Por enquanto, fica o entendimento que o processo
primário de pensar utiliza o corpo como cenário de suas representações. Se soubermos
“ler” o corpo poderemos entender o que se passa nele enquanto desejo, e como o
desejo pode interferir em suas funções. Eis aqui o cerne do problema psicossomático
em seu enlace com a psicodinâmica.
O corpo como campo representacional do processo primário de pensar é a
questão essencial da abordagem psicodinâmica dos sintomas somáticos. Há que
distinguir, por um lado, sensações relativas ao corpo sem lesões físicas, como no caso
da histeria e da hipocondria, das alterações corporais conseqüentes a reações globais
do corpo às exigências críticas do estresse. Não resta dúvida que do ponto de vista
fenomenológico as manifestações somáticas da histeria e da hipocondria, como por
exemplo C.V. Ford expõe em seu livro sobre somatizações, podem ser aproximadas da
lista de doenças consideradas psicossomáticas, como expostas no mais recente texto
de Luban-Ploza, Pöldinger e Kröger, seguindo de perto os clássicos exemplos de Franz
Alexander, Weiss & English, Grinker & Robins, G. Engel, A Garma e tantos outros
expositores e pesquisadores da fenomenologia e psicodinâmica da psicossomática.
Mas, do ponto de vista psicodinâmico, a histeria e a hipocondria teriam que ser
compreendidas como distúrbios da representação do corpo, enquanto as enfermidades
físicas consideradas psicossomáticas, como reações adaptativas mal sucedidas do
corpo ao estresse biológico, físico ou psicossocial.
Fica para ser melhor investigado o equívoco de superpor análises e pesquisas
fenomenológicas a análises e pesquisas psicodinâmicas, ou reduzir umas às outras.
Essas enfermidades consideradas psicossomáticas, talvez por estarem impregnadas de
expressões do processo primário de pensar, encenações da imagística mental primitiva,
podem levar o pesquisador a confundir o cultural com o biológico. De fato, o corpo,
especialmente o corpo doente, parece ser o ambiente propiciador dessas
manifestações lingüísticas primitivas. Como se ali o desejo tivesse assim uma forma de
melhor imprimir seu texto. Entenda-se que isso é muito diferente de considerar a
“tensão” dessa linguagem primitiva, desse processo primário de pensar, a causa (a
etiologia) dessas enfermidades e, em conseqüência, voltadas a uma terapêutica
específica pela psicanálise. Esse tipo de raciocínio, confundindo a dimensão natural,
biológica, com a dimensão cultural, lingüística, do homem, tem ensejado incontáveis
tropeços clínicos senão mesmo perigosos desvios iatrogênicos. Isso não quer dizer que
não haja inter-influência entre esses duas dimensões, o que não autoriza o raciocínio
“psicossomático”, no sentido de que “fatores psicológicos” seriam responsáveis por um
grupo de enfermidades ou de sintomas corporais.
Como imagino que muitos leitores, nesta altura, possam ficar bastante
incomodados com essa atitude de radical demolição da psicogenicidade na origem da
doença somática, alguns esclarecimentos adicionais se fazem indispensáveis.
No meu entender, e espero que esta síntese consiga tornar este ponto de vista
claro, o máximo que podemos apreender de efetivo a respeito do fenômeno
psicossomático é de que a dimensão psicológica (a estrutura simbólica), seja ela uma
imagística mental ou um sofisticado produto cultural, ensejam reações adaptativas no
corpo, as quais, por sua vez, tem sua dinâmica própria. Tanto a sintaxe simbólica,
quanto a fisiologia do corpo tem suas regras particulares. Entendemos que alguém
chore diante de uma cena triste, mas a cena não é o que faz a glândula lacrimal
secretar, nem a secreção lacrimal é o mesmo que chorar. Chora alguém diante de algo
que lhe produz a experiência de tristeza. A glândula lacrimal secreta diante de
específicos estímulos neuroquímicos. Enfim, hipersecreção lacrimal não equivale a
chorar. Lembremos sempre que a Natureza nem tem sentimentos, nem ética. Tais
categorias são experiências simbólicas específicas da produção humana. O ponto de
cruzamento dessas duas dimensões é o que procuramos estudar na psicodinâmica
expressando-se no corpo.
Veremos primeiro a síntese das tentativas de abordagem realizadas até agora;
em seguida as perspectivas que se abrem na pesquisa e na clínica.
III
Na revisão de Hertz & Rosenbaum fizeram em 1986 do desenvolvimento dos
conceitos de Medicina Psicossomática, ressaltada em Frosch em 1990, acentuam que
“a pesquisa e o tratamento psicossomáticos afastaram-se da perspectiva psicanalítica
nos anos recentes”. O mesmo já havia advertido Lipowski em 1977 quando dividiu a
história da moderna medicina psicossomática em três fases: 1) antes de 1920 como um
ramo da filosofia; 2) entre 1920 e 1955, produzindo especulações, mormente
psicodinâmicas; 3) de 1955 até agora, quando a pesquisa psicossomática passou a
exigir maior rigor metodológico e com isso enfatizando o estudo da psicofisiologia.
Essa é a tendência moderna da psicossomática, inclusive de abandonar o termo
“psicossomática” em favor de um modelo integrado com a classificação psiquiátrica do
D.S.M. III (distúrbios somatoformes) e principalmente em F45 do CID – 10 (transtornos
somatoformes).
Seria, contudo, lamentável que se perdesse a enorme e preciosa contribuição da
época que Lipowski chamou de especulativa e que se dedicou a estabelecer nexos
psicodinâmicos entre sucessos psicológicos inconscientes e a patologia corporal.
O argumento a favor da continuação da pesquisa psicodinâmica alicerça-se no
modelo epistemológico que utiliza o raciocínio hermenêutico, depurando-o de qualquer
redução ao raciocínio etiológico da biologia. Não foi outro o desenvolvimento aos
tempos dos pioneiros: Felix Deutsch (1922) que deu o empurrão inicial a pesquisa
psicossomática; Alexander com o seu conceito de especificidade desenvolvido por
George Pollock; Fenichel com a conceituação de organoneurose, seguindo as pegadas
da histeria de conversão, simultâneo com os trabalhos de Meng, Stern e Tausk.
Se pudermos abrir mão da “explicação” das doenças e dos sintomas
psicossomáticos, inclusive de considerar o conflito inconsciente como “causa” de
transtornos somáticos, creio que poderemos reintegrar, com vantagem, o estudo
psicodinâmico à patologia e a medicina em geral. Por outro lado, se como psicanalistas
insistirmos na pretensão de estabelecer “causas psicológicas” de transtornos somáticos
estaremos em desvantagem com os recentes avanços da psicofisiologia e da
psicofarmacologia e, ao invés de acenarmos com perspectivas terapêuticas, estaremos
condenando a psicanálise como instrumento clínico e com isso alijando-a do interesse
médico.
As tentativas mais recentes e com repercussão internacional de se considerar a
psicodinâmica como fonte de etiologia de padecimentos somáticos encontramos em
Nemiah e Sifneos e Pierre Marty e associados. Os primeiros criaram o conceito de
alexitimia, querendo designar um transtorno da comunicação do paciente somático,
segundo o qual esse tipo de paciente estaria prejudicado na sua capacidade de pensar
ou de comunicar seus sentimentos. Sucederam-se numerosos trabalhos buscando na
alexitimia a causa mesma do adoecer somático, posição que os próprios autores do
termo não sustentaram, insistindo de que alexitimia traduzia mais uma referência
diagnóstica a caracterizar o paciente que definir a causa do adoecer somático. É o que
assinala, em trabalho recente, Cohen, Auld e Brooker (1994), confirmando a posição
original e questionando a possibilidade da alexitimia estar comprometida com qualquer
forma de responsabilidade etiológica. Seguindo passos similares, Pierre Marty como
líder de um expressivo grupo francês, cria o termo “pensamento operatório” para
designar a situação mental de certos pacientes nos quais observava-se tendência
pronunciada ao agir ao invés de pensar, como se o aparelho psíquico estivesse
incompetente para reter pensamentos e afetos. Marty apóia-se nas concepções
originais de Freud relativas às neuroses atuais, o que não é difícil perceber também na
concepção de Sifneos, embora não declarada. Aliás, o modelo da neurose atual, desde
o início, ensejou praticamente todas as concepções psicossomáticas baseadas na
psicanálise, apesar de não haver reconhecimento explícito dessa conexão.
Num sentido diferente desenvolvi eu próprio a idéia de “lacuna cognitiva” exposta
como uma deficiência observável no processo psicanalítico, na verdade um transtorno
de elaboração, sugerindo nesse trabalho que a tendência universal do psiquismo à
consciência do processo primário de pensar poderia utilizar o corpo como cenário de
representações, retomando a idéia dos pioneiros da psicanálise de “linguagem
corporal”.
Enfim, a questão básica por trás de toda dificuldade em utilizar a psicodinâmica
na patologia somática é renunciar a ambição de estabelecer etiologias psicológicas nos
transtornos somáticos. O que então?
Simplesmente voltando ao tópico do método e entendendo que psicanálise não
trata de doenças: trata doentes e, assim sendo, sua atuação na patologia somática
renuncia à reivindicação de estabelecer etiologias e assume, com pleno direito, o
campo assistencial. Renuncia à psicossomática e estrutura a psicologia médica.
IV
Podemos esquematizar a abordagem psicodinâmica dos problemas relativos à
medicina somática em três territórios interdependentes e configurados em uma nova
disciplina médica (começando a se estabelecer inclusive como especialidade) chamada
Psicologia Médica:
1. A psicodinâmica das expressões corporais
2. A psicodinâmica das relações assistenciais
3. A psicodinâmica das relações sociais associadas ao campo terapêutico
Diferentemente dos estudos originais relativos às somatizações causadas por
fatores inconscientes, a psicodinâmica das expressões corporais pretende não
estabelecer causas de sintomas e doenças físicas, mas sentido desses sintomas e
doenças, incluindo-as na história do doente, apurada em contextos anamnésticos
espontâneos e compreendidas em seus aspectos metafóricos reveladores dos desejos
e das fantasias inconscientes. É transportar o sintoma e a doença à dimensão cultural
do doente, quando ele se transfigura em “pessoa”. É o que mobilizou Danilo Perestrello
a acunhar (e publicar um livro já clássico no Brasil) a expressão “Medicina da Pessoa”,
sob cuja influência preconizei a utilização, na anamnese clínica, de uma “história da
pessoa”, com fundamentos psicodinâmicos, pretendendo o diagnóstico do doente na
intenção de estabelecer base cognitiva suficiente para a singularização do caso clínico
e promover uma relação terapêutica mais eficaz e menos contaminadas por elementos
irracionais do campo transferencial, que toda relação humana contém.
Veja-se que o corpo passa a ser um campo de leitura e a prioridade cognitiva
desloca-se da doença para existência do paciente.
Do ponto de vista teórico a ênfase deixa de estar nos elementos constitutivos da
patologia, mas no que ela representa dentro da história do sujeito. Não se pretende com
isso curar doenças, mas atender à relação terapêutica que, por sua vez, como diria I. L.
Luchina, é estruturante do diagnóstico e do prognóstico e, sobretudo, do próprio
processo terapêutico. Assim a idéia de organeurose e da linguagem corporal deixa de
ser um elemento do raciocínio diagnóstico etiológico para se constituir numa forma de
se entender o sujeito em suas relações com o mundo. A psicodinâmica fica a serviço da
relação terapêutica e desloca sua base teórica do estudo da histeria para o estudo do
campo transferencial. Igualmente situa melhor a psicanálise, não como psicologia
unipessoal a entender o indivíduo, mas como psicologia bipessoal, diádica, a entender
a relação. O instinto deixa de ser um impulso para satisfação e passa a ser a fantasia
básica da relação, responsável pela estruturação do vínculo e, em conseqüência, da
constituição de identidade. Na natureza das pulsões, portanto, passam a definir melhor
a verdade de um encontro do que a verdade íntima do sujeito. Tinha razão Fairbairn.
Quando focalizamos, desta forma, a questão das expressões somáticas
podemos aproximar a histeria da “linguagem corporal”, pois advertimos a base
lingüística comum de ambos processos, qual seja a imagística do processo primário de
pensar. Deve ter sido esta proximidade textual que levou os pioneiros da psicanálise a
imaginar que estavam diante da fonte efetiva do mal, quando apenas estavam diante do
mapa. Mapa não é território, afirmou famoso matemático polonês, e no nosso caso
estamos pagando décadas de esforço intelectual, além de muitos tropeços, por termos
confundido mapa com território. Mapa, enfim, tanto desenhado pela histeria quanto pela
linguagem corporal.
Devemos assinalar, contudo, em relação a histeria, que a interpretação do
sintoma histérico efetivamente cura o paciente daquele sintoma, porque realiza, a
transformação psíquica necessária à mudança de cenário, por sua vez necessária à
resolução do sintoma. A recuperação do reprimido completa o texto e deixa de ser
imperativa a encenação histérica, equivalente a quando encontrarmos a palavra “macio”
e, em continuação, deixamos de fazer o gesto indicador desse qualificativo. Muito do
que se resolve em patologia somática através da intervenção psicanalítica deve ser
atribuído não a interpretações do transtorno físico, mas das estruturas histéricas
contidas na manifestação corporal. Ao que parece, a estrutura histérica é praticamente
onipresente toda vez em que o ego se torna incompetente para lidar com desafios
adaptativos e, assim, vulnerável, admite encenações do processo primário de pensar
que abre caminho para realizar suas fantasias contidas pela repressão. São essas
estruturas histéricas que cedem à interpretação correta e que são suscetíveis de
transfiguração até pela simples presença do terapeuta, o qual, ao entrar em relação,
altera o campo de representações através de injunções transferenciais.
A intervenção psicológica adequada ao paciente somático, além das
interpretações destinadas à resolução das manifestações histéricas é o diálogo
estruturante do ego, tornando-o capaz de lidar com a crise corporal e restabelecer as
condições homeostáticas básicas, indispensáveis para ajudar o corpo a vencer seu
impasse biológico. É um espaço auxiliar de adaptação biológica e não a biologia. Seria
o mesmo que confundir motorista com automóvel. O bom motorista auxilia e leva o
automóvel enguiçado ao seu destino, quando isso é possível, mas jamais dispensa o
mecânico e o conserto. Um doente precisa de um ego, seja reestruturado em si mesmo,
seja acoplado ao do médico, como ego auxiliar, ego capaz de lidar com a crise,
diminuindo o estresse diante das fantasias desencadeadas pela situação e geradoras,
elas próprias, de novas crises. A irracionalidade, aberta pela crise biológica, é o
principal foco a ser atendido pela intervenção psicodinâmica.
A mesma irracionalidade tumultua a relação terapêutica. Didaticamente há quatro
situações básicas a serem obrigatoriamente vencidas no espaço terapêutico que, por
outro lado, configura o conhecido campo transferencial. Só que o processo terapêutico
clínico não conta, nem com o tempo, nem com o consolo de estar diante da aparente
inocuidade do abstrato. No processo terapêutico clínico tudo deve ser resolvido o mais
“agora” possível. Está-se freqüentemente não só diante do sofrimento, mas da morte
iminente, o que exige atos e soluções positivos. Interferências irracionais pertubam o
campo terapêutico e devem ser rapidamente identificadas e isoladas, ou por soluções
psicológicas transformadoras, ou por mecanismos de defesa psicológicas
transformadoras, ou por mecanismos de defesa psicológicos apropriados.
Bem diferente da situação terapêutica psicanalítica na histeria, quando, ao
contrário, vencem-se defesas ao invés de criá-las. Aliás a arte da intervenção
psicodinâmica em situações somáticas consiste, em grande medida, em promover
defesas mais que em retirá-las. O campo transferencial, por sua vez, é utilizado para
garantir um ego auxiliar para o enfrentamento da crise biológica e para, especialmente,
organizar defesas efetivas que mantenham a homeostase necessária à recuperação.
Não somente o estudo psicodinâmico da relação médico-paciente focaliza os
aspectos irracionais do paciente através da investigação anamnéstica apropriada
(história da pessoa), mas também as dificuldades irracionais do médico, as quais
imprimem nítidas cargas contratransferenciais no campo terapêutico.
As quatro situações básicas a terem prioridade na análise psicodinâmica da
relação médico-paciente são:
1) regressão catastrófica com ameaça de desestruturação psicótica, freqüentemente
manifestando-se em restritas áreas simbólicas, estimulando situações melancólicas e
persecutórias, além de lesões narcísicas importantes, podendo levar a atentados contra
o próprio, com risco de suicídio.
2) Indução a iatrogenia, quando o campo transferencial é utilizado para realizar
imperativos expiatórios impostos por um superego arcaico, promovido pela regressão.
O vínculo inconsciente sado-masoquista, freqüente na situação clínica, enseja atuações
iatropatogênicas graves.
3) Defesas contra a tomada de consciência da enfermidade, ensejando adiamentos
graves do processo diagnóstico e de intervenções terapêuticas. Especialmente
importante é a negação e o repúdio (Verleugnung).
4) Cronificação com ganho secundário, afim da intelectualização, conhecido modo de
defesa contra a transformação em psicanálise. O ego incorpora o acontecimento sem
que este gere experiência e transformação. Em geral está a serviço de estruturas
infantis, organizando, no campo transferencial, vínculos de dependência tenazes,
lembrando a transferência psicótica. Esses vínculos de dependência reproduzem
relações objetais intrapsíquicas estáveis, cuja perda pode gerar intenso sofrimento. O
âmago dessa questão psicodinâmica é o luto patológico.
O interesse psicodinâmico da psicologia médica abarca igualmente as relações
irracionais entre os membros das equipes de saúde em suas dificuldades grupais. O
campo de estudo nessa área apenas está se estruturando, embora M. Balint, pioneiro
na área desde 1949 com seus seguidores, já tenham acumulado notável experiência e
literatura. Além disso, as relações sociais da prática médica, em seus aspectos
ideológicos e institucionais, tem sido abordados pela psicologia médica. Cito apenas
aqui esses estudos, os quais tem merecido extenso exame vinculado a análise
institucional.
V
Até aqui abordei o tema de maneira impessoal, tratando das relações entre a
psicanálise e a manifestação somática do sofrimento. Caberia a crítica de que,
provavelmente, o psicanalista não se sinta atendido por essas considerações, uma vez
que ficou faltando algo mais específico, relativo a como lidar com a queixa somática
(referente à medicina interna) que o analisando pode incluir no seu material analítico. A
crítica tem sua validade considerando que um texto do presente teor, produzido por um
psicanalista há mais de trinta anos envolvido com medicina psicossomática e
trabalhando em hospital geral, poderia fornecer alguma recomendação útil.
Embora pense fazer nesta altura exatamente isso, tenho algumas restrições a
formular rotinas ou elenco de modelos clínicos, porque considero que a prática
psicanalítica exige sobretudo três coisas básicas. 1) formação adequada e maturidade
intelectual e pessoal do analista; 2) embasamento teórico; 3) disponibilidade, para criar
dentro de uma interlocução carregada de incertezas. Por essas razões considero o
preconizar modelos útil para a reflexão e pernicioso para a prática, uma vez que
estimula a inautenticidade do encontro e a estereotipia da fala, deixando ambos,
analista e analisando, isolados pensando estarem juntos. Melhor, nestes casos, o
silêncio constrangedor que o dizer “sábio”, mas estereotipado. Mas isto também pode
soar como recomendação, o que não recomendo.
Mas, se meus leitores puderem não confundir mapa com território, observação
com recomendação, atrever-me-ei a assinalar algumas questões para reflexão:
1. Uma queixa somática, não inserida num texto histérico, exige apuração clínica
minuciosa. A neutralidade do analista não deve ser levada a atitudes de omissão diante
da necessidade de orientação clínica. O analista também é um ego auxiliar, a pensar a
situação global junto com o analisando, e a vida do paciente é o primeiro bem a ser
preservado.
2. Sintomas e sinais físicos, se não inseridos num contexto histérico, dificilmente
são redutíveis a um significado. Freqüentemente buscar significados de sintomas e
sinais atende mais a negação da doença que à expansão do ego.
3. A pretensão de curar enfermidades somáticas com intervenções psicanalíticas,
se bem que relatadas na literatura, deve ser revista à luz dos conhecimentos atuais do
campo transferencial. Atende mais às fantasias onipotentes do par analista-analisando
que ao processo terapêutico.
4. Identificações mórbidas resultantes de luto patológico podem se estruturar
como doenças físicas ou manifestações hipocondríacas e histéricas. O fato, portanto,
de se identificar um processo de luto patológico na raiz de queixas somáticas não exime
o analista de recomendar apuração médico-clínica.
5. A verificação de fatores estressantes produtores de perturbações somáticas
podem mobilizar recomendações quanto a condutas do paciente, em sua vida ou sua
relação com seu ambiente social. Se necessário, valeria a intervenção de um médico
preparado com os fundamentos da psicologia médica e exposto à interconsulta com o
analista.
6. Sintomas e sinais físicos de doenças diagnosticadas podem ser interpretadas
desde que seus significados estejam contidos no texto em elaboração e úteis a
expansão e integração do ego. Neste caso, vale advertir ao paciente que o sentido que
naquele momento é atribuído ao sintoma ou sinal não exclui a realidade da doença
somática, para que este novo sentido não seja utilizado como negação ou repúdio.
7. Interconsultas com o médico clínico podem ser extremamente úteis para o
paciente no sentido de facilitar o desenvolvimento do atendimento médico-clínico
através de tornar conscientes as interferências irracionais do inconsciente.
8. Análise dos mecanismos de defesa como é desenvolvida com pacientes
histéricos para a recuperação de significados reprimidos, pode resultar em graves
prejuízos em pacientes somáticos, na medida em que a irrupção de material
inconsciente em um ego particularmente vulnerável e fragilizado pela desmobilização
de defesas pode gerar estresse biológico com graves riscos para a homeostase já
alterada do paciente.
VI
Algumas considerações finais nesta síntese de um mundo de questões que se
abrem no fértil cruzamento entre a Psicodinâmica e a Medicina, especialmente na
prática médica.
Creio que a grande contribuição da Psicanálise é justamente dar subsídios para
que haja substancial transformação na prática médica, não apenas acrescentando
nosologias psicanalíticas a outras entidades mórbidas, não apenas oferecendo mais
uma técnica terapêutica, entre tantas outras.
Essa transformação da Medicina pode ocorrer com a revitalização do conceito do
humano ensejada pela familiaridade com que a psicanálise se adentra na alma e a
torna não objeto místico, mas objeto de estudo, de reflexão, de teoria e de intervenção
terapêutica. A alma que define um eu, uma identidade portanto, uma pessoa. A alma
que certamente colocada no centro da preocupação médica poderá deslocar o
diagnóstico de doenças para o diagnóstico de doentes, e a terapêutica do ministrar
remédios para dar prioridade à relação médico-paciente. Se apenas tornar a prática
médica mais singularizante e mais humana, se o foco da ação médica for mais o “eu”
que o corpo, poderá um dia o médico realmente se dar conta que sua ação privilegiada
é mais ajudar a construir saúde que debelar doenças.
Pode ser uma reflexão atrevida, mas é o que posso observar na influência que,
gota a gota, a Psicologia Médica, psicodinamicamente orientada, vem promovendo.
SUMMARY
The author inquires through a critical analysis the mutual influence occurring between
psychoanalysis and somatic medicine, the modern origin and development of
psychosomatic medicine and the practical use of psychoanalysis in bodily complaints.
The text defends the use of the term “psychodynamics” which, the author thinks,
expresses better a more including theory of psychoanalysis, beyond the particular
schools, and the differences between the phenomenological model which proposes
description of pathologies (nosographies) and the psychodynamic model which
proposes meaning. Offering some useful recommendations to the practicing
psychoanalyst about patients with somatic diseases, concludes that psychodynamics
has only a very effective application in the field of medical assistance, instead as a
therapeutic method for relieving somatic diseases. Finally stresses that psychodynamics
brings back to Medicine his basic concern to the human face of man, transcending his
usual frame of diseases.
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