segunda-feira, 11 de junho de 2012

Revista Brasileira de Psiquiatria

Print version ISSN 1516-4446

Rev. Bras. Psiquiatr. vol.21 n.4 São Paulo Dec. 1999

http://dx.doi.org/10.1590/S1516-44461999000400014 

revisão
Dissociação e transtornos dissociativos: modelos teóricos
Dissociation and dissociative disorders: theoretical models

Paulo Jacomo Negro Junior1, Paula Palladino-Negro2, Mario Rodrigues Louzã3


RESUMO
A compreensão da experiência dissociativa e das origens dos transtornos dissociativos é difícil devido à complexidade da questão. As contradições da classificação são decorrentes das dificuldades de se construir uma teoria da mente abrangente que unifique neurobiologia e psicodinâmica. Os autores discutem as bases conceituais da dissociação com ênfase na integração entre neurobiologia e fenomenologia. O papel do aprendizado é amplamente discutido, assim como as teorias atuais de neodissociação, trauma e sociocognitivismo para os transtornos dissociativos.
DESCRITORES
Dissociação; transtornos dissociativos; modelos teóricos

ABSTRACT
It is challenging to understand the dissociative experiences and the origins of dissociative disorders. Contradictions of classification are due to the intrinsic difficulties to build up a theory of the mind that unifies neurobiology and psychodynamics. The authors discuss the conceptual basis of dissociation, with emphasis on the integration of neurobiology and phenomenology. The role of learning is discussed as well as the neodissociative, trauma, and sociocognitive theories for dissociative disorders.
KEYWORDS
Dissociation, dissociative disorders; theoretical models


Introdução

"O mistério das cousas, onde está ele?
Onde está ele que não aparece
Pelo menos a mostrar-nos que é mistério?
Fernando Pessoa.
O Guardador de Rebanhos, XXXIX."

Dissociação: a (in)definição do conceito
O estudo dos fenômenos dissociativos e transtornos mentais associados à dissociação é um dos grandes desafios da psiquiatria. Muito da controvérsia da área se deve à formação científica distinta dos cientistas, cujos argumentos teóricos por vezes beiram discussões ideológicas. O próprio termo "dissociação" pode ser entendido de diversas formas e dar margem a múltiplas interpretações, dependendo do contexto de seu uso. Não há definição única, simples e coerente capaz de obter o consenso dos pesquisadores da área.
Cardeña1 agrupa experiências dissociativas em um Domínio da Dissociação, baseado nos diferentes usos do termo. Dissociação (ou a "desagregação" de Pierre Janet2,3) implica que dois ou mais processos mentais não estão associados ou integrados. Sob o ponto de vista do estudo da personalidade e do campo da psicologia clínica, o Domínio pode ser abrangido sob três perspectivas diferentes: 1) para caracterizar módulos mentais semi-independentes ou sistemas cognitivos não acessados conscientemente e/ou não integrados dentro da memória, identidade e volição (conscientes) do indivíduo; 2) como representação de alterações da consciência do indivíduo, em situações em que certos aspectos do Eu e do ambiente se desconectam; 3) como um mecanismo de defesa associado a fenômenos variados, tais como amnésia psicológica, eliminação de sofrimento físico ou emocional, e não integração crônica da personalidade (como no transtorno de personalidade múltipla)1.
Dissociação como módulos/sistemas não-conscientes
Três subdivisões são propostas1:
a) Dissociação como ausência da consciência de estímulos ambientais ou de comportamentos em andamento (por exemplo, mudança de marchas ao dirigir o automóvel, sonambulismo e outros comportamentos ou percepções considerados "dissociativos" em sentido amplo). Tal definição exagera inapropriadamente o termo "dissociação" para incluir processos executivos não-conscientes e funções de monitoração neuropsicológica (é melhor não usar o termo dissociação para situações em que trazer o estímulo à consciência não é esperado em termos de funcionamento neuropsicológico normal devido a limitações físicas ou atencionais do indivíduo. Aceitar tal definição de dissociação implicaria viver nossas vidas em estados dissociativos perpétuos).
b) Dissociação como coexistência de sistemas mentais separados que deveriam ser integrados na consciência, memória, ou identidade do indivíduo (exemplos: identidade – transtorno de personalidade múltipla; memória – memória dependente de estado ou reencenamento de memórias traumáticas em situações em que o indivíduo se diz amnésico para o trauma; volição – estados de transe ou possessão espiritual). Esse conceito de dissociação é datado do começo do século – Pierre Janet, Freud, Breuer – e embasa a noção de distúrbios dissociativos4.
c) Dissociação como comportamento em progresso ou percepção inconsistentes com o relato verbal introspectivo do indivíduo (por exemplo, experiências hipnóticas e certos distúrbios neurológicos, como cegueira por lesão cortical – síndrome de Anton – e desconexão por comissurotomia). Indica inconsistência entre relatos sinceros de indivíduos sobre determinadas experiências e medidas fisiológicas/comportamentais.
Dissociação como alteração na consciência em que ambiente e Eu se desconectam
Os conceitos anteriores de dissociação não implicam necessariamente mudanças qualitativas do estado de consciência, mas apenas na incapacidade de integrar processos mentais. Em contraste, essa definição de dissociação inclui situações em que o indivíduo experiencia estados distintos de consciência que envolvam uma separação ou desconexão entre a experiência fenomênica do ambiente e o ambiente propriamente dito. Assim, uma vítima de estupro pode se desconectar da situação e descrever ausência de experiências sensório ou emocional, mas vivenciar a situação como um observador fora do corpo (uma experiência de autoscopia). As experiências de despersonalização e de desrealização também podem ser classificadas aqui (como vivências de irrealidade e/ou anestesia mental/corpórea).
Dissociação como mecanismo de defesa
Mecanismo de defesa é um conceito teórico que diz respeito ao controle de informações capazes de provocar ansiedade ou sofrimento. O conceito de dissociação como mecanismo de defesa é frequentemente utilizado. Para a teoria psicanalítica, esse mecanismo é considerado proposital, ainda que inconsciente, podendo ser desencadeado por eventos específicos ou se apresentar como traço de personalidade. Segundo Pierre Janet, o fenômeno não teria origem proposital ou funcional, mas surgiria quando o indivíduo experiencia emoções "veementes" (inclusive terror) que levariam ao estreitamento do campo atencional e desorganização das funções usuais de integração das informações na consciência. Assim, experiências não integradas na identidade e memória de longo prazo do indivíduo se tornariam "idéia fixas" simples ou identidades alternativas complexas1,5.
A dissociação como mecanismo de defesa poderia ter uma origem filogenética devido à adaptação conferida pela experiência dissociativa em situações traumáticas e a seu paralelo a comportamentos de passividade verificados em animais em situações de trauma inescapável (com a vantagem de possível conservação de energia em tais situações).
É preciso ressaltar que, na condição de mecanismos de defesa, distinções clínicas entre repressão e dissociação são ambíguas (os dois mecanismos são na verdade virtualmente indistinguíveis) e frequentemente baseadas em posicionamentos teóricos em vez de descrições fenomenológicas claras. Isso é de grande importância na controvérsia atual a respeito da recuperação de memórias "reprimidas" de abuso6. A seguinte taxonomia do fenômeno dissociativo em eixos patológico-normal e neurológico-psicológico pode ser útil para sua classificação:
Os transtornos dissociativos em perspectiva
A característica central dos transtornos dissociativos é o distúrbio das funções normalmente integradas de consciência, memória, identidade ou percepção do ambiente. Tais distúrbios podem ser súbitos ou graduais, transitórios ou crônicos. Há quatro subtipos principais, segundo o DSM-IV: amnésia dissociativa, fuga dissociativa, transtorno dissociativo de identidade e transtorno de despersonalização7.
Sintomas dissociativos também fazem parte dos critérios diagnósticos de outros transtornos mentais, como o distúrbio de estresse pós-traumático e o transtorno de somatoformes. No DSM-IV, reações conversivas são codificadas como transtornos somatoformes para enfatizar a importância de descartar distúrbios clínicos e neurológicos no diagnóstico diferencial.
Essa divisão dos transtornos dissociativos, assim como a classificação de reações conversivas como "transtornos somatoformes" é consequência da suposta natureza "ateórica" do DSM-IV, que busca antes a classificação dos distúrbios pelos seus sintomas do que por mecanismos subjacentes. Ainda que a ênfase em fenomenologia clínica e nosologia descritiva do sistema DSM o coloquem como herdeiro da tradição kraepeliniana como base científica da prática clínica, as contradições no caso dos sintomas dissociativos demonstram os limites da abordagem "ateórica" da classificação.
Distúrbios conversivos são inerentemente dissociativos, já que envolvem a exclusão de conteúdos mentais do controle e da consciência do indivíduo. A classificação de transtornos conversivos como somatoformes devido à proeminência de sintomas físicos não leva em conta que sua natureza é mental e não física (e não indica problemas corpóreos, mas distúrbio na consciência). Da mesma forma que amnésia e fuga dissociativas e transtorno dissociativo de identidade indicam transtornos na integração da memória e identidade, fenômenos análogos ocorrem nos transtornos conversivos, tais como cegueira funcional, surdez, anestesia e paralisia, que desagregam percepções e atividade motora dos processos conscientes do indivíduo8,9 (Figura 2).

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Em outra linha de raciocínio, não é claro no momento o papel de distúrbios de personalidade em indivíduos com transtorno dissociativo de identidade, apesar de evidências claras de comorbidade. Para alguns autores, transtorno dissociativo de identidade seria um distúrbio primariamente de personalidade10,11. O problema é que a origem da divisão dos transtornos mentais em eixos I (transtornos mentais propriamente ditos) e II (distúrbios de personalidade) no sistema DSM teve uma base política; a validade e a confiabilidade dos instrumentos estruturados utilizados para o diagnóstico de distúrbios de personalidade (p. ex., entrevista clínica estruturada para transtornos de eixo II no DSM-IV ou SCID II) é limitada. Instrumentos utilizados em pesquisa tendem a diagnosticar vários distúrbios de personalidade no mesmo paciente em contraste com a prática clínica da maioria dos psiquiatras (que diagnosticam um distúrbio principal). A abordagem "ateórica" do sistema DSM e a ênfase descritivista dos instrumentos causa a sobreposição de diversos diagnósticos que pouco ajuda na compreensão da interação entre a estrutura de personalidade e os fenômenos dissociativos.
Pierre Janet2,3 descreveu os "automatismos psicológicos", que consistem em atos complexos, responsivos a situações específicas e que incluem uma idéia e uma emoção. Em indivíduos normais, os automatismos psicológicos são acessíveis à consciência fenomênica e ao controle voluntário. Em condições de estresse, um ou mais automatismos podem se separar ou dissociar dos demais, tornando-se inacessíveis ao controle voluntário. De acordo com Janet, estados sonambúlicos representam a repetição involuntária de alguma experiência traumática esquecida, seguidos por amnésia da experiência e de sua repetição imaginária. A teoria de Janet foi eventualmente ofuscada por Freud; entretanto a teoria neodissociativa de Hilgard12 trouxe um novo interesse por suas idéias.
Mas o que significa o não-acesso à consciência de memórias e identidade e quais seriam as bases psicofisiológicas de tais fenômenos? Essa discussão é crucial não apenas para a escolha de técnicas terapêuticas apropriadas13, mas para o julgamento da recuperação de memórias "reprimidas" em situações legais, ao qual profissionais de saúde mental podem ser chamados a oferecer opiniões técnicas14 .
Sob o ponto de vista sociocultural, há ampla evidência da fragilidade e do poder da memória. Ainda que eventos traumáticos possam produzir amnésia extensa, descrições na literatura focam traumatismos psicológicos isolados produzindo amnésia retrógrada para eventos traumáticos e não-traumáticos, mas não abordam claramente a possibilidade de bloquear experiências traumáticas repetidas e prolongadas (por exemplo, no caso de pacientes com abuso na infância).
As limitações metodológicas deste tipo de estudo incluem a impossibilidade de distinção entre o esquecimento ordinário de eventos da infância e a "repressão" maciça de experiências traumáticas repetidas. É possível implantar falsas memórias através de processo hipnótico ou sugestões não-hipnóticas; o processo hipnótico cria um ambiente de recuperação de memórias no qual indivíduos tendem a considerar mais facilmente uma experiência mental como "memória" e expressar maior (ou igual) confiança em memórias falsas e verdadeiras15. Estudos neurofisiológicos de memória vêm se afastando do paradigma de memória como arquivo e se voltando para modelos que estudam memória de maneira contextual. A lembrança de experiências passadas não provê evidências sobre as propriedades da informação acumuladas sobre os eventos, mas sobre a ação conjunta, sinergética, da informação guardada e do contexto cognitivo quando da sua recuperação. A discussão sobre mecanismos de memória é crucial para o entendimento, classificação e tratamento de transtornos dissociativos por várias razões.
Freud originalmente acreditava que todas as suas pacientes histéricas teriam sofrido traumas sexuais na infância e que seus sintomas de histeria seriam representações simbólicas de suas experiências traumáticas16. Apenas mais tarde ele reviu essa formulação para argumentar que as memórias de terem sido seduzidas seriam fantasias, derivadas de desejos infantis inconscientes. A despeito da mudança de opinião de Freud ter sido crucial para o desenvolvimento da psicanálise, por ter abordado o inconsciente, as fantasias e os desejos provenientes dele, ao mesmo tempo ela desviou a atenção do papel de eventos traumáticos no desenvolvimento de psicopatologia17,18.
A premissa de que fantasias inconscientes fossem as organizadoras primárias da vida psicológica (fantasias de base filogenética ou fantasias reprimidas, que surgem da mediação de conflitos entre desejos instintivos e defesas construídas contra eles) contrasta com a idéia da modelagem da vida psíquica pelo impacto da realidade no indivíduo. Freud, entretanto, nunca abandonou totalmente a idéia da significância etiológica de experiências traumáticas. A construção de experiências dissociativas e de amnésia associada como repressão da memória se encaixa dentro da visão da dissociação como mecanismo de defesa, no modelo de conflitos proposto por Freud, porém contradiz estudos sobre neurofisiologia da memória. A distinção entre fantasias e traumas é de crucial importância (ainda que disputada por diferentes autores) como a contraposição entre as idéias de Freud e Janet16.
A codificação fragmentária das experiências traumáticas, principalmente na infância (a amnésia de fonte ou source amnesia é parte normal do desenvolvimento neuropsicológico), favorece sua recuperação fragmentada e fenômenos como memórias dependentes de estado (state dependent memory) e confusão entre fantasias e lembranças. É possível, entretanto, a codificação primária de experiências traumáticas em níveis sensório-motor (como "coisa") e a codificação de fantasias primariamente em formas linguísticas simbólicas (como "palavra"). Tentativas de distinção entre repressão e dissociação de memórias como fenômenos verticais e horizontais foram formuladas, mas a distinção tende a ser mais teórica do que de valor prático19 (Figura 3).

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O fenômeno dissociativo pode, portanto, acontecer não apenas como decorrência da mediação de conflitos entre impulsos e defesas em um modelo (estruturado) de Ego20, mas devido à ação desencadeadora de experiências da realidade física ou interpessoal sobre complexos ideacionais/mnésticos fragmentados, relativos a eventos traumáticos passados (em contraposição de idéias de Freud e Janet)13,21-27.
Isso torna mais compreensíveis as experiências intrusivas oatológico decorrente do trauma34. A articulação entre neurociência e psicanálise é atual e deve se desenvolver intensamente nos próximos dez anos para providenciar respostas a estes dilemas35,36.
As teorias neodissociativa e sociocognitiva e suas controvérsias
Quão ilusório é o modelo de que processos mentais representam uma entidade unitária? Uma visão de dissociação se baseia na pressuposição de que os processos mentais representam uma forma de unidade, que pode ser rompida por um mecanismo especial (a dissociação). Outra visão de dissociação se baseia na pressuposição de que alguma multiplicidade dos processos mentais é típica e normal, que níveis diferentes de controle comportamental se sobrepõem, normalmente coordenados por níveis de funcionamento consciente. Circunstâncias nas quais a dissociação se torna evidente seriam aquelas em que esse funcionamento superior se enfraqueceria, liberando níveis subjacentes e expondo a natureza de multiciplidade dos processos mentais37,38. Conforme discutido acima, o modelo teórico proposto por Freud para a repressão implicava que o processo de reprimir idéias ou informações para o inconsciente era um fenômeno ativo ou motivado, enquanto este não era necessariamente o caso da dissociação.
A teoria neodissociativa de E.R. Hilgard12, parcialmente inspirada nas idéias de Janet, sugeria um predomínio de processo primário no material reprimido (irreal e ilógico). Em contrapartida, a dissociação diria respeito a um sistema de idéias desconectado da consciência por uma barreira amnéstica. Esse sistema manteria relações lógicas e realistas entre si. O conceito de barreira amnéstica implica a coexistência de duas (ou mais) correntes paralelas de consciência.
A demonstração clássica dessa suposta barreira envolveu a descrição de um observador oculto pelo autor em situações de hipnose na qual parte da pessoa sabe da presença de dor, enquanto outra parte (consciente) nega a experiência álgica12. Em revisão de suas próprias idéias neodissociativas, Hilgard39 sugere a existência de sistemas cognitivos subordinados, cada qual com um certo grau de unidade, persistência e autonomia funcional. Um sistema hierárquico de controle e integração coordenaria as atividades desses diversos sistemas (o Ego executivo, em referência a funções executivas).
O fenômeno hipnótico influenciaria o processo executivo e seria capaz de modificar os arranjos hierárquicos, levando a alterações motoras, mnésticas e perceptuais. O fenômeno do observador oculto é observado apenas em uma minoria de indivíduos altamente hipnotizáveis, mas sugere a existência de multiplicidade no contexto da fragmentação do sistema de monitoramento; assim, indivíduos instruídos a regredir até 5 anos de idade, em transe hipnótico, são capazes de falar como uma criança e, ao mesmo tempo, dizer que se sentem tristes por essa criança, evidenciando a presença da dualidade (supostamente, sugestões de regressão foram feitas sem sugerir a presença de um observador adulto)40,41.
O conceito da barreira amnéstica na dissociação é a base da teoria neodissociativa; as experiências em transe hipnótico de ausência de vontade e esforço seriam inteiramente ilusórias, Na verdade, o sujeito estaria exercendo considerável esforço e controle, ainda que afastado da consciência42.
Segundo a teoria neodissociativa, o comportamento hipnótico seria controlado e conduzido da mesma forma que qualquer comportamento não-hipnótico. Porém, a experiência do por que o comportamento estaria ocorrendo seria incompleta e incorreta; a existência de amnésia espontânea seria, portanto, implícita à experiência hipnótica. Entretanto, mesmo fora do fenômeno hipnótico, haveria sempre múltiplas camadas de barreiras amnésticas, já que na condução de comportamentos complexos, processos cognitivos paralelos e materiais examinados não são necessariamente levados à consciência, caracterizada por capacidade limitada de organização narrativa dos eventos37,43 .
A análise da neurofisiologia da memória44,45 não aponta para barreiras mnésticas ou processos ativos de repressão de informações (ainda que haja evidências de repressão de estados afetivos)46, mas para a codificação fragmentada em diversas regiões corticais e subcorticais6; o próprio termo "recuperação" (retrieve) de informações vem sendo criticado, já que seu uso remete a um conceito de memória enquanto arquivo (ou storehouse)47.
Como informações mnésticas são arquivadas de forma fragmentada, sua "recuperação" na verdade envolve um processo ativo de interdigitação do material arquivado com o estado cognitivo do sistema durante sua recuperação. Desta forma, existe um viés de retrospecção que pode ser acentuado ao longo do fenômeno hipnótico, durante o qual um ambiente especial de recuperação de informações é criado e leva o indivíduo a nomear mais facilmente experiências mentais como "memória". Em modelos de processamento paralelo de informação, memórias não são arquivadas como traços discretos, mas como superposições em memórias anteriores em representações compostas. A distinção entre memória implícita e explícita (ou não declarativa e declarativa) indica a presença de sistemas biológicos separados (ainda que interagindo entre si) para o processamento de informação; memória explícita depende do lobo temporal medial, das estruturas diencefálicas e dos lobos frontais, enquanto memória implícita depende de diferentes regiões corticais (por exemplo, priming) e subcorticais (como no caso de habilidades motoras e núcleos da base). A codificação de habilidades motoras específicas nos núcleos da base aponta para sua função como responsáveis por sub-rotinas de comportamento (um sistema cognitivo subordinado), ou "hábitos" comportamentais desencadeados por estímulos específicos (como conduzir um automóvel automaticamente) e coordenados por funções executivas (primariamente frontais). No entanto, regiões ventrais dos núcleos da base (incluindo o núcleo accumbens) fazem parte do sistema límbico e participam do comportamento voltado a metas (e dos sistemas dopaminérgicos de recompensa) e da vida emocional48,49.
Em analogia à porção motora, a porção límbica dos núcleos da base poderia codificar hábitos emocionais, sistemas de resposta emocional subordinados, possivelmente associados a processos dissociativos e a fenômenos comportamentais como atuação (acting out) e repetição-compulsão. Isso reforça a importância dos lobos frontais na transformação de memórias em uma estrutura narrativa (lesões frontais, além de causar disfunção executiva, podem produzir amnésia de fonte – source amnesia – e confabulação). Em resumo, a fragmentação da informação mnéstica não aponta para um processo ativo de repressão, mas para um processo ativo de reconstrução da memória em narrativa por sistemas modulados, hierarquicamente estruturados.
A tensão entre múltiplos módulos mentais inconscientes, razoavelmente independentes entre si e capazes de um enorme processamento de informações e uma mente consciente, de capacidade limitada e caracterizada por um fluxo único e serial de informação – porém responsável por integrar estes diversos módulos inconscientes e fazê-los aparentar unidade – é de grande importância. Não é de se surpreender que o fenômeno hipnótico, caracterizado pela monotonia, alusões ao sono e, ao mesmo tempo, sugerindo a concentração do indivíduo no hipnotizador possa liberar esses módulos subordinados; dessa forma, em vez de entender a hipnose como devida à formação de barreiras amnésticas que escondem os processos de controle da consciência, pode-se considerar o fenômeno como devido à diminuição parcial do mecanismo de integração superior desses mesmos módulos.
Tal hipótese implica considerar a hipnose, sob o ponto de vista neuropsicológico, como um tipo de disfunção executiva e consequente liberação de sub-rotinas de comportamento arquivadas em regiões subcorticais, tais como os núcleos da base. Conforme descrito acima, os núcleos da base podem participar do arquivamento de memórias de habilidades motoras e sub-rotinas afetivas; é possível imaginar subrotinas de comportamento afetivo encoberto emergirem em situações clínicas e experimentais de diminuição da atividade integrativa mental. A descrição de vivências dissociativas de veteranos de guerra é um bom exemplo do fenômeno. Elas podem ser desencadeadas pelo barulho de helicópteros civis em veteranos da guerra do Vietnã, por exemplo. A resposta dissociativa pode incluir sentir-se na selva, reviver a intensidade da exposição ao perigo com descarga adrenérgica, reduzir qualitativamente o campo vivencial e experienciar alucinações auditivas e visuais. O contexto existencial também influencia o desenvolvimento dessas experiências de flashback e dissociação; frequentemente veteranos de guerra do Vietnã não desenvolvem sintomatologia de distúrbio de estresse pós-traumático logo após retornar da guerra, mas anos após, quando têm filhos e família, possivelmente conectando situações de sua vida cotidiana com observações de violência durante a guerra (por exemplo, relembrando crianças mortas no conflito).A inibição do sistema de supervisão neuropsicológica leva à emergência de padrões de comportamento aparentemente contraditórios, mas frequentemente observados em condições de disfunção executiva por distúrbios neurológicos: uma rigidez comportamental caracterizada por ausência de comportamentos espontâneos, autogerados (observada em lesões do córtex cingulado, por exemplo), perseverança (observada em lesões da convexidade frontal, por exemplo) e a tendência de pensamento e comportamento serem desencadeados por estímulos impróprios e levados a associações irrelevantes (como no caso de lesões orbitais)50-54.
O empobrecimento do comportamento espontâneo, a tendência a associações irrelevantes é descrita em sujeitos hipnotizados. A despeito de desinibição inespecífica não ser característicamente descrita, estímulos podem desencadear desinibição comportamental específica em determinados indivíduos (em um modelo de aprendizado operante)55-57. Paradoxalmente, há evidências de que indivíduos com alta sugestionabilidade demonstram padrões de EEG consistentes com produção mental de imagens – consistente com especulações de uma distinção biológica entre respostas mais imaginativas vs. realistas58. Parte da dificuldade em se definir hipóteses claras no campo da hipnose provém da influência da escolha de escalas de vulnerabilidade à hipnose nos resultados empíricos e, portanto, da mistura entre teoria e mensuração59.
Como explicar a amnésia hipnótica sem utilizar o modelo de barreira mnéstica? O fenômeno representa uma alteração na recuperação de informação, não da codificação da memória. Entretanto, a recuperação de informações arquivadas como memória semântica (ou episódica) envolve a utilização de operações atribuíveis ao sistema de supervisão, capaz de integrar de forma narrativa informações arquivadas de forma fragmentada37,60. Portanto, embora muito da informação não seja arquivado em regiões diretamente responsáveis por atividade supervisora, esse sistema é responsável pela integração da memória no contexto geral da vida do indivíduo. Para Shallice57, quando confrontado com um problema não solucionável por sistemas de sub-rotina, os sistemas de supervisão primeiramente formulariam descrições de como seriam dados relevantes de memória, caso existentes. A seguir, essas descrições seriam pareadas como os dados arquivados e aqueles considerados relevantes, recuperados para verificar se realmente o são. Ciclos de descrição, pareamento e verificação são análogos àqueles observados na recuperação de material em CD-ROM em sistemas cibernéticos. A interação entre córtex frontal e formação hipocampal provavelmente inclui a mediação separada das propriedades temporais e representacionais das cognições na produção de memórias (narrativas) de eventos e a reconstrução flexível destes. Esse modelo é útil na análise da hipnose, cuja interferência em sistemas supervisórios criaria vulnerabilidades em processos mnésticos caracterizados pela formulação de descrições e subsequente verificação (com o envolvimento de estruturas frontais e temporais mediais, portanto), com a preservação de sub-rotinas mnésticas, tais como o reconhecimento desencadeado por estímulos ambientais. Amnésia hipnótica característicamente prejudica "lembrança livre" (free recall) de eventos ao mesmo tempo que preserva reconhecimento e memória implícita em tarefas como associação de palavras. Indivíduos hipnotizados também mostram uma verificação ruim de informação, seja por diminuição da discriminação entre dados corretos e incorretos, seja por atribuição de igual certeza subjetiva a memórias relativas a fatos reais e a fantasias (source amnesia)61.
Para Nicholas Spanos62, os comportamentos observados em indivíduos hipnotizados ou com diagnóstico de personalidade múltipla são baseados em processos psicológicos semelhantes. Porém, ao contrário de considerá-los como decorrentes de traumas, o pesquisador os define como papéis sociais - construídos, legitimados, mantidos e alterados por meio de interação social. Essa é a base da teoria sociocognitiva para a hipnose e personalidade múltipla, que define comportamentos dissociativos como representações ou dramatizações (enactments) responsivas a modelagem social.
Mais de um século de pesquisa em hipnose não levou a provas conspícuas da existência de um "estado hipnótico", porém há evidências de que comportamentos "dramáticos" associados à hipnose podem ser executados por voluntários não hipnotizados que não mostram evidências de terem estado em um "estado de transe". Comportamentos hipnóticos seriam mais condizentes com representações dirigidas a metas (goal-directed enactments) e indivíduos altamente hipnotizáveis seriam aqueles capazes de responder a interações interpessoais sutis e ao mesmo tempo se mostrar mais motivados para cumprir com demandas sociais de situações de hipnose para se apresentar como "bons" indivíduos. Sugestões para levantar o braço seriam na verdade sugestões para usar habilidades cognitivas para se comportar como se o braço estivesse levantando por si mesmo; sugestões para amnésia, significariam não apenas falha na lembrança da informação em questão, mas definir-se como tendo esquecido o material e, portanto, criar o cenário contextual que inclua não apenas o comportamento desencadeado, mas a experiência subjetiva apropriada62.
As experiências de Hilgard12,39 que levaram à hipótese do observador oculto foram desafiadas por experimentos mais recentes que mostraram uma associação entre comportamentos relacionados ao observador oculto e as expectativas sociais indicadas pelas instruções nos experimentos63-65. Quanto mais explícitas eram as instruções, mais frequentemente o fenômeno do observador oculto era observado. As instruções indicavam, de forma mais ou menos vaga, que eles possuiriam um Eu oculto capaz de certas habilidades. Resultados semelhantes foram mostrados em situações de regressão a vidas passadas, associada a medidas de hipnotizabilidade e capacidade de fantasiar, mas não a sintomas de transtornos dissociativos66.
Múltiplas identidades seriam criações sociais, que incluiriam interações sociais com terapeutas durante o fenômeno hipnótico, quando o indivíduo estaria mais vulnerável à sugestão e à distorção de memória. Curiosamente, a influência da sugestão na organização e modelagem de comportamentos grupais já havia sido apontada por Freud67, ainda que em um contexto diferente.
A teoria de Spanos considera que o transtorno dissociativo de identidade é uma síndrome ligada à cultura e produzida pela interação entre agentes microssociais (terapeutas) e macrossociais (mídia, livros, associações de indivíduos com personalidade múltipla). Tais idéias causaram grande controvérsia, principalmente quando o autor comparou o conceito de personalidade múltipla a comportamento de bruxaria, identificada e "tratada" (fisicamente eliminada) durante a Idade Média68. Memórias de abuso infantil em indivíduos com tal diagnóstico seriam decorrentes de comorbidade, do uso de história de abuso infantil para justificar intervenções hipnóticas (e induzir personalidades múltiplas) ou de confabulação após exposição a entrevistas nas quais tais relatos são sugeridos e legitimados.
Spanos62 observa que amnésia não é invariavelmente observada durante a hipnose e/ou em indivíduos com personalidade múltipla, mas atribui o fenômeno (quando presente) à barreira amnéstica descrita acima, um fenômeno ativo, também modelado por expectativas sociais. Suas idéias foram abordadas na literatura, alvo de intensa controvérsia69-71 e contraditas por estudos empíricos de transtornos dissociativos72-74. Um dos principais argumentos é que, apesar de modelagem social do comportamento poder ser observada em situações experimentais, nenhum desenho experimental foi capaz de gerar o transtorno de personalidade múltipla. Infelizmente, o pesquisador não teve oportunidade de responder a várias críticas devido à sua morte precoce e trágica.
Aspectos transculturais de experiências dissociativas
Embora muito tenha sido escrito sobre aspectos transculturais das experiências dissociativas, dados clínicos precisos e investigações estruturadas ainda são claramente insuficientes. A análise transcultural dessas experiências e dos transtornos dissociativos é relevante não apenas para entender o fenômeno, mas para articular intervenções psicoterapêuticas que possam ser justificadas em diferentes culturas. Como todo termo psiquiátrico ou psicológico, "dissociação" é uma tentativa de membros de um grupo social descrever e compreender o mundo em que vivem. Entretanto, fenômenos dissociativos são construídos de maneira diferente em diferentes momentos históricos e em diferentes grupos sociais75,76. É importante cautela, portanto, com a reificação do termo e a aceitação sem crítica de paradigmas ocidentais (europeus)77.
A possessão por uma entidade espiritual e o transtorno de personalidade múltipla podem ser considerados exemplos de como o processo dissociativo pode ser reconstruído de maneira completamente diversa em culturas diferentes. O DSM-IV7 separa o fenômeno de possessão não-patológica, considerada parte normal de práticas culturais e religiosas, da possessão como transtorno dissociativo em que o indivíduo é tomado por um espírito ou divindade e se apresenta com sofrimento psicológico e/ou diminuição da adaptação e desempenho social. O diagnóstico é chamado de transtorno de transe dissociativo, porém codificado com critérios diagnósticos sugeridos para estudos adicionais em pesquisas subsequentes. O DSM-IV equaciona o fenômeno possessivo como um estado involuntário de transe, não aceito como parte normal da cultura ou das práticas religiosas do grupo ao qual o indivíduo pertence. Estados de transe seriam caracterizados por alterações da consciência e da atenção e associados a comportamentos não-complexos (por exemplo, movimentos convulsivos, correr, cair). A possessão espiritual seria associada a comportamentos mais complexos, inclusive com o aparecimento de uma ou mais identidades alternativas (como conversas coerentes, gestos e expressões faciais características).
Já a Classificação Internacional de Doenças, Décima Edição (CID-10)78, classifica transe e possessão dentro dos Transtornos Neuróticos e Relacionados a Estresse e Somatoformes.
Com os dados atualmente disponíveis, é incerto se a associação entre episódios de transe e de possessão espiritual (patológica ou não) é sempre necessária, ainda que o transe seja verificado frequentemente nestas experiências. A teoria sociocognitivista de Spanos68 pode ser utilizada para explicar o fenômeno, embora a complexidade do fenômeno da alteração de consciência em transes seja abordada na literatura79. Da mesma forma que muitos participantes de sessões de hipnose parecem se apresentar como "bons indivíduos" para procedimento, médiuns recebendo espíritos podem se apresentar como "bons médiuns" e assumir papéis consistentes com esse comportamento. Conforme descrito acima, a teoria sociocognitiva pode ser criticada, mas a analogia entre o fenômeno hipnótico como uma ação dirigida a metas e a mediunidade como atividade que preenche os requisitos de papéis sociais é sugestiva. Em contraste, indivíduos com personalidade múltipla se identificariam com papéis contraproducentes veiculados pela mídia norte-americana, que legitimaria comportamentos negativos.
Richeport80 observou diversas similaridades entre atividades mediúnicas e aquelas de indivíduos hipnotizados, tais como dissociação, uso positivo de imaginação, e frequente amnésia para as experiências. As características mais apreciadas nos médiuns são aquelas que facilitam interações sociais, como dar conselhos amigáveis e oferecer apoio em situações de dificuldade. Tais médiuns se comunicam eficazmente com outras pessoas e demonstram poucos sintomas que possam ser considerados patológicos, além de se submeter a treinamento intensivo e se colocar à disposição para ajudar indivíduos doentes ou mentalmente desequilibrados, atividades não consideradas um "passatempo de personalidade frágeis ou indivíduos enganadores"75.
O diagnóstico espiritual de "obsessão" e, ainda mais sério, de possessão corresponde a uma disfunção atribuída a espíritos hostis nos círculos religiosos e razão para procedimentos espirituais que visam o tratamento do indivíduo e expulsão do espírito. O transtorno de personalidade múltipla é mais frequentemente diagnosticado nos Estados Unidos do que em países como Japão81, Inglaterra82 e Rússia83. Estes dados são criticados por autores69 que colocam em dúvida a capacidade diagnóstica de clínicos de outras nações devido a seu suposto despreparo para o diagnóstico de personalidade múltipla. Até o momento, nenhum estudo foi executado que comparasse o diagnóstico de personalidade múltipla nos Estados Unidos com o diagnóstico de possessão espiritual voluntária ou involuntária em países como Brasil e Haiti.
A aparente maior frequência do diagnóstico de personalidade múltipla seria decorrência de altas taxas de abuso infantil nos Estados Unidos em contraste com sociedades nas quais crianças são respeitadas e valorizadas69,75; mas o argumento não se sustenta, considerando a triste realidade da aviltação infantil no Brasil. Também é argumentado que o transtorno de personalidade múltipla seria mais congruente com culturas nas quais o Eu é "rico em fenomenologia e separado em existência" do que em culturas que promovem a interdependência e o Eu social39. Os parâmetros para avaliar e definir essas características socioculturais são vagos, entretanto, principalmente ao se considerar a cultura de uma nação não como entidade monolítica, mas como associação de diferentes tonalidades e subgrupos mais ou menos integrados. Ainda que o transtorno de personalidade múltipla seja uma experiência cultural, mais que entidade clínica (correndo com essa asserção o risco de uma certa reificação do fenômeno), estudos com testes e questionários padronizados normalmente utilizados para diagnosticar transtornos dissociativos graves (inclusive personalidade múltipla) mostram resultados consistentes em populações norte-americanas, canadenses, belgas e holandesas10,84,85. Tal informação sugere que personalidade múltipla seja mais que uma síndrome ligada à cultura (ainda que possivelmente magnificada por iatrogenia).
Equacionar personalidade múltipla com possessão espiritual involuntária é um erro, apesar de autores apontarem similaridades entre os dois fenômenos75. O desenvolvimento mediúnico em indivíduos submetidos a treinamento espiritual não produz pessoas com distúrbio crônico da integração da personalidade*,86. Ainda que o distúrbio de personalidade múltipla se afirme como entidade clínica transcultural, os modelos teóricos desenvolvidos para sua compreensão contém vieses da cultura de seus autores e correm o risco de ser explicações locais para o fenômeno87,88, ainda que travestidas de asserções universais devido à penetração e influência científica norte-americana. Mais ainda, como a maior parte das comparações diagnósticas se deu em países ocidentais (Europa e Canadá principalmente), vieses relacionados a modelos culturais europeus podem estar presentes na apresentação do distúrbio e elaboração de modelos teóricos, levando a uma falsa universalidade, que apesar de transnacional, pode, ainda assim, não ser transcultural devido a correntes históricas e sociológicas comuns entre esses países.

Conclusão
A compreensão da experiencia dissociativa e da origem dos transtornos dissociativos é difícil devido à complexidade da questão. As contradições de classificação são decorrentes das dificuldades de se construir uma teoria da mente abrangente que unifique aspectos neurobiológicos e psicodinâmicos. As teorias atuais focam aspectos específicos do problema, mas ainda carregam as cores de sua cultura de origem. A elaboração teórica e a comparação empírica de resultados entre diferentes culturas devem produzir informações úteis. A integração da neurobiologia e da psicodinâmica é fundamental para a compreensão do fenômeno dissociativo, intimamente relacionado à natureza da mente humana.

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Correspondência
Paulo Jacomo Negro Jr.
Commission on Mental Health Services
Community Outreach Branch
2700 Martin Luther King Jr. Ave, S.E.
Allison Bldg 4, 1st. Floor
Washington, D.C. 20032, EUA
Email: pjnegro@pol.net


1Médico assistente e professor de psiquiatria clínica - Commission on Mental Health Services, Washington, D.C., EUA.
2Residente em psiquiatria - Georgetown University, Washington, D.C., EUA.
3Médico assistente e coordenador do Projeto Esquizofrenia (Projesq) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clinicas da FMUSP.
* Negro Jr PJ, Palladino-Negro P, Sciullo D, Habib KE, Kay A, Louzã MR. Do religious mediumship dissociative experiences conform to the sociocognitive theory of dissociation? (no prelo)
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