Resumo:
O presente estudo teve por objetivo avaliar a ansiedade e o comportamento de
indivíduos adultos frente às visitas realizadas ao dentista. Para tanto, aplicouse
um questionário a uma amostra de 984 indivíduos, entre 14 a 93 anos, de
ambos os sexos, abordando temas sobre: medo e/ou ansiedade, freqüência
de consultas ao dentista e procedimentos odontológicos realizados na última
consulta. Os resultados demonstraram não haver diferença estatisticamente
significante entre os sexos (masculino 23,81; feminino 27,7%), ao afirmarem
não ter medo de dentista. Para os que tinham medo, 9,04% tiveram experiências
desagradáveis no atendimento; 4,98% sentem medo a partir do ruído do
alta-rotação; 6,20% da anestesia; 3,46% de todos os itens citados. Pode-se
concluir que maior ênfase deve ser dada às manifestações de ansiedade e
medo odontológico, pois os indivíduos são relutantes a admitirem seus medos,
descuidando e fugindo da filosofia de prevenção em saúde bucal.
Palavras-chave:
Ansiedade Odontológica, Medo, Dentista.
A IMPORTÂNCIA DAS HABILIDADES
TERAPÊUTICAS E DA SUPERVISÃO
CLÍNICA: UMA REVISÃO DE CONCEITOS.
Fernanda Rizzi Bitondi*
Juliana Setem**
No desenvolvimento da Psicologia, como ciência e profissão, uma
das grandes dificuldades encontradas tem sido a de garantir a competência
da formação de seus membros (CAMPOS, 1998). Em vista disso, surge uma
preocupação com a sistematização do ensino da Terapia Comportamental,
uma vez que este processo sempre foi realizado de maneira empírica, mas sem
uma atenção a sua operacionalização. Assim, diversos estudos têm buscado
descrever as habilidades necessárias a um terapeuta, suas maneiras de agir em
diferentes situações, o papel do supervisor no momento de formação e outras
variáveis importantes neste processo. Com base neste aspecto salientado
acima é evidente a importância da aquisição das habilidades terapêuticas na
formação de um terapeuta comportamental, que tenha como área de atuação o
contexto clínico. A supervisão, por sua vez, possui intrínseca relação com este
processo de aprendizado, sendo assim o objetivo principal do presente estudo
foi o de realizar uma revisão acerca do que já havia sido publicado, em âmbito
nacional, dentro desta temática.
Para identificar as habilidades de um terapeuta comportamental, o
primeiro ponto que necessita ser esclarecido é com relação ao que definiria um
terapeuta comportamental. No entanto, ainda não existe um consenso acerca
de tal conceito (RANGÉ, 1998; ULIAN, 2002). Por algum tempo o terapeuta
comportamental foi definido como sendo o profissional que utilizava as
técnicas comportamentais. Contudo, este critério parece ser pouco descritivo,
primeiro porque a prática deste profissional não se restringe somente ao uso
* Especialista em Terapia Cognitivo e Comportamental (ferizzi@hcrp.fmrp.usp.br).
** Professora doutora do curso de Psicologia do Centro Universitário de Araraquara - UNIARA.
Especialista em Psicoterapia Comportamental e Cognitiva. Coordenadora do PSICOLOG –
Instituto de Estudos do Comportamento em Ribeirão Preto (julianasetem@psicolog.com.br).
Avaliação do sentimento...
204 REVISTA UNIARA, n.20, 2007 205
de técnicas, e segundo porque outros terapeutas também lançam mão destas
técnicas, principalmente, por serem tão bem descritas (RANGÉ, 1998).
Diante da falta de precisão na definição de um terapeuta comportamental,
retoma-se o objetivo da própria terapia em si. O objetivo da Terapia
Comportamental é o de promover a mudança de certas contingências que
estejam causando sofrimento ao cliente e proporcionar o desenvolvimento
de um repertório comportamental, que permita ao indivíduo ter um maior
conhecimento acerca de seu próprio comportamento e controle deste,
aumentando assim, a qualidade de vida do cliente. Por sua vez, o objetivo do
terapeuta é o de controlar as contingências da sessão, em vista de proporcionar
a aquisição dos comportamentos que seu cliente necessita. É importante
ressaltar, que a delimitação de tais comportamentos deve estar embasada em
uma análise funcional cuidadosamente realizada. Assim, a função do terapeuta
é de ensinar o cliente a identificar e manipular as variáveis que controlam seu
comportamento, ou seja, promover o autoconhecimento e autocontrole em seu
cliente (VILLANI, 2002).
Uma ressalva necessita ser feita com relação à questão do controle
exercido pelo terapeuta. Skinner (1991, p.110) coloca que “o controle é ético
se exercido para o bem do controlado”. Com base nesse pressuposto, o controle
exercido pelo terapeuta é em busca do bem-estar de seu cliente, sendo que este
sempre deve estar ciente dos objetivos e direcionamentos traçados na terapia.
Assim, é o cliente quem decide o que será trabalhado, se concorda com as
análises do terapeuta e se concorda em realizar as intervenções propostas
(VILLANI, 2002).
Ainda é necessário definir qual o repertório exigido para que tal terapeuta
possa se considerar um terapeuta comportamental. Um primeiro aspecto, que
parece ser de comum acordo entre diversos autores, é a extrema importância
de uma formação sólida em Behaviorismo Radical, Análise Experimental do
Comportamento e Análise Aplicada do Comportamento, sendo que o conceito
da análise funcional é o mais enfatizado, somado a habilidade de aplicá-lo
como técnica. Este conceito é tão ressaltado pelo fato de que é através da
análise funcional que o terapeuta poderá descrever em termos funcionais os
comportamentos do cliente, detalhando topografia, freqüência, local e função
destes comportamentos. Como conseqüência disso, pode-se compreender
como foi a aquisição do repertório do cliente, tanto dos comportamentos
adequados, quanto dos inadequados, o que, por sua vez, determinará o uso
de outras técnicas que venham a auxiliar nas mudanças comportamentais
necessárias e mais adequadas ao ambiente do cliente e ao seu repertório
(KERBAUY, 2001; ULIAN, 2002; VILLANI, 2002).
O segundo ponto que não é posto como obrigatório, mas também é de
comum acordo entre estes autores, é o terapeuta se submeter a uma terapia,
uma vez que se conhecer auxilia no desenvolvimento da aceitação do outro
e da postura do cliente, além do fato que ajuda a identificar o que o cliente
pode produzir no terapeuta, sendo que este dado pode inclusive colaborar no
andamento do caso. (KERBAUY, 2001; ULIAN, 2002; VILLANI, 2002).
Guilhardi (1997) coloca esta questão da terapia do próprio terapeuta como
uma das contingências que promove sua conscientização, já que representa a
análise de um outro terapeuta sob o comportamento do terapeuta. Para além
destes aspectos, Guilhardi (1997) e Villani (2002) ainda ressaltam a relevância
do conhecimento acerca do código de ética do psicólogo, e da necessidade
de estar inserido na comunidade profissional para ter acesso às produções
científicas realizadas e também para expor seu trabalho a avaliação e crítica
desta comunidade.
Quanto à sistematização das habilidades terapêuticas necessárias
em um terapeuta comportamental, Meyer e Vermes (apud ULIAN, 2002)
descreveram dois conjuntos de habilidades denominados pelas autoras como
comportamentos do terapeuta e características do terapeuta. O primeiro
conjunto seria composto das habilidades de observar sistematicamente,
reforçar diferencialmente, solicitar e dar informações, além de orientar. O
segundo conjunto representa características pessoais ou habilidades sociais
do terapeuta, como por exemplo, empatia, aceitação incondicional e irrestrita,
compreensão e autenticidade. Por fim, ainda coloca que se submeter a uma
terapia pode auxiliar no processo de aquisição de alguns outros comportamentos
como postura corporal, tom e velocidade da voz, contato visual, expressão
facial e de sentimentos.
Kerbauy (2001) também aponta alguns aspectos que avalia como
importantes na constituição do repertório de um terapeuta comportamental,
principalmente visando à formação deste. Além da importância do
conhecimento da análise funcional, a autora ressalta que o treino de observar
o cliente e se auto-observar é de fundamental importância na prática clínica,
isto envolve desde a postura corporal, tom de voz, humor, as palavras usadas
e seus efeitos no cliente e vice-versa. Outras habilidades, ainda descritas pela
autora, são aprender a não punir as verbalizações do cliente, principalmente
nas primeiras sessões, ainda mais se o cliente tiver uma história de viver um
ambiente muito punitivo; diretividade; esclarecer os valores pessoais e o
papel da terapia; e desenvolver repertório afetivo e de aceitação. Por fim, a
autora, assim como Villani (2002), aponta que também é muito importante
o terapeuta buscar outras informações fora de sua área acerca das condições
sociais, dos problemas deste contexto e aprender a não julgar os atos como
certos ou errados, ou ter preconceitos. Desta maneira, o terapeuta se fortalece
e encontra-se mais apto a realizar sua função de ajudar o cliente na resolução
de seus problemas.
A importância das habilidades...
206 REVISTA UNIARA, n.20, 2007 207
Diante destes pressupostos, questiona-se como desenvolver todo este
repertório em um aluno. Starling (2002) define o processo de formação de um
terapeuta comportamental como a programação de contingências específicas
que proporcionarão a instalação de um repertório no formando, que tenha
probabilidade de ser positivamente consequenciado dentro da situação
profissional e que esteja sob controle da estimulação presente neste contexto.
Para isso, o autor aponta que o comportamento do formando responde a pelo
menos dois grupos de contingências. O primeiro diz respeito à descrição do
fenômeno feito por uma teoria, e as contingências que esta teoria determina, e
o segundo seria as contingências presentes no próprio atendimento do cliente.
Contudo, ele ressalta que as variáveis presentes em uma situação prática
necessariamente são diferentes das variáveis que atuam em um aprendizado
teórico, principalmente na cultura ocidental, onde o aprendizado teórico é
realizado predominantemente de maneira verbal e sob controle de regras,
enquanto que o aprendizado prático é, em grande parte, modelado pelas
contingências da própria situação de atendimento.
Para resolver este problema entre o aprendizado teórico e o prático,
historicamente o que vem sendo feito é que após o contato com a teoria, o
aluno inicia seus atendimentos sob a orientação de um supervisor, que tem o
papel de modelar o repertório do aprendiz, a partir de seu relato verbal. No
entanto, novas dificuldades surgem neste processo, visto que, o saber realizar
uma atividade, uma intervenção, por exemplo, não implica em saber descrevêla.
Assim, o aprendiz pode não conseguir discriminar as contingências que
estão controlando seu comportamento e o do cliente dentro de sessão, e com
isso também não poderá descrevê-las ao supervisor para serem analisadas
(STARLING, 2002). Outro problema neste processo é apontado por Rangé
(1998) que descreve que o relato do aluno pode estar sob controle de diferentes
contingências para além das presentes dentro da sessão com o cliente, como
selecionar o que para ele pareceu mais importante (o que irá depender da
história ontogenética do terapeuta), ou sob controle da relação de poder
existente na supervisão com o objetivo de dizer o que o supervisor gostaria
de ouvir, ou seja, ter seu comportamento reforçado pela agência de controle
que é representada pelo supervisor neste contexto. Assim, a supervisão corre
o risco de modelar discriminações de estímulos inadequadas, o que acabaria
por interferir no andamento do atendimento e melhora do cliente. Moreira
(2003) ainda salienta outras variáveis que podem interferir neste processo,
tais como, a formação individual do supervisor, o ambiente onde é realizada
a supervisão, questões burocráticas e institucionais, a falta de avaliação da
própria supervisão e a falta de pesquisa na área das supervisões.
Rangé (1998) aponta outra dificuldade na formação do terapeuta
comportamental que seria o fato de não existir um modelo clínico explícito
de atuação. Na situação clínica existem diversas variáveis envolvidas e a
identificação de quais são funcionalmente relevantes ainda não está clara.
Destaca ainda que outro empecilho é a realização de pesquisa dentro do
ambiente clínico devido à dificuldade de determinar uma metodologia
precisa com um controle de variáveis que possibilitasse a descrição exata do
comportamento em questão. Também não se pode ignorar, que na clínica existe
o fato de que um serviço está sendo prestado, e que a função do terapeuta é
a de diminuir o sofrimento do cliente o mais rápido possível, uma vez que a
avaliação principal é feita pelo cliente e não por uma comunidade científica
preocupada com a produção do conhecimento.
Assim, a supervisão da prática clínica de futuros psicólogos é de
grande relevância, justamente devido a sua importância na formação destes
profissionais como clínicos aptos a exercerem sua profissão e também um
dever ético, visto que deve-se garantir que o atendimento seja efetivo. Logo, a
supervisão possui quatro principais objetivos: 1) fortalecer os conhecimentos
teóricos do aluno; 2) ensinar uma conduta ética; 3) garantir a capacitação
para atendimento clínico; e 4) garantir que o cliente tenha um atendimento
adequado. Todavia, o que torna uma supervisão mais efetiva que outras ainda
não foi demonstrado cientificamente, sendo que, em grande parte das vezes,
fica a critério do supervisor, de sua própria experiência e treino. Isto demonstra
a importância do próprio supervisor possuir experiência clínica para poder
ensinar um terapeuta iniciante (BECKERT, 2002; MOREIRA, 2003; ULIAN,
2002).
A supervisão pode ser analisada como um processo de ensinoaprendizagem,
uma vez que este tem como objetivo produzir mudanças no
comportamento do aluno, as quais na supervisão representariam a aquisição
das habilidades terapêuticas. Do ponto de vista da análise do comportamento,
tanto ensinar quanto aprender são comportamentos (FERREIRA, 2003;
MOREIRA, 2003). Segundo Ferreira (2003), pode-se compreender o ensinar
como uma “(...) classe de comportamentos, que tem como função (e deverá
ter, portanto como conseqüência) a instalação ou desenvolvimento de outra
classe de comportamentos que chamamos de aprender, que por sua vez deverá
ser traduzido por desempenhar ou fazer, com facilidade e eficácia.”
Pode-se dizer que um supervisor só estará se comportando
adequadamente quando tiver como conseqüência de seu comportamento que
seu aluno desenvolva uma classe de comportamentos, que o possibilite fazer,
no sentido de atender o cliente, com facilidade e eficácia (Ferreira, 2003).
Campos (1998) destaca dois modelos de supervisão, o tradicional, no
qual o supervisor e estagiário possuem uma relação clínica (terapêutica) e
o modelo desenvolvimentista, no qual a relação entre os dois é pedagógica
(didática), sendo que no Brasil, grande parte dos supervisores adotam o
A importância das habilidades...
208 REVISTA UNIARA, n.20, 2007 209
modelo pedagógico. A função do supervisor, então, é treinar o aluno para
que este adquira as habilidades de um terapeuta comportamental. Existem
várias formas de realizar este aprendizado, a mais utilizada ainda é através
do relato verbal do aluno acerca do atendimento e com base nestes dados
o supervisor analisa o comportamento do terapeuta e faz as orientações que
avalia como necessárias. Muitos autores já apontaram acerca das limitações
deste método e questionam a fidedignidade do relato do aluno, sendo que uma
desvantagem para o próprio aluno é o fato de sua autodiscriminação tornar-se
mais lenta. Segundo De Rose (apud MOREIRA, 2003), é necessário instalar o
comportamento de se auto-observar, de identificar as variáveis controladoras
do seu comportamento, de descrevê-las, para somente depois poder produzir
algum tipo de mudança. Moreira (2003) sugere algumas estratégias para
lidar com esta dificuldade. A primeira é uma semelhante à usada também nos
atendimentos, que diz respeito à observação entre a correspondência verbal
e não verbal do aluno, a segunda é referente ao uso de correlatos públicos
(registro audiovisuais, somente auditivos, ou observação pelo espelho
unidirecional). A terceira seria o uso do registro do próprio terapeuta ou de um
outro observador, e por fim seria o atendimento em dupla, para um terapeuta
observar o comportamento do outro.
Ainda existem outros procedimentos que são usualmente utilizados
nas supervisões para aumentar a probabilidade de que o aluno aprenda uma
habilidade específica, tais como role-playing, modelação ao vivo, fazer análise
funcional do comportamento do aluno em supervisão e na sessão, dar feedback
e reforçar diferencialmente comportamentos que se aproximem da aquisição
da habilidade desejada. Vale ressaltar que na maioria das vezes muitas destas
estratégias são usadas conjuntamente (ULIAN, 2002). Kerbauy (2001)
destaca a contribuição que pode existir quando recursos audiovisuais são
utilizados para gravar as sessões dos terapeutas iniciantes. Segundo a autora,
este recurso permite uma análise detalhada do comportamento do terapeuta,
o que pode proporcionar um crescimento mais objetivo de suas habilidades.
Isto ocorre pois, através das gravações, é possível analisar as seqüências de
interações entre terapeuta e cliente e avaliar a maneira como ela ocorre e sua
efetividade.
Outro instrumento que pode ser utilizado para auxiliar no
desenvolvimento das habilidades do terapeuta aprendiz é o Roteiro para
Verificação do Desempenho do Terapeuta desenvolvido por Starling (2002),
com base no original de Beck et al. (1979). Na realidade, este não é um
instrumento aplicado na supervisão propriamente dita, mas é um checklist
que tem o objetivo de verificar se houve ou não a ocorrência de determinadas
classes de respostas do terapeuta, facilitando assim a observação e registro
destas classes por parte dos observadores do atendimento, sendo que estes
observadores são alunos que acompanham a sessão atrás de um espelho
unidirecional. O cheklist é composto por vários desempenhos que são
agrupados em 14 classes de comportamentos que são: 1) o desempenho geral
do terapeuta; 2) preparo e discussão da agenda; 3) eliciação/evocação de
respostas; 4) controle eficaz do tempo; 5) discriminação e foco no problema
emergente; 6) evocação de relatos verbais e auto-relatos; 7) reforçamento
e generalização da aprendizagem; 8) ensaios comportamentais; 9) técnicas
específicas; 10) autenticidade do terapeuta; 11) calor humano; 12) Empatia
sob controle operante; 13) empatia sob controle respondente; e 14) postura
profissional. Segundo pesquisas feitas com este instrumento, o terapeuta que
tem contato com a lista fica, geralmente, mais exposto às regras de conduta
descritas na mesma, o que pode aumentar a probabilidade e induzir tais
respostas dentro da sessão (IRENO, 2006; STARLING, 2002).
Quanto a supervisão, pode-se dizer que o comportamento de relatar
do supervisionando está sob controle de pelo menos dois conjuntos de
contingências: as que ocorreram na sessão e as que estão presentes na
supervisão. Como já exposto anteriormente, isto pode apresentar-se como
um problema, uma vez que a prevalência de controle por uma contingência
ou outra altera totalmente a instalação das habilidades terapêuticas no aluno.
Quando prevalecem as contingências da supervisão, o comportamento verbal
do aluno tem mais função de mando do que de tato, ou seja, o comportamento
do aluno fica sob controle do reforço específico que seria a provação do
supervisor e não sob controle do que aconteceu na sessão. Com o objetivo de
não permitir que isso ocorra, o supervisor deve criar um ambiente semelhante
ao do atendimento, ou seja, apresentar-se como uma audiência não punitiva
para seu aluno. Assim, aumentando a probabilidade do aluno estar sob controle
da contingência do atendimento, o supervisor buscará treinar o tato fidedigno
do supervisionando (BECKERT, 2002). Vandenberghe (2001) acrescenta que
o desenvolvimento do comportamento verbal de tatear possibilitará o terapeuta
a descrever estímulos complexos, como sua própria conduta em sessão e as
variáveis antecedentes e conseqüentes de seu comportamento, como também
o comportamento de seu cliente. Este autor ainda apresenta a importância da
modelagem do comportamento verbal do tipo intraverbal em um terapeuta
iniciante, expondo que os intraverbais modelados na supervisão permitirão
que o terapeuta relacione os tatos, e com isso aprenda a pensar sobre o caso,
escolher intervenções e fazer questionamentos, e assim aprenderá a conduzir
o caso como um terapeuta experiente.
A partir desta revisão, pode-se observar que diversas variáveis já foram
identificadas como determinantes no processo de aquisição das habilidades de
um terapeuta comportamental, incluindo também a relação entre supervisor e
supervisionando. No entanto, muito ainda necessita ser investigado no que diz
A importância das habilidades...
210 REVISTA UNIARA, n.20, 2007 211
respeito a cada uma destas variáveis e de seu efetivo controle no comportamento
tanto do terapeuta iniciante quanto do supervisor. Também é válido ressaltar
que as pesquisas nesta área possuem uma metodologia bastante variada, já que
o controle das variáveis presentes no contexto, em grande parte das vezes, é
baixo e ainda abarca o próprio pesquisador dentro da contingência. Assim, é
preciso lembrar de um pressuposto descrito por Skinner et al. (1998) de que
não é porque um fenômeno é complexo que se deve buscar novas explicações
para o mesmo, e sim concluir que ainda não foi encontrada uma metodologia
adequada para o estudo deste fenômeno.
Referências:
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Artes Médicas, 1979.
BECKERT, Marcelo. Relação supervisor-supervisionando e a formação
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GUILHARDI, Hélio José. (Org.). Sobre comportamento e cognição:
contribuições para a construção da teoria do comportamento. Santo André:
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CAMPOS, Luiz Fernando de Lara. Supervisão em terapia cognitivo
comportamental. In: RANGÉ, Bernard (Org.). Psicoterapia
comportamental e cognitiva: pesquisa, prática aplicações e problemas. 2
ed. Campinas: Editora Psy, 1998.
FERREIRA, Laiz Helena de Souza. Supervisão Clínica: um enfoque no
comportamento do terapeuta. In: BRANDÃO, Maria Zilah (Org.). Sobre
o comportamento e cognição: a história e os avanços, a seleção por
conseqüências em ação. Santo André: ESETec Editores Associados, 2003.
GUILHARDI, Hélio José; QUEIROZ, Patrícia Barros Piazzon de Souza.
A análise funcional no contexto terapêutico: o comportamento do terapeuta
como foco de análise. In: DELITTI, Maly (Org.). Sobre o comportamento
e a cognição: a prática da análise do comportamento e da terapia cognitivo
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IRENO, Esther de Matos. A formação do analista do comportamento clínico:
revisão de literatura e controle instrucional. In: STARLING, Roosevelt.
Riston. Ciência do comportamento: conhecer e avançar. Santo André:
ESETec Editores Associados, 2006.
KERBAUY, Rachel Rodrigues. O repertório do terapeuta sob ótica do
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MOREIRA, Sandra Bernadete da Silva. Descrição de algumas variáveis
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Psicologia: reflexão e crítica, Porto Alegre, n.16 (1), p.157-170, 2003.
RANGÉ, Bernard et al. Ensino, treinamento e formação em psicoterapia
comportamental e cognitiva. In: RANGÉ, Bernard. (Org.) Psicoterapia
comportamental e cognitiva: pesquisa, prática aplicações e problemas. 2
ed. Campinas: Editora Psy, 1998.
SKINNER, Burrhus Frederic; TODOROV, João Carlos; AZZI, Rodolfo.
Ciência e comportamento humano. 10 ed. São Paulo: Martins Fontes,
1998.
SKINNER, Burrhus Frederic; NERI, Anita Liberalesso. Questões recentes
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STARLING, Roosevelt Riston. Formação de terapeutas analíticocomportamentais:
colocando o modelo sob as contingências do modelado.
In: TEIXEIRA, Adélia Maria Santos (Org.). Ciência do comportamento:
conhecer e avançar. Santo André: ESETec Editores Associados, 2002.
ULIAN, Ana Lúcia Alcântara de Oliveira. Reflexões sobre uma experiência
relativa à formação de dois terapeutas comportamentais. Revista Brasileira
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2002.
VANDENBERGHE, Luc. Uma abordagem contextual da supervisão clínica.
In: BANACO, Roberto Alves (Org.). Sobre o comportamento e cognição:
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VILLANI, Maria Cristina Seixas. Considerações sobre o desempenho do
terapeuta comportamental. In: TEIXEIRA, Adélia Maria Santos (Org.).
Ciência do comportamento: conhecer e avançar. Santo André: ESETec
Editores Associados, 2002.
A importância das habilidades...
212 REVISTA UNIARA, n.20, 2007 213
Resumo:
As variáveis envolvidas no processo de aquisição das habilidades terapêuticas
se tornaram objeto de estudo da psicologia, visto sua importância na formação
do psicólogo. O objetivo do estudo foi realizar uma revisão bibliográfica
para explicitar quais seriam estas habilidades, o papel da supervisão e outras
variáveis envolvidas neste processo. Concluiu-se que muito já pode ser
previsto e controlado neste contexto, mas ainda são necessárias mais pesquisas
na área.
Palavras-chave:
Habilidades Terapêuticas, Formação, Supervisão Clínica.
O presente estudo teve por objetivo avaliar a ansiedade e o comportamento de
indivíduos adultos frente às visitas realizadas ao dentista. Para tanto, aplicouse
um questionário a uma amostra de 984 indivíduos, entre 14 a 93 anos, de
ambos os sexos, abordando temas sobre: medo e/ou ansiedade, freqüência
de consultas ao dentista e procedimentos odontológicos realizados na última
consulta. Os resultados demonstraram não haver diferença estatisticamente
significante entre os sexos (masculino 23,81; feminino 27,7%), ao afirmarem
não ter medo de dentista. Para os que tinham medo, 9,04% tiveram experiências
desagradáveis no atendimento; 4,98% sentem medo a partir do ruído do
alta-rotação; 6,20% da anestesia; 3,46% de todos os itens citados. Pode-se
concluir que maior ênfase deve ser dada às manifestações de ansiedade e
medo odontológico, pois os indivíduos são relutantes a admitirem seus medos,
descuidando e fugindo da filosofia de prevenção em saúde bucal.
Palavras-chave:
Ansiedade Odontológica, Medo, Dentista.
A IMPORTÂNCIA DAS HABILIDADES
TERAPÊUTICAS E DA SUPERVISÃO
CLÍNICA: UMA REVISÃO DE CONCEITOS.
Fernanda Rizzi Bitondi*
Juliana Setem**
No desenvolvimento da Psicologia, como ciência e profissão, uma
das grandes dificuldades encontradas tem sido a de garantir a competência
da formação de seus membros (CAMPOS, 1998). Em vista disso, surge uma
preocupação com a sistematização do ensino da Terapia Comportamental,
uma vez que este processo sempre foi realizado de maneira empírica, mas sem
uma atenção a sua operacionalização. Assim, diversos estudos têm buscado
descrever as habilidades necessárias a um terapeuta, suas maneiras de agir em
diferentes situações, o papel do supervisor no momento de formação e outras
variáveis importantes neste processo. Com base neste aspecto salientado
acima é evidente a importância da aquisição das habilidades terapêuticas na
formação de um terapeuta comportamental, que tenha como área de atuação o
contexto clínico. A supervisão, por sua vez, possui intrínseca relação com este
processo de aprendizado, sendo assim o objetivo principal do presente estudo
foi o de realizar uma revisão acerca do que já havia sido publicado, em âmbito
nacional, dentro desta temática.
Para identificar as habilidades de um terapeuta comportamental, o
primeiro ponto que necessita ser esclarecido é com relação ao que definiria um
terapeuta comportamental. No entanto, ainda não existe um consenso acerca
de tal conceito (RANGÉ, 1998; ULIAN, 2002). Por algum tempo o terapeuta
comportamental foi definido como sendo o profissional que utilizava as
técnicas comportamentais. Contudo, este critério parece ser pouco descritivo,
primeiro porque a prática deste profissional não se restringe somente ao uso
* Especialista em Terapia Cognitivo e Comportamental (ferizzi@hcrp.fmrp.usp.br).
** Professora doutora do curso de Psicologia do Centro Universitário de Araraquara - UNIARA.
Especialista em Psicoterapia Comportamental e Cognitiva. Coordenadora do PSICOLOG –
Instituto de Estudos do Comportamento em Ribeirão Preto (julianasetem@psicolog.com.br).
Avaliação do sentimento...
204 REVISTA UNIARA, n.20, 2007 205
de técnicas, e segundo porque outros terapeutas também lançam mão destas
técnicas, principalmente, por serem tão bem descritas (RANGÉ, 1998).
Diante da falta de precisão na definição de um terapeuta comportamental,
retoma-se o objetivo da própria terapia em si. O objetivo da Terapia
Comportamental é o de promover a mudança de certas contingências que
estejam causando sofrimento ao cliente e proporcionar o desenvolvimento
de um repertório comportamental, que permita ao indivíduo ter um maior
conhecimento acerca de seu próprio comportamento e controle deste,
aumentando assim, a qualidade de vida do cliente. Por sua vez, o objetivo do
terapeuta é o de controlar as contingências da sessão, em vista de proporcionar
a aquisição dos comportamentos que seu cliente necessita. É importante
ressaltar, que a delimitação de tais comportamentos deve estar embasada em
uma análise funcional cuidadosamente realizada. Assim, a função do terapeuta
é de ensinar o cliente a identificar e manipular as variáveis que controlam seu
comportamento, ou seja, promover o autoconhecimento e autocontrole em seu
cliente (VILLANI, 2002).
Uma ressalva necessita ser feita com relação à questão do controle
exercido pelo terapeuta. Skinner (1991, p.110) coloca que “o controle é ético
se exercido para o bem do controlado”. Com base nesse pressuposto, o controle
exercido pelo terapeuta é em busca do bem-estar de seu cliente, sendo que este
sempre deve estar ciente dos objetivos e direcionamentos traçados na terapia.
Assim, é o cliente quem decide o que será trabalhado, se concorda com as
análises do terapeuta e se concorda em realizar as intervenções propostas
(VILLANI, 2002).
Ainda é necessário definir qual o repertório exigido para que tal terapeuta
possa se considerar um terapeuta comportamental. Um primeiro aspecto, que
parece ser de comum acordo entre diversos autores, é a extrema importância
de uma formação sólida em Behaviorismo Radical, Análise Experimental do
Comportamento e Análise Aplicada do Comportamento, sendo que o conceito
da análise funcional é o mais enfatizado, somado a habilidade de aplicá-lo
como técnica. Este conceito é tão ressaltado pelo fato de que é através da
análise funcional que o terapeuta poderá descrever em termos funcionais os
comportamentos do cliente, detalhando topografia, freqüência, local e função
destes comportamentos. Como conseqüência disso, pode-se compreender
como foi a aquisição do repertório do cliente, tanto dos comportamentos
adequados, quanto dos inadequados, o que, por sua vez, determinará o uso
de outras técnicas que venham a auxiliar nas mudanças comportamentais
necessárias e mais adequadas ao ambiente do cliente e ao seu repertório
(KERBAUY, 2001; ULIAN, 2002; VILLANI, 2002).
O segundo ponto que não é posto como obrigatório, mas também é de
comum acordo entre estes autores, é o terapeuta se submeter a uma terapia,
uma vez que se conhecer auxilia no desenvolvimento da aceitação do outro
e da postura do cliente, além do fato que ajuda a identificar o que o cliente
pode produzir no terapeuta, sendo que este dado pode inclusive colaborar no
andamento do caso. (KERBAUY, 2001; ULIAN, 2002; VILLANI, 2002).
Guilhardi (1997) coloca esta questão da terapia do próprio terapeuta como
uma das contingências que promove sua conscientização, já que representa a
análise de um outro terapeuta sob o comportamento do terapeuta. Para além
destes aspectos, Guilhardi (1997) e Villani (2002) ainda ressaltam a relevância
do conhecimento acerca do código de ética do psicólogo, e da necessidade
de estar inserido na comunidade profissional para ter acesso às produções
científicas realizadas e também para expor seu trabalho a avaliação e crítica
desta comunidade.
Quanto à sistematização das habilidades terapêuticas necessárias
em um terapeuta comportamental, Meyer e Vermes (apud ULIAN, 2002)
descreveram dois conjuntos de habilidades denominados pelas autoras como
comportamentos do terapeuta e características do terapeuta. O primeiro
conjunto seria composto das habilidades de observar sistematicamente,
reforçar diferencialmente, solicitar e dar informações, além de orientar. O
segundo conjunto representa características pessoais ou habilidades sociais
do terapeuta, como por exemplo, empatia, aceitação incondicional e irrestrita,
compreensão e autenticidade. Por fim, ainda coloca que se submeter a uma
terapia pode auxiliar no processo de aquisição de alguns outros comportamentos
como postura corporal, tom e velocidade da voz, contato visual, expressão
facial e de sentimentos.
Kerbauy (2001) também aponta alguns aspectos que avalia como
importantes na constituição do repertório de um terapeuta comportamental,
principalmente visando à formação deste. Além da importância do
conhecimento da análise funcional, a autora ressalta que o treino de observar
o cliente e se auto-observar é de fundamental importância na prática clínica,
isto envolve desde a postura corporal, tom de voz, humor, as palavras usadas
e seus efeitos no cliente e vice-versa. Outras habilidades, ainda descritas pela
autora, são aprender a não punir as verbalizações do cliente, principalmente
nas primeiras sessões, ainda mais se o cliente tiver uma história de viver um
ambiente muito punitivo; diretividade; esclarecer os valores pessoais e o
papel da terapia; e desenvolver repertório afetivo e de aceitação. Por fim, a
autora, assim como Villani (2002), aponta que também é muito importante
o terapeuta buscar outras informações fora de sua área acerca das condições
sociais, dos problemas deste contexto e aprender a não julgar os atos como
certos ou errados, ou ter preconceitos. Desta maneira, o terapeuta se fortalece
e encontra-se mais apto a realizar sua função de ajudar o cliente na resolução
de seus problemas.
A importância das habilidades...
206 REVISTA UNIARA, n.20, 2007 207
Diante destes pressupostos, questiona-se como desenvolver todo este
repertório em um aluno. Starling (2002) define o processo de formação de um
terapeuta comportamental como a programação de contingências específicas
que proporcionarão a instalação de um repertório no formando, que tenha
probabilidade de ser positivamente consequenciado dentro da situação
profissional e que esteja sob controle da estimulação presente neste contexto.
Para isso, o autor aponta que o comportamento do formando responde a pelo
menos dois grupos de contingências. O primeiro diz respeito à descrição do
fenômeno feito por uma teoria, e as contingências que esta teoria determina, e
o segundo seria as contingências presentes no próprio atendimento do cliente.
Contudo, ele ressalta que as variáveis presentes em uma situação prática
necessariamente são diferentes das variáveis que atuam em um aprendizado
teórico, principalmente na cultura ocidental, onde o aprendizado teórico é
realizado predominantemente de maneira verbal e sob controle de regras,
enquanto que o aprendizado prático é, em grande parte, modelado pelas
contingências da própria situação de atendimento.
Para resolver este problema entre o aprendizado teórico e o prático,
historicamente o que vem sendo feito é que após o contato com a teoria, o
aluno inicia seus atendimentos sob a orientação de um supervisor, que tem o
papel de modelar o repertório do aprendiz, a partir de seu relato verbal. No
entanto, novas dificuldades surgem neste processo, visto que, o saber realizar
uma atividade, uma intervenção, por exemplo, não implica em saber descrevêla.
Assim, o aprendiz pode não conseguir discriminar as contingências que
estão controlando seu comportamento e o do cliente dentro de sessão, e com
isso também não poderá descrevê-las ao supervisor para serem analisadas
(STARLING, 2002). Outro problema neste processo é apontado por Rangé
(1998) que descreve que o relato do aluno pode estar sob controle de diferentes
contingências para além das presentes dentro da sessão com o cliente, como
selecionar o que para ele pareceu mais importante (o que irá depender da
história ontogenética do terapeuta), ou sob controle da relação de poder
existente na supervisão com o objetivo de dizer o que o supervisor gostaria
de ouvir, ou seja, ter seu comportamento reforçado pela agência de controle
que é representada pelo supervisor neste contexto. Assim, a supervisão corre
o risco de modelar discriminações de estímulos inadequadas, o que acabaria
por interferir no andamento do atendimento e melhora do cliente. Moreira
(2003) ainda salienta outras variáveis que podem interferir neste processo,
tais como, a formação individual do supervisor, o ambiente onde é realizada
a supervisão, questões burocráticas e institucionais, a falta de avaliação da
própria supervisão e a falta de pesquisa na área das supervisões.
Rangé (1998) aponta outra dificuldade na formação do terapeuta
comportamental que seria o fato de não existir um modelo clínico explícito
de atuação. Na situação clínica existem diversas variáveis envolvidas e a
identificação de quais são funcionalmente relevantes ainda não está clara.
Destaca ainda que outro empecilho é a realização de pesquisa dentro do
ambiente clínico devido à dificuldade de determinar uma metodologia
precisa com um controle de variáveis que possibilitasse a descrição exata do
comportamento em questão. Também não se pode ignorar, que na clínica existe
o fato de que um serviço está sendo prestado, e que a função do terapeuta é
a de diminuir o sofrimento do cliente o mais rápido possível, uma vez que a
avaliação principal é feita pelo cliente e não por uma comunidade científica
preocupada com a produção do conhecimento.
Assim, a supervisão da prática clínica de futuros psicólogos é de
grande relevância, justamente devido a sua importância na formação destes
profissionais como clínicos aptos a exercerem sua profissão e também um
dever ético, visto que deve-se garantir que o atendimento seja efetivo. Logo, a
supervisão possui quatro principais objetivos: 1) fortalecer os conhecimentos
teóricos do aluno; 2) ensinar uma conduta ética; 3) garantir a capacitação
para atendimento clínico; e 4) garantir que o cliente tenha um atendimento
adequado. Todavia, o que torna uma supervisão mais efetiva que outras ainda
não foi demonstrado cientificamente, sendo que, em grande parte das vezes,
fica a critério do supervisor, de sua própria experiência e treino. Isto demonstra
a importância do próprio supervisor possuir experiência clínica para poder
ensinar um terapeuta iniciante (BECKERT, 2002; MOREIRA, 2003; ULIAN,
2002).
A supervisão pode ser analisada como um processo de ensinoaprendizagem,
uma vez que este tem como objetivo produzir mudanças no
comportamento do aluno, as quais na supervisão representariam a aquisição
das habilidades terapêuticas. Do ponto de vista da análise do comportamento,
tanto ensinar quanto aprender são comportamentos (FERREIRA, 2003;
MOREIRA, 2003). Segundo Ferreira (2003), pode-se compreender o ensinar
como uma “(...) classe de comportamentos, que tem como função (e deverá
ter, portanto como conseqüência) a instalação ou desenvolvimento de outra
classe de comportamentos que chamamos de aprender, que por sua vez deverá
ser traduzido por desempenhar ou fazer, com facilidade e eficácia.”
Pode-se dizer que um supervisor só estará se comportando
adequadamente quando tiver como conseqüência de seu comportamento que
seu aluno desenvolva uma classe de comportamentos, que o possibilite fazer,
no sentido de atender o cliente, com facilidade e eficácia (Ferreira, 2003).
Campos (1998) destaca dois modelos de supervisão, o tradicional, no
qual o supervisor e estagiário possuem uma relação clínica (terapêutica) e
o modelo desenvolvimentista, no qual a relação entre os dois é pedagógica
(didática), sendo que no Brasil, grande parte dos supervisores adotam o
A importância das habilidades...
208 REVISTA UNIARA, n.20, 2007 209
modelo pedagógico. A função do supervisor, então, é treinar o aluno para
que este adquira as habilidades de um terapeuta comportamental. Existem
várias formas de realizar este aprendizado, a mais utilizada ainda é através
do relato verbal do aluno acerca do atendimento e com base nestes dados
o supervisor analisa o comportamento do terapeuta e faz as orientações que
avalia como necessárias. Muitos autores já apontaram acerca das limitações
deste método e questionam a fidedignidade do relato do aluno, sendo que uma
desvantagem para o próprio aluno é o fato de sua autodiscriminação tornar-se
mais lenta. Segundo De Rose (apud MOREIRA, 2003), é necessário instalar o
comportamento de se auto-observar, de identificar as variáveis controladoras
do seu comportamento, de descrevê-las, para somente depois poder produzir
algum tipo de mudança. Moreira (2003) sugere algumas estratégias para
lidar com esta dificuldade. A primeira é uma semelhante à usada também nos
atendimentos, que diz respeito à observação entre a correspondência verbal
e não verbal do aluno, a segunda é referente ao uso de correlatos públicos
(registro audiovisuais, somente auditivos, ou observação pelo espelho
unidirecional). A terceira seria o uso do registro do próprio terapeuta ou de um
outro observador, e por fim seria o atendimento em dupla, para um terapeuta
observar o comportamento do outro.
Ainda existem outros procedimentos que são usualmente utilizados
nas supervisões para aumentar a probabilidade de que o aluno aprenda uma
habilidade específica, tais como role-playing, modelação ao vivo, fazer análise
funcional do comportamento do aluno em supervisão e na sessão, dar feedback
e reforçar diferencialmente comportamentos que se aproximem da aquisição
da habilidade desejada. Vale ressaltar que na maioria das vezes muitas destas
estratégias são usadas conjuntamente (ULIAN, 2002). Kerbauy (2001)
destaca a contribuição que pode existir quando recursos audiovisuais são
utilizados para gravar as sessões dos terapeutas iniciantes. Segundo a autora,
este recurso permite uma análise detalhada do comportamento do terapeuta,
o que pode proporcionar um crescimento mais objetivo de suas habilidades.
Isto ocorre pois, através das gravações, é possível analisar as seqüências de
interações entre terapeuta e cliente e avaliar a maneira como ela ocorre e sua
efetividade.
Outro instrumento que pode ser utilizado para auxiliar no
desenvolvimento das habilidades do terapeuta aprendiz é o Roteiro para
Verificação do Desempenho do Terapeuta desenvolvido por Starling (2002),
com base no original de Beck et al. (1979). Na realidade, este não é um
instrumento aplicado na supervisão propriamente dita, mas é um checklist
que tem o objetivo de verificar se houve ou não a ocorrência de determinadas
classes de respostas do terapeuta, facilitando assim a observação e registro
destas classes por parte dos observadores do atendimento, sendo que estes
observadores são alunos que acompanham a sessão atrás de um espelho
unidirecional. O cheklist é composto por vários desempenhos que são
agrupados em 14 classes de comportamentos que são: 1) o desempenho geral
do terapeuta; 2) preparo e discussão da agenda; 3) eliciação/evocação de
respostas; 4) controle eficaz do tempo; 5) discriminação e foco no problema
emergente; 6) evocação de relatos verbais e auto-relatos; 7) reforçamento
e generalização da aprendizagem; 8) ensaios comportamentais; 9) técnicas
específicas; 10) autenticidade do terapeuta; 11) calor humano; 12) Empatia
sob controle operante; 13) empatia sob controle respondente; e 14) postura
profissional. Segundo pesquisas feitas com este instrumento, o terapeuta que
tem contato com a lista fica, geralmente, mais exposto às regras de conduta
descritas na mesma, o que pode aumentar a probabilidade e induzir tais
respostas dentro da sessão (IRENO, 2006; STARLING, 2002).
Quanto a supervisão, pode-se dizer que o comportamento de relatar
do supervisionando está sob controle de pelo menos dois conjuntos de
contingências: as que ocorreram na sessão e as que estão presentes na
supervisão. Como já exposto anteriormente, isto pode apresentar-se como
um problema, uma vez que a prevalência de controle por uma contingência
ou outra altera totalmente a instalação das habilidades terapêuticas no aluno.
Quando prevalecem as contingências da supervisão, o comportamento verbal
do aluno tem mais função de mando do que de tato, ou seja, o comportamento
do aluno fica sob controle do reforço específico que seria a provação do
supervisor e não sob controle do que aconteceu na sessão. Com o objetivo de
não permitir que isso ocorra, o supervisor deve criar um ambiente semelhante
ao do atendimento, ou seja, apresentar-se como uma audiência não punitiva
para seu aluno. Assim, aumentando a probabilidade do aluno estar sob controle
da contingência do atendimento, o supervisor buscará treinar o tato fidedigno
do supervisionando (BECKERT, 2002). Vandenberghe (2001) acrescenta que
o desenvolvimento do comportamento verbal de tatear possibilitará o terapeuta
a descrever estímulos complexos, como sua própria conduta em sessão e as
variáveis antecedentes e conseqüentes de seu comportamento, como também
o comportamento de seu cliente. Este autor ainda apresenta a importância da
modelagem do comportamento verbal do tipo intraverbal em um terapeuta
iniciante, expondo que os intraverbais modelados na supervisão permitirão
que o terapeuta relacione os tatos, e com isso aprenda a pensar sobre o caso,
escolher intervenções e fazer questionamentos, e assim aprenderá a conduzir
o caso como um terapeuta experiente.
A partir desta revisão, pode-se observar que diversas variáveis já foram
identificadas como determinantes no processo de aquisição das habilidades de
um terapeuta comportamental, incluindo também a relação entre supervisor e
supervisionando. No entanto, muito ainda necessita ser investigado no que diz
A importância das habilidades...
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respeito a cada uma destas variáveis e de seu efetivo controle no comportamento
tanto do terapeuta iniciante quanto do supervisor. Também é válido ressaltar
que as pesquisas nesta área possuem uma metodologia bastante variada, já que
o controle das variáveis presentes no contexto, em grande parte das vezes, é
baixo e ainda abarca o próprio pesquisador dentro da contingência. Assim, é
preciso lembrar de um pressuposto descrito por Skinner et al. (1998) de que
não é porque um fenômeno é complexo que se deve buscar novas explicações
para o mesmo, e sim concluir que ainda não foi encontrada uma metodologia
adequada para o estudo deste fenômeno.
Referências:
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A importância das habilidades...
212 REVISTA UNIARA, n.20, 2007 213
Resumo:
As variáveis envolvidas no processo de aquisição das habilidades terapêuticas
se tornaram objeto de estudo da psicologia, visto sua importância na formação
do psicólogo. O objetivo do estudo foi realizar uma revisão bibliográfica
para explicitar quais seriam estas habilidades, o papel da supervisão e outras
variáveis envolvidas neste processo. Concluiu-se que muito já pode ser
previsto e controlado neste contexto, mas ainda são necessárias mais pesquisas
na área.
Palavras-chave:
Habilidades Terapêuticas, Formação, Supervisão Clínica.
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