quarta-feira, 22 de agosto de 2012

Anexo 1 Escala de Avaliação para Depressão de Hamilton (HAM-D)

Escalas de depressão de Montgomery & Åsberg (MADRS) e de Hamilton (HAM–D)


RESUMO
Os autores revisam a estruturação, a utilização e as limitações das escalas de avaliação para depressão de Hamilton (HAM-D) e de Montgomery & Åsberg (MDRS). Ambas têm sido largamente utilizadas em pesquisa, particularmente em ensaios com medicamentos antidepressivos, como critério clínico de inclusão, ou medidas de evolução ou de recuperação de um episódio depressivo. Ensaios clínicos realizados em nossa unidade de transtornos do humor (GRUDA-IPq–HC FMUSP) demonstraram a necessidade de treinamento de confiabilidade entre avaliadores e discussão dos conceitos psicopatológicos dessas escalas, principalmente quando os pesquisadores forem de centros diferentes.
Unitermos: Escalas de Avaliação; Depressão; Hamilton; Montgomery & Åsberg; Ensaios Clínicos; Antidepressivos
ABSTRACT
Hamilton and Montgomery & Åsberg Depression Rating Scales
The authors reviewed the structure, use, and limitations of the Hamilton and Montgomery & Åsberg depression rating scales. Both have been largely used in research, particularly in antidepressant drug trials, as an inclusion criteria, outcome measure and depressive episode recovery. Clinical trials undertaken in our mood disorder unit (GRUDA-IPq HC FMUSP) demonstrated the need of interraters reliability training and the discussion of the psychopathological concepts of these scales, mainly if the raters are from different research centers.
Keywords: Rating Scales; Depression; Hamilton; Montgomery & Åsberg; Clinical Trials; Antidepressants



INTRODUÇÃO
O termo depressão pode ser usado para qualificar sintomas depressivos isolados, que podem estar presentes em condições normais (como na eutimia) ou associados a condições médicas sistêmicas (como por exemplo no hipotireoidismo). O termo depressão pode caracterizar uma síndrome clínica, quando encontramos vários sinais e sintomas depressivos presentes no luto, em depressões associadas a doenças médicas sistêmicas, a outros transtornos psiquiátricos ou a transtornos decorrentes do uso de substâncias psicoativas. Pode, ainda, ser uma manifestação primária do humor, como no episódio depressivo, nas depressões recorrentes, na distimia ou na depressão bipolar.
Embora não se disponha de parâmetros fisiológicos ou biológicos para avaliar as manifestações clínicas da depressão, as escalas de avaliação servem para medir e caracterizar o fenômeno, isto é, traduzem o fenômeno clínico em informações objetivas e quantitativas. As informações transmitidas pelas escalas de avaliação podem ser usadas para auxiliar no diagnóstico, para documentar o estado clínico do deprimido em um determinado momento ou para complementar informações do paciente que passou por uma avaliação clínica prévia. Em geral, as escalas para avaliação de estados depressivos visam descrever as amostras de pacientes utilizadas, indicando os sintomas presentes ou ausentes no quadro clínico e avaliar as mudanças que se operam no curso do tratamento. Existem várias escalas de avaliação, que podem ser de auto-avaliação ou de avaliação do observador (tabela 1). Nesta revisão discutiremos algumas características das escalas para depressão de Hamilton (Hamilton, 1960) e de Montgomery & Åsberg (Montgomery & Åsberg, 1979). Ambas têm sido utilizadas em pesquisa para estabelecer critério clínico de inclusão, medidas de evolução ou de recuperação de um episódio depressivo (Snaith, 1993).
TABELA 1
Escalas para Depressão
Instrumento Avaliador Autor
Escala de Avaliação para Depressão de Hamilton (HAM-D) Profissional Hamilton, 1960
Escala de Avaliação para Depressão de Montgomery & Åsberg (MADRS) Profissional Montgomery & Åsberg, 1979
Escala de Avaliação de Melancolia deBech-Rafaelsen Profissional Bech e Rafaelsen, 1980
Entrevista Clínica para Depressão Profissional Paykel, 1985
Escala de Auto-avaliação para Depressão de Zung Auto-avaliação Zung, 1965
Inventário de Beck para Depressão Auto-avaliação Beck et al, 1961
Adaptado de Marder, 1995


ESCALA DE AVALIAÇÃO DE DEPRESSÃO DE HAMILTON (HAM-D)
A Escala de Avaliação para Depressão de Hamilton foi desenvolvida há mais de 40 anos, porém mantém sua posição de escala administrada pelo pesquisador mais usada mundialmente. Serve de escala-padrão comparativa para outras desenvolvidas mais recentemente. Hedlung e Vieweg (1979) revisaram 23 estudos, comparando os escores totais da HAM-D com os escores das escalas de Beck e de Zung (ambas de auto-avaliação) e também com os da Escala de Avaliação Clínica Global e concluíram que a escala HAM-D reflete, de forma consistente, as modificações apresentadas pelo paciente durante o tratamento. A HAM-D foi elaborada para avaliação e quantificação da sintomatologia depressiva em pacientes portadores de transtornos do humor. Sintomas de ansiedade foram incluídos, apesar da correlação negativa entre depressão e ansiedade na versão de 1960 (Hamilton, 1960). Não é recomendada para outro tipo de paciente, nem para pessoas normais, e não constitui instrumento diagnóstico para identificação de depressão.
A HAM-D enfatiza os sintomas somáticos, o que a torna particularmente sensível a mudanças vivenciadas por pacientes gravemente deprimidos, e contribui para a difusão de seu uso em ensaios clínicos com antidepressivos.
A escala HAM-D possui de 17 a 21 itens dependendo da versão, ou ainda 24 itens (os três tópicos adicionais são desamparo, desesperança e desvalia). Os itens são avaliados de acordo com a intensidade e a freqüência dentro de um período determinado de dias. A avaliação é baseada na entrevista e em informações de outras fontes, tais como prontuários, informações da enfermagem e/ou de familiares (anexo 1). Não possui entrevista padronizada, mas depende da habilidade do entrevistador em coletar as informações e fazer decisões sobre os escores. Portanto, deve ser utilizada somente por profissionais com experiência clínica, já que requer conhecimento sobre como entrevistar pacientes deprimidos e avaliar sintomas. O autor recomendou que a entrevista durasse 30 minutos e que a avaliação fosse em geral realizada por dois pesquisadores, um deles conduzindo a entrevista e o outro fazendo perguntas complementares ao final. Foi elaborado recentemente um Manual Estruturado para Entrevista HAM-D (Williams, 1988), a fim de padronizar as indagações do entrevistador. Esse Manual possui a vantagem da confiabilidade dos itens individuais sem aumentar significativamente o tempo para administrar a escala (anexo 2).
Originalmente, Hamilton descreveu 21 itens e posteriormente reduziu a escala para uma versão com 17 itens. Os quatro restantes–variação diurna do humor, desrealização, sintomas paranóides e sintomas obsessivos–foram excluídos porque não mediam a depressão ou sua intensidade ou porque ocorriam com pequena freqüência, deixando de ser úteis (Hamilton, 1960). De modo geral, os trabalhos referem-se ao escore total, que consiste na soma de todos os itens. Esse escore total é usado com freqüência como critério de inclusão em pesquisas em ensaios clínicos (Del Porto, 1989). Hamilton (1960) nunca citou um escore para diferenciar normalidade de morbidade, mas os pesquisadores definiram suas amostras de pacientes deprimidos, baseados apenas em um escore na escala, apesar da instrução de não ser utilizada como instrumento diagnóstico. Em geral, escores abaixo de 10 são considerados muito leves para a inclusão de pacientes em estudos com medicamentos. O autor não propôs um ponto-padrão de corte, mas na prática se aceita que escores acima de 25 pontos identificam pacientes gravemente deprimidos; entre 18 e 24 pontos, pacientes moderadamente deprimidos, e entre 7 e 17, pacientes levemente deprimidos.
Como resultado de sua popularidade, a escala de Hamilton para depressão tem sido o instrumento para depressão mais amplamente estudado. Sua validade tem sido demonstrada em vários estudos em que seus escores são comparados em grupos de pacientes com doenças de gravidade diferente e em estudos em que os escores são comparados com a gravidade total da doença. Hedlund e Vieweg (1979) resumiram as informações sobre confiabilidade, obtidas a partir de 9 estudos. Os coeficientes de consistência interna variaram de 0,83 a 0,94. A confiabilidade entre avaliadores da escala tem sido consistente ao longo dos inúmeros estudos. Em geral se situa acima de 0,85. Embora geralmente se adquire uma boa concordância entre os avaliadores após um treinamento adequado, é conveniente que em todos os estudos seja avaliada a confiabilidade entre os avaliadores (Del Porto, 1989).
Uma avaliação recente, realizada por Snaith (1996), acerca do uso atual da HAM-D verificou que as instruções para seu preenchimento freqüentemente não são seguidas. O autor revisou 114 artigos de 5 revistas psiquiátricas importantes. Verificou que em 71 deles foi utilizada alguma escala para depressão, sendo a HAM-D aplicada em 66% dos estudos. Constatou-se que a escala não foi usada somente em casos diagnosticados de transtorno depressivo primário, como deveria, mas com finalidade diagnóstica e/ou de critério de inclusão em 47% dos estudos. Havia também certa arbitrariedade na determinação de escores para avaliar gravidade ou recuperação. Outras limitações revisadas por Snaith (1993) referem-se ao fato de escala carecer de consistência interna e de que alguns itens são comprometidos por idade ou sexo do sujeito. A presença de vários sintomas somáticos pode levar a conclusões enganosas quando a escala é usada em pacientes com doenças físicas.


ESCALA DE AVALIAÇÃO PARA DEPRESSÃO DE MONTGOMERY & ÅSBERG (MADRS)
Também é uma escala amplamente utilizada em ensaios com medicamentos antidepressivos, que foi desenvolvida especialmente para medir mudanças clínicas no curso do tratamento. Foi elaborada a partir da administração da Escala de Avaliação Psicopatológica Resumida (CPRS - "Comprehensive Psychopathological Rating Scale") em 106 pacientes, na Inglaterra e na Suécia, com diagnóstico de doença depressiva primária, de acordo com os critérios de Feighner (Montgomery & Åsberg 1979). Os autores selecionaram os 17 itens mais freqüentes e sua somatória, uma medida da gravidade da doença, teve alta correlação com os escores da escala de Hamilton e da de avaliação clínica global. A partir desses 17 itens foram selecionados os 10 que mostraram maior correlação com o tratamento. Esses 10 itens constituem a escala final (anexo 3).
A MADRS difere da HAM-D pelo fato de não incluir sintomas somáticos ou psicomotores. Entretanto, avalia alguns dos principais sintomas do transtorno depressivo, tais como tristeza, redução do sono, lassidão, pessimismo e pensamentos suicidas. Seus itens incluem aspectos biológicos, cognitivos, afetivos e comportamentais. Por conter todos os sintomas essenciais da depressão apresenta alta validade aparente (face validity). Sua validade tem sido demonstrada pela sua alta correlação com a HAM-D (Kaplan e Sadock, 1995) e em diversos estudos que mostram que a escala é válida e confiável quando aplicada por entrevistador clínico (Craighead e Evans, 1996). Também se tem mostrado válida e confiável quando aplicada por enfermeiros treinados e baseada em observações e interações com pacientes internados em unidades psiquiátricas. Sua capacidade em diferenciar mudanças entre pacientes que respondem a tratamentos antidepressivos daqueles que não respondem foi melhor que a da HAM-D.
Craighead e Evans (1996) relatam que, por se tratar de uma escala designada a medir o efeito do tratamento e como o grau e a velocidade das mudanças pode variar entre os sintomas, se faz necessário o uso de escores de uma subescala da MADRS. Também pelo fato de alguns itens (por exemplo, tensão interna, pensamentos pessimistas e suicidas) não serem confiáveis quando comparados individualmente e quando se quer comparar diferentes modalidades de tratamento, pode ser útil determinar se há diferenças específicas nos escores e no tipo de sintoma. Para pesquisar isso, os autores estudaram 340 pacientes adultos internados em um Programa de Transtornos Afetivos e realizaram a análise fatorial da MADRS. Identificaram quatro fatores que rotularam como cognitivo-pessimista, afetivo, congnitivo-ansioso e vegetativo. O primeiro reflete o relato do paciente sobre tristeza, pessimismo, pensamentos de culpa e os vários níveis de pensamento e planejamento suicida. O segundo fator, a coesão do comportamento carregado de falta de afeto. O paciente é avaliado pela aparência triste, desanimada e infeliz, pela perda de interesse por coisas ao seu redor e pela dificuldade em iniciar atividades, mesmo que rotineiras. O fator cognitivo-ansioso reflete a associação de problemas de concentração e tensão, que caracterizam os depressivos ansiosos. Os sintomas vegetativos, alterações do sono e do apetite, constituem o quarto fator.


COMPARAÇÃO ENTRE ESCALAS
A gravidade da depressão pode ser avaliada pelo paciente por escalas desenvolvidas com este propósito. A escala Visual Análoga do Humor (VAMS) (Folstein e Luria, 1973), por exemplo, é uma escala de auto-avaliação, em que o paciente procura localizar seu humor entre os polos "melhor que já me senti" e "pior que já me senti".
Na medida em que as três escalas (HAM-D, MADRS e VAMS) têm a mesma finalidade – avaliação da intensidade do quadro depressivo - Dratcu et al. (1985) verificaram se a avaliação feita por uma delas encontra correspondência em outra, ou se a variação em uma delas se reflete na variação constatada na outra. Analisaram ainda a utilidade clínica das três escalas verificando se o resultado da avaliação da intensidade dos sintomas por esses instrumentos – ou da gravidade do quadro depressivo – relaciona-se à opção por determinada conduta médica. Reavaliando pacientes diagnosticados como portadores de depressão por vários critérios, encontraram 28 (60%) que preenchiam critérios para Transtorno Depressivo Maior, estabelecidos pelos "Research Diagnostic Criteria" (RDC) (Spitzer et al., 1980). Aplicaram as três escalas (HAM-D, MADRS e VAMS) e a análise dos resultados demonstrou correlação entre elas. Os pacientes admitidos em regime de internação integral apresentavam média de pontos significativamente maior nas escalas HAM-D e MADRS do que a média dos outros grupos (admitidos em internação parcial ou ambulatório). Dessa forma, fica mais uma vez demostrada a utilidade dessas escalas na avaliação da gravidade da depressão por refletirem o julgamento e a conduta clínica.
A correlação positiva e significativa entre as avaliações pelas escalas HAM-D e MADRS indica que ambas avaliam a intensidade dos sintomas depressivos no mesmo sentido, isto é, quanto maior o número de pontos, maior a gravidade. As duas, portanto, constituem instrumentos igualmente úteis para a avaliação da gravidade de quadros depressivos. Algumas diferenças entre elas, no entanto, parecem importantes. A HAM-D consta de 17 itens, enquanto a MADRS possui somente 10, o que a torna aparentemente mais simples. Além disso, cada um dos dez itens da MADRS permite um máximo de seis pontos, havendo pontos intermediários entre aqueles que descrevem a manifestação dos sintomas; o entrevistador, assim, tem maior flexibilidade para avaliar, podendo observar a intensidade dos sintomas que não correspondem exatamente às descrições. Outra diferença relevante reside na distinção que a MADRS prevê entre os sintomas relatados e observados, evitando dúvidas que podem prejudicar a avaliação. Finalmente, a MADRS não apresenta sintomas contraditórios, como alguns encontrados na HAM-D (p. ex., retardo e agitação) e que tornam virtualmente impossível o escore máximo de 52 pontos. No trabalho de Dratcu et al. (1985), a avaliação máxima alcançada pela HAM-D foi de 41 pontos (79% do máximo possível), enquanto a avaliação máxima alcançada pela MADRS foi de 55 (92% do máximo possível). Isso sugere que as características da MADRS talvez a tornem adequada para refletir intensidade dos sintomas nos casos de depressão. Pode-se também supor que a MADRS seja mais sensível a modificações mais sutis e precoces na sintomatologia, o que a tornaria capaz de avaliar a resposta ao tratamento com maior precisão e antecedência, especialmente nos casos mais graves. Os autores concluem que o estudo comparativo entre as duas escalas sugere que a MADRS parece ser mais abrangente e sensível que a HAM-D na avaliação da intensidade dos sintomas depressivos.


A EXPERIÊNCIA DO GRUDA
Em ensaios de psicofarmacologia realizados no Grupo de Doenças Afetivas (GRUDA) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo utilizamos as escalas de HAM-D e MADRS em projetos para avaliar eficácia e tolerabilidade de medicamentos antidepressivos. No estudo avaliando eficácia e tolerabilidade da nortriptilina em comparação com a amitriptilina foi usada a escala HAM-D 21 itens como critério de inclusão (pontuação igual ou superior a 18, isto é, depressão moderada a grave) em pacientes previamente diagnosticados de acordo com os critérios da DSM III-R. Os escores da escala HAM-D 21 itens mostraram que os dois grupos de tratamento tiveram o mesmo desempenho (F = 0,108 – ns), agindo significativamente (F = 56,557 – p<0,001) após a primeira semana de tratamento medicamentoso (Moreno, 1998).
No estudo comparativo, duplo-cego, randomizado, de venlafaxina versus amitriptilina no tratamento de pacientes ambulatoriais com depressão maior de acordo com os critérios da DSM IV, a escala HAM-D 21 itens era usada como critério de inclusão pela pontuação mínima de 20 e ambas, HAM-D e MADRS como medida de eficácia (Moreno, 1998). Em outro estudo em andamento, para comparar a eficácia de mirtazapina e fluoxetina em pacientes gravemente deprimidos durante 8 semanas de tratamento, está sendo utilizada a HAM-D 17 itens (pontuação mínima de 25, isto é, depressão grave) como critério de inclusão e medida de eficácia e a MADRS apenas como medida de eficácia (Moreno, 1998) em deprimidos previamente diagnosticados pela DSM-IV. Pacientes que apresentam diminuição na pontuação da escala HAM-D após o período de lavagem (de uma semana) são excluídos do estudo por serem considerados responsivos a placebo.
Para cada estudo foi realizado, após discussão sobre cada item das escalas, um treinamento de confiabilidade entre avaliadores, com a presença dos investigadores de todos os centros envolvidos. Recomendamos que essa prática seja seguida sempre que se utilizem as escalas em estudos envolvendo vários pesquisadores e principalmente quando há pesquisadores de centros diferentes, de modo a homogeneizar possíveis diferenças conceituais de psicopatologia. Itens menos objetivos, como humor depressivo e sentimentos de culpa da HAM-D, tendem a dar diferenças nos escores. Também é importante padronizar os critérios utilizados para a quantificação dos sintomas presentes.
Uma prática muito utilizada em estudos de psicofarmacologia de antidepressivos é a de considerar eficaz uma substância que reduza em pelo menos 50% a pontuação inicial das escalas. Pensando hipoteticamente em deprimidos graves com pontuação inicial entre 25 e 30 pela HAM-D, redução de 50% na pontuação significa apenas eficácia parcial e não remissão ou recuperação do episódio depressivo do ponto de vista clínico. Este fato deve ser considerado na interpretação dos resultados.


REFERÊNCIAS
Bech, P.; Rafaelsen, O.J. – The Use of Rating Scales Exemplified by a Comparison of the Hamilton and the Bech. Rafaelsen Melancholia Scale. Acta Psychiatrica Scandinavica 285,Suppl:128,1980.
Beck, A.T.; Ward, C.H.; Mendelson, M.; et al. – An Inventory for Measuring Depression. Archives of General Psychiatry 4:561,1961.
Craighead, W.E.; Evans, D.D. – Factor Analysis of the Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale. Depression 4:31-33,1996.
Del Porto, J.A.Aspectos Gerais das Escalas para Avaliação de Depressão. In: Escalas de Avaliação para Monitorização de Tratamento com Psicofármacos. Centro de Pesquisa em Psicobiologia Clínica do Departamento de Psicobiologia da Escola Paulista de Medicina 93-100,1989.
Dratcu, L.; Ribeiro, L.C.; Calil, H.M. – Escalas de Avaliação da Depressão e sua Utilidade Clínica: Hamilton, Montgomery. Åsberg e Visual Análoga do Humor. Revista da Associação Brasileira de Psiquiatria 7:59-65,1985.
Folstein, M.F.; Luria, R. – Reliability, Validity, and Clinical Application of the Visual Analogue Mood Scale. Psychologycal Medicine 3:479-486,1973.
Hamilton, M. – Rating Scale for Depression. Journal of Neurology Neurosurgery Psychiatry 23:56,1960.
Hedlung, J.L.; Vieweg, B.W. – The Hamilton Rating Scale for Depression: a Comprehensive Review. Journal of Operational Psychiatry 10:149-165,1979.
Marder, S. – Psychiatry Rating Scales. In: Kaplan HI & Sadock BJ. (eds.) Comprehensive Textbook of Psychiatry/VI. Williams & Wilkins, Marylan, USA Vol 1, 6th edition, section 9.8: pp.619-623, 1995.
Montgomery, A.S.; Åsberg, M. – New Depression Scale Designed to be Sensitive to Change. British Journal of Psychiatry 134:382,1979.
Moreno, R.A. – Comunicação Pessoal, 1998.
Paykel, E.S. – Clinical Interview for Depression: Development, Reliability and Validity. Journal of Affective Disorders 9:85,1985.
Snaith, P. – What do Depression Rating Scales Measure? British Journal of Psychiatry 163:283-298,1993.
Snaith, R.P. – Present use of the Hamilton Depression Rating Scale: Observation on Method of Assessment in Research of Depressive Disorders. British Journal of Psychiatry 168:594-597,1996.
Spitzer, R.L.; Endicott, J.; Robin, E.Research Diagnostic Criteria (RDC) for a Selected Group of Functional Disorders. Research Assessment and Training Unit, New York State Psychiatry Institute, 1980.
Williams, J.B. – A Structured Interview Guide for the Hamilton Depression Rating Scale. Archives of General Psychiatry 45:742-743,1988.
Zung, W.W.K. – A Self-Rating Depression Scale- Archives of General Psychiatry 12:63,1965.


1. Fundador e Coordenador do Grupo de Doenças Afetivas do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
2. Médica Psiquiatra do Grupo de Doenças Afetivas do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Endereço para correspondência: Rua Tabapuã 500, conj. 41. CEP 04533-909, São Paulo - SP. Tel : (011) 3069.6648. Fax : (011) 3064.3321
E-Mail : rmoreno@sti.com.br 
Revista
de
Psiquiatria
Clínica
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Dúvidas ou sugestões: LF Tófoli ou Roberto B Sassi



Anexo 1
Escala de Avaliação para Depressão de Hamilton (HAM-D)

Item Escore
1. Humor depressivo 0-4
2. Sentimento de Culpa 0-4
3. Suicídio 0-4
4. Insônia Inicial 0-2
5. Insônia Intermediária 0-2
6. Insônia tardia 0-2
7. Trabalho e Atividades 0-4
8. Retardo 0-4
9. Agitação 0-4
10. Ansiedade psíquica 0-4
11. Ansiedade somática 0-4
12. Sintomas Somáticos Gastrointestinais 0-2
13. Sintomas Somáticos Gerais 0-2
14. Sintomas Genitais 0-2
15. Hipocondria 0-4
16. Alteração de peso 0-2
17. Crítica (Insight) 0-2
Escore Total

18. Variação Diurna 0-2
19. Despersonalização e Desrealização 0-4
20. Sintomas Paranóides 0-4
21. Sintomas Obsessivos e Compulsivos 0-4
Adaptado de Kaplan e Sadock, 1995


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Anexo 2
Guia da Entrevista Estruturada para Escala de Avaliação de Depressão de Hamilton Structured Interview Guide For The Hamilton Depression Rating Scale (Sigh-D)

Entrevistador:
A primeira questão para cada item deve ser feita exatamente como está escrita. Freqüentemente essa pergunta irá extrair informações sobre a gravidade e a freqüência de um sintoma, suficientes para se avaliar o item com segurança. Questões adicionais são fornecidas, todavia, caso seja necessário maior exploração ou clarificação de um sintoma. As questões especificadas devem ser usadas até haver informação suficiente para se avaliar o item com segurança. Em alguns casos, você pode ter de adicionar suas próprias perguntas para obter as informações necessárias.
Notas:
Período de tempo:
Embora as perguntas indiquem que as avaliações devem se basear nas condições do paciente na última semana, alguns investigadores podem desejar, como uma medida de mudança, basear suas avaliações nos últimos dois ou três dias; desse modo, as perguntas devem ser precedidas por "Nos últimos dois dias...".
Item perda de peso:
Recomenda-se que este item seja avaliado positivamente sempre que o paciente tenha perdido peso em relação ao seu peso habitual (i.e., antes do episódio depressivo atual), a não ser que ele tenha começado a readquirir o peso perdido. No entanto, uma vez que o paciente comece a ganhar peso, mesmo que ainda esteja abaixo de seu peso habitual, ele não deve ser avaliado positivamente nesse item.
Referente ao funcionamento habitual:
Muitas das perguntas da entrevista referem-se ao funcionamento habitual do paciente. Em alguns casos quando, por exemplo, o paciente apresenta distimia ou transtorno afetivo sazonal, o referencial deve ser a última vez em que esteve bem (ou seja, nem deprimido, nem eufórico) por pelo menos algumas semanas.

Guia da entrevista estruturada para a escala de avaliação de depressão de Hamilton
Nome do paciente: __________________________________________________________________
Entrevistador:   _____________________________________________________________________
Data: ____/____/____

Introdução:
Gostaria de lhe fazer algumas perguntas sobre a última semana. Como você tem se sentido desde a última (dia da semana)? Se paciente ambulatorial: Você tem trabalhado? Se não: Especifique por que não?
1. Como tem estado seu humor na última semana?
Você tem se sentido para baixo ou deprimido?
Triste? Sem esperança?
Na última semana, com que freqüência você se sentiu (utilize a palavra referida pelo paciente)? Todos os dias? O dia inteiro?
Você tem chorado?
Humor depressivo (tristeza, desesperança, desamparo, inutilidade)
0- ausente
1- sentimentos relatados somente se perguntados
2- sentimentos relatados espontaneamente, com palavras
3- comunica os sentimentos não com palavras, mas com expressão facial, postura, voz e tendência ao choro
4- o paciente comunica quase que exclusivamente esses sentimentos, tanto em seu relato verbal como na comunicação não-verbal
Se pontuou de 1 a 4, pergunte: Há quanto tempo você tem se sentido desta maneira?


2. Você tem se sentido especialmente autocrítico nesta última semana, sentindo que fez coisas erradas ou decepcionou outras pessoas?
SE SIM: quais foram esses pensamentos?
Você tem se sentido culpado em relação a coisas que fez ou não fez?
Você tem pensado que, de alguma forma, você é responsável pela sua depressão?
Você sente que está sendo punido ficando doente?
Sentimentos de culpa:
0- ausente
1- auto-recriminação, acha que decepcionou outras pessoas
2- idéias de culpa ou ruminações de erros ou ações pecaminosas (más) no passado
3- paciente acha que a doença atual é uma punição (castigo). Delírio de culpa
4- ouve vozes que o acusam ou denunciam e/ou tem alucinações visuais ameaçadoras


3. Nessa última semana, você teve pensamentos de que não vale a pena viver ou que você estaria melhor morto? ou pensamentos de se machucar ou até de se matar?
SE SIM: o que você tem pensado sobre isso? Você já se machucou?
Suicídio:
0- ausente
1- acha que não vale a pena viver
2- deseja estar morto ou pensa em uma possível morte para si
3- idéias ou atitudes suicidas
4- tentativas de suicídio


4. Como tem sido seu sono na última semana?
Você teve alguma dificuldade em iniciar o sono? Após se deitar, quanto tempo leva para conseguir dormir?
Em quantas noites nesta última semana você teve problemas para iniciar o sono?
Insônia inicial:
0- sem dificuldades para iniciar o sono
1- queixa de dificuldade ocasional para iniciar o sono, ou seja, mais que meia hora
2- queixa de dificuldade para iniciar o sono todas as noites


5. Durante essa última semana, você tem acordado no meio da noite?
SE SIM: você sai da cama? o que você faz? (somente vai ao banheiro?)
Quando volta para a cama, você volta a dormir logo?
Você sente que seu sono é agitado ou perturbado em algumas noites?
Insônia intermediária:
0- sem dificuldade
1- queixa de agitação e perturbação durante a noite
2- acorda durante a noite – qualquer saída da cama (exceto por motivos de necessidade fisiológica)


6. A que horas você tem acordado pela manhã na última semana?
Se cedo: acorda com despertador ou sozinho? A que horas você normalmente acordava (ou seja, antes de ficar deprimido)?
Insônia tardia:
0- sem dificuldade
1- acorda durante a madrugada, mas volta a dormir
2- não consegue voltar a dormir se levantar da cama durante a noite


7. Como você tem passado seu tempo na última semana (quando não está no trabalho)?
Você se sente interessado em fazer (essas atividades) ou você tem de se forçar?
Você parou de fazer atividades que costumava fazer? SE SIM: Por quê?
Há alguma coisa que você aguarda ansiosamente?
(no seguimento): Seu interesse voltou ao normal?
Trabalho e atividades:
0- sem dificuldades
1- pensamentos e sentimentos de incapacidade, fadiga ou fraqueza, relacionados a atividades, trabalho ou passatempos
2- perda de interesse em atividades, passatempos ou trabalho, quer relatado diretamente pelo paciente, quer indiretamente por desatenção, indecisão ou vacilação (sente que precisa se esforçar para o trabalho ou outras atividades)
3- diminuição no tempo gasto em atividades ou queda de produtividade. No hospital, o paciente ocupa-se por menos de três horas por dia em atividades (trabalho hospitalar ou passatempos) com exceção das tarefas rotineiras da enfermaria
4- parou de trabalhar devido à doença atual. No hospital, sem atividades, com exceção das tarefas rotineiras da enfermaria, ou se não consegue realizá-las sem ajuda


8. Avaliação baseada na observação durante a entrevista:
Retardo (lentificação do pensamento e da fala, dificuldade de concentração, diminuição da atividade motora):
0 pensamentos e fala normais
1 lentificação discreta à entrevista
2 lentificação óbvia durante à entrevista
3 entrevista difícil
4 estupor completo


9. Avaliação baseada na observação durante a entrevista:
Agitação:
0 nenhuma
1 inquietação
2 mexe as mãos, cabelos etc.
3 movimenta-se bastante, não consegue permanecer sentado durante a entrevista
4 retorce as mãos, rói as unhas, puxa os cabelos, morde os lábios


10. Você tem se sentido especialmente tenso ou irritado nesta última semana?
Você tem estado preocupado com coisas pouco importantes com as quais normalmente não se preocuparia? SE SIM: Como com o quê, por exemplo?
Ansiedade psíquica:
0 sem dificuldade
1 tensão e irritabilidade subjetivas
2 preocupa-se com trivialidades
3 atitude apreensiva aparente no rosto ou na fala
4 paciente expressa medo sem ser perguntado


11. Na última semana, você sofreu de alguns dos seguintes sintomas físicos?
Leia a lista, parando após cada sintoma para resposta.
O quanto esses sintomas o incomodaram na última semana? Quão intensos foram? Quanto tempo ou com que freqüência os teve?
Nota: não considerar se claramente relacionados à medicação (por exemplo, boca seca e imipramina)
Ansiedade - somática:
Concomitantes fisiológicos da ansiedade, como:
GI: boca seca, flatulência, indigestão, diarréias, cólicas, eructações
CV: palpitação, cefaléias
Respiratórios: hiperventilação, suspiros
Ter de urinar freqüentemente
Sudorese
0 ausente
1 duvidoso ou trivial: sintomas menores, relatados quando questionados
2 leve: paciente descreve espontaneamente os sintomas, que não são acentuados ou incapacitantes
3 moderado: mais do que 2 sintomas e com maior freqüência. São acompanhados de estresse subjetivo e prejudicam o funcionamento normal
4 grave: numerosos sintomas, persistentes e incapacitantes na maior parte do tempo, ou ataques de pânico quase diariamente


12. Como tem estado seu apetite nesta última semana? (Como se compara ao seu apetite habitual?)
Você tem tido que se força a comer?
As outras pessoas têm insistir para você comer?
Sintomas gastrointestinais – somáticos:
0 nenhum
1 perda de apetite, mas come sem necessidade de insistência
2 dificuldade para comer se não insistirem


13. Como tem estado sua "energia" nesta última semana?
Você se sente cansado o tempo todo?
Nesta última semana, você teve dor nas costas, dor de cabeça ou dor muscular?
Nesta última semana, você tem sentido um peso nos membros, nas costas ou na cabeça?
Sintomas somáticos gerais:
0 nenhum
1 peso em membros, costas ou cabeça; dor nas costas, na cabeça ou nos músculos. Perda de energia e fatigabilidade
2 qualquer sintoma bem caracterizado e nítido


14. Como tem estado seu interesse por sexo nesta semana? (não estou lhe perguntando sobre seu desempenho, mas sobre seu interesse por sexo- o quanto você tem pensado nisso?
Houve alguma mudança em seu interesse por sexo (em relação à época em que você não estava deprimido)?
Isso é algo em que você tem pensado muito? Se não: isso é pouco habitual para você?
Sintomas Genitais – (como perda de libido, distúrbios menstruais):
0 ausentes
1 leves ou infreqüentes: perda de libido, desempenho sexual prejudicado
2 óbvio e graves: perda completa do interesse sexual


15. Na última semana, o quanto seus pensamentos têm focalizado na sua saúde física ou no funcionamento de seu corpo (comparado ao seu pensamento habitual)
Você se queixa muito de sintomas físicos?
Você tem-se deparado com situações em que você pede ajuda para fazer coisas que poderia fazer sozinho?
SE SIM: Como o quê, por exemplo? Com que freqüência isso tem ocorrido?
Hipocondria:
0 ausente
1 auto-observação aumentada (com relação ao corpo)
2 preocupação com a saúde
3 queixas freqüentes, pedidos de ajuda etc.
4 delírios hipocondríacos


16. Você perdeu algum peso desde que essa (DEPRESSÃO) começou? SE SIM: Quanto?
SE INCERTO: Você acha que suas roupas estão mais folgadas?
No Seguimento: Você voltou a ganhar peso?
Perda de Peso (desde o início da doença ou da última avaliação)
0 sem perda de peso ou perda de peso NÃO causada pela doença atual
1 perda de peso provavelmente causada pela doença atual. Perda de menos de meio quilo
2 perda de peso definitivamente causada pela doença atual. Perda de meio quilo ou mais


17. Avaliação baseada na observação
Crítica (Conseqüência da doença):
0 reconhece estar deprimido e doente OU não estar deprimido no momento
1 reconhece estar, mas atribui a causa à má alimentação, ao clima, ao excesso de trabalho, a um vírus, à necessidade de descanso etc.
2 nega estar doente


Escore total HAM-D – 17 itens



18. Nesta última semana você se sentiu melhor ou pior em algum período específico do dia – manhã ou noite?
SE VARIAÇÃO: Quanto pior você se sente (de MANHÃ OU de NOITE)?
SE INDECISO: Um pouco pior ou muito pior?
Variação Diurna:
A. Anote se os sintomas são piores de manhã ou à noite. SE NÃO HOUVER variação diurna, marque nenhuma:
Sem variação ou não deprimido no momento
pior pela manhã
pior a tarde/à noite
B. Quando presente, anote a gravidade da variação:
0 nenhuma
1 leve
2 grave
Nota: Caso haja variação diurna, só a contagem referente à sua gravidade (1 ou 2 pontos no item 18 B) é que deve ser incluída na contagem final. O item 18 A não deve ser computado.


19. Na última semana você teve subitamente a sensação de que tudo é irreal, ou que você está em um sonho, ou separado do contato com as outras pessoas de uma maneira estranha?
Alguma sensação de flutuação?
SE SIM: Quão ruim isso tem sido? Quantas vezes isso aconteceu nesta ; última semana?
Despersonalização e Desrealização (como sensação de irrealidade a idéias niilistas)
0- ausentes
1 leves
2 moderadas
3 graves
4 incapacitantes


20. Na última semana você sentiu que alguém tentou o prejudicar ou machucar?
SE NÃO: e sobre alguém falando de você pelas costas?
SE SIM: fale mais sobre isso
Sintomas Paranóides:
0 nenhum
1 desconfiado
2 idéias de referência
3 delírios de referência e perseguição


21. Na última semana, você teve fazer alguma coisa várias vezes? Houve algo que você teve de fazer e refazer várias vezes, como checar se as portas estavam fechadas?
SE SIM: você pode me dar um exemplo?
Você teve algum pensamento que não faz sentido para você, mas que fica voltando à sua cabeça sempre sem parar?
SE SIM: você pode me dar um exemplo?
Sintomas Obsessivos e Compulsivos:
0 nenhum
1 leves
2 graves


Escore total HAM-D – 21 itens



22. Retornando ao seu padrão de sono, você tem ido se deitar e adormecido mais cedo que o habitual?
Pelo menos uma hora mais cedo?
Em quantas noites nesta semana isso aconteceu?
Hipersônia – Adormecer Precoce:
0 não
1 leve, infreqüente – menos do que uma hora
2 óbvia, definida – mais que 60 minutos mais cedo, todas as noites


23. Você tem dormido em excesso, ficando na cama além de sua hora habitual de levantar? Por quantas horas? Quantas vezes isso aconteceu na última semana?
Hipersônia – dormir mais que o habitual:
0 não
1 leve, infreqüente – menos do que uma hora
2 óbvia/ definida – dorme em excesso por mais do que uma hora, na maioria dos dias

24. Você tem dormido durante o dia? Seu cochilo dura mais do que 30 minutos? Em quantos dias desta semana você dormiu durante o dia?
Hipersônia – Cochilos:
0 ausentes
1 leve, infreqüente – cochilos duram menos do que 30 minutos, ou relata sonolência diurna excessiva
2 óbvia/ definida – sonecas duram mais do que 30minutos na maioria dos dias


25. Retornando ao seu apetite, você tem notado que tem desejado comer mais do que o habitual nesta última semana?
Você teve fissura por comida?
Você tem aumentado significativamente a quantidade do que come?
Aumento de Apetite (Mudança no apetite caracterizada por aumento na quantidade de comida ingerida, ou fissura excessiva):
0 ausente
1 mínimo – aumento leve de apetite; fissura por comida
2 definido – aumento acentuado de ingestão de comida, ou fissura


26. Você ganhou peso durante a última semana?
Você ganhou 1 kg ou mais nesta semana?
2,5 kg nas duas últimas semanas?
Ganho de peso:
0 ausente
1 duvidoso/mínimo – menos do que 0,5 kg
2 óbvio – ganho de peso de 0,5 kg ou mais


27. Observações e relato:
Você tem dificuldade de começar tarefas ou de fazer coisas que você fazia habitualmente no curso do dia? E fazer esta entrevista?
Retardo Psíquico: (Lentificação na fala e no processo de pensamento: descreve inibição da vontade ou sensação de que os processos de pensamento estão paralisados. Avalie com base na observação e na autodescrição, mas diferencie de um real retardo motor.)
0- ausente
1- leve; discreto retardo na fala e no processo de pensamento
2 moderado – demora para responder às questões, descreve inibição de volição
3 grave – retardo na fala e no processo de pensamento suficiente para prolongar significativamente a entrevista
4 extremo (1/2)/ excessivo; quase em mutismo, minimamente responsivo


28. Retardo de movimento e de expressão afetiva. Avalie com base na observação e na autodescrição, mas diferencie de retardo de pensamento ou de fala.
Retardo Motor:
0 ausente
1 leve – discreto achatamento do afeto, expressão fixa
2 moderado – voz monótona e diminuição de movimentos espontâneos
3 grave – óbvio retardo de movimento, marcha; afeto embotado
4 extremo – em estupor; retardo motor acentuado observado na marcha e na postura


29. Na última semana você se sentiu desamparado para fazer coisas que você faz habitualmente, incapaz de completar suas tarefas, incluindo vestir-se, comer, arrumar-se? Você precisou de ajuda para alguma dessas coisas?
Desamparo:
0 ausente
1 sentimentos subjetivos extraídos apenas pela entrevista
2 paciente relata espontaneamente sentimentos de desamparo
3 necessita de insistência, orientação e reasseguramento para completar tarefas
4 requer assistência para se vestir, comer, ou realizar higiene pessoal


30. Durante a última semana, você tem tido esperança de que vai melhorar? Você está se sentindo desencorajado, em desespero, pessimista quanto ao futuro?
Desesperança:
0 ausente
1 dúvida intermitentemente de que "as coisas irão melhorar", mas pode ser reassegurado
2 consistentemente se sente desesperançado, mas aceita reasseguramentos
3 expressa sentimentos de desencorajamento, desespero, pessimismo quanto ao futuro, que não podem ser desfeitos
4 espontânea e inapropriadamente persevera "nunca VOU melhorar" ou equivalente


31. Durante a última semana, você se sentiu como se fosse inútil, ruim ou inferior? Você já teve sentimentos ruins sobre você mais fortes que isso?
Baixa AUTO-estima:
0 ausente
1 indica sentimentos de inutilidade (perda da auto-estima) apenas quando perguntado
2 paciente indica espontaneamente sentimentos de inutilidade
3 diferente de (2) acima por grau: paciente relata espontaneamente que é "ruim", "inferior"
4 delírios de inutilidade

Adaptado de Williams (1988)
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Anexo 3
Escala de Avaliação para Depressão de Montgomery & Åsberg (MADRS)

A avaliação deve basear-se em uma entrevista clínica que se inicie com perguntas genéricas sobre sintomas e seja acompanhada de questões mais detalhadas que permitam a avaliação precisa da gravidade. O avaliador deve decidir se a avaliação se situa em graus definidos da escala (0, 2, 4, 6) ou entre eles (1, 3, 5).
É importante lembrar que somente em raras ocasiões se encontra um paciente deprimido que não pode ser avaliado de acordo com os itens da escala. Caso respostas definidas não possam ser obtidas do paciente, devem ser usados todos os indícios relevantes, bem como informações de outras fontes, como base para a avaliação, de acordo com a prática clínica costumeira.
A escala pode ser usada para qualquer intervalo de tempo entre avaliações, seja semanal ou outro, mas isso deve ser registrado.

Lista de Itens
1. Tristeza Aparente
2. Tristeza Relatada
3. Tensão Interna
4. Sono Reduzido
5. Diminuição Do Apetite
6. Dificuldades De Concentração
7. Lassidão
8. Incapacidade De Sentir
9. Pensamentos Pessimistas
10. Pensamentos Suicidas
1. Tristeza Aparente
Representando desânimo, tristeza e desespero (mais que um abatimento simples e transitório), refletidos na fala, expressão facial a postura.
Avalie pela profundidade e incapacidade de alegrar-se.
0. Nenhuma tristeza
1.
2. Parece abatido, mas se alegra sem dificuldades.
3.
4. Parece triste e infeliz a maior parte do tempo.
5.
6. Parece muito triste todo o tempo. Extremamente desanimado.

2. Tristeza Relatada
Representando relatos de humor depressivo, independente de estarem refletidos na aparência. Inclui abatimento, desânimo ou sentimento de desamparo e desesperança.
Avalie pela intensidade, duração e grau com que se relata que o humor é influenciado pelos acontecimentos.
0- Tristeza ocasional compatível com as circunstâncias.
1-
2- Triste e abatido, mas se alegra sem dificuldades.
3-
4- Sentimentos predominantes de tristeza ou melancolia. O humor é ainda influenciado por circunstâncias externas.
5-
6- Tristeza, infelicidade ou desânimo contínuos e invariáveis.

3. Tensão Interior
Representando sentimentos de desconforto indefinido, inquietação, agitação interior, tensão mental crescente chegando até pânico, pavor ou angústia.
Avaliar de acordo com intensidade, freqüência, duração do grau de reasseguramento necessário.
0- Tranqüilo, somente tensão interior fugaz.
1-
2- Sentimentos ocasionais de inquietação e desconforto indefinido.
3-
4- sentimentos contínuos de tensão interna ou pânico intermitente que o paciente só consegue dominar com alguma dificuldade.
5-
6- Apreensão ou angústia persistente. Pânico incontrolável.

4. Sono Diminuído
Representando a experiência de redução de duração ou profundidade do sono comparadas com o padrão normal próprio do indivíduo quando está bem.
0- Dorme normalmente
1-
2- Leve dificuldade para adormecer ou sono discretamente reduzido, leve ou interrompido.
3-
4- Sono reduzido ou interrompido por, pelo menos, duas horas.
5-
6- Menos de duas ou três horas de sono.

5. Diminuição Do Apetite
Representando o sentimento de perda de apetite quando comparado ao seu normal. Avalie pela perda da vontade de comer ou pela necessidade de forçar-se a comer.
0- Apetite normal ou aumentado.
1-
2- Apetite levemente diminuído.
3-
4- Sem apetite. A comida não tem sabor.
5-
6- É necessário ser sempre persuadido para comer.

6. Dificuldades de Concentração
Representando dificuldades em concluir ou organizar os pensamentos chegando à falta de concentração incapacitante.
Avalie de acordo com a intensidade, a freqüência e o grau de incapacidade resultante.
0- Sem dificuldade para se concentrar.
1-
2- Dificuldades ocasionais em concluir ou organizar os pensamentos.
3-
4- Dificuldades para se concentrar e sustentar o pensamento, que reduzem a capacidade para ler ou manter uma conversa.
5-
6- Incapaz de ler ou conversar, a não ser com grande dificuldade.

7. Lassidão
Representando a dificuldade ou a lentidão para iniciar e realizar atividades rotineiras.
0 Dificilmente apresenta qualquer dificuldade para iniciar atividades. Sem preguiça.
1
2 Dificuldades para iniciar atividades.
3
4 Dificuldades para começar atividades rotineiras simples, que são realizadas à custa de esforço.
5
6 Lassidão completa. Incapaz de fazer qualquer coisa sem ajuda.

8. Incapacidade de Sentir
Representando a experiência subjetiva de interesse reduzido pelo ambiente ou por atividades que são normalmente prazerosas. A capacidade de reagir com emoção apropriada às circunstâncias ou às pessoas está reduzida.
0 Interesse normal pelo ambiente e pelas outras pessoas.
1
2 Capacidade reduzida de desfrutar interesses rotineiros.
3
4 Perda de interesse pelo ambiente. Perda de sentimentos pelos amigos e conhecidos.
5
6 A experiência de estar emocionalmente paralisado, incapaz de sentir raiva, pesar ou prazer e uma falta de sentimentos completa ou mesmo dolorosa em relação a parentes próximos ou amigos.

9. Pensamentos Pessimistas
Representando pensamentos de culpa, inferioridade, auto-reprovação, pecado, remorso e ruína.
0 Sem pensamentos pessimistas.
1
2 Idéias flutuantes de falha, autoreprovação ou auto-depreciação.
3
4 Auto-acusações persistentes ou idéias definidas, mas ainda racionais de culpa ou pecado. Progressivamente pessimista sobre o futuro.
5
6 Delírios de ruína, remorso ou pecado irremediável. Auto-acusações que são absurdas e inabaláveis.

10. Pensamentos Suicidas
Representando o sentimento de que não vale a pena viver, que uma morte natural seria bem-vinda, pensamentos suicidas e preparativos para suicídio.
Tentativas de suicídio por si só não devem influenciar a avaliação.
0 Aprecia a vida ou a aceita como ela é.
1
2 Enfastiado de viver. Pensamentos suicidas transitórios
3
4 Provavelmente seria melhor morrer. Pensamentos suicidas são freqüentes e o suicídio é considerado com uma solução possível, mas sem planos ou intenções específicas.
5
6 Planos explícitos para o suicídio quando houver uma oportunidade. Providência para o suicídio.
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