Harry Stack Sullivan
O PAPEL CULTURAL DO PSIQUIATRA
Quero me referir, neste artigo, aos aspectos peculiares da definição, aplicáveis ao psiquiatra ou a qualquer profissional que atue no campo geral da psiquiatria, é o mesmo que dizer a um estudante aplicado, digamos assim, sobre os aspectos práticos da personalidade e do viver do ser humano.
Acredito que o que a sociedade ensina a uma pessoa sobre a expectativa dela é de suma importância. A pessoa que chega a uma consulta psiquiátrica esperando um certo protetor que não se materializa, provavelmente não voltará; mesmo assim, não dirá coisas muito agradáveis sobre o entrevistador se este, considerando que as coisas esperadas pelo seu paciente são inadequadas, não corresponde a essas esperanças e apresenta ao cliente algo que ele considera "muito melhor". Em outras palavras, o que se ensinam ao paciente esperar é aquilo que deve conseguir, o quanto menos, qualquer variação que se introduza deve se separar claramente daquela, de uma maneira cuidadosamente preparada. Para ilustrar isto, digamos que uma pessoa se apresenta com a esperança de obter satisfação pessoal. O psiquiatra pode considerar, ao contrário, que seria melhor para o paciente aprender a ganhar a vida de algum modo. Porém antes que se consiga êxito em oferecer ao paciente sua ajuda para este fim, deve prestar atenção ao fato de que o paciente foi ao consultório para obter satisfação e que o psiquiatra terá que atender seriamente a sua expectativa se deseja que diminua seu desejo de contentamento e se quer induzi-lo com a intenção de despertar seu interesse em ganhar a vida. A definição social ou cultural é muito importante nas primeiras etapas de uma relação interpessoal; de fato, é finalmente importante se uma das pessoas interessadas se sobrepõe, pois que isso significa que a relação não será direcionada em sentido algum que tenha um significado verdadeiro. Ocorrerá algo, porém a pessoa que se sobrepôs à definição cultural da situação, não saberá o que ocorreu no curso dos acontecimentos, então, não se adaptará particularmente a ele. O psiquiatra, ou qualquer outra pessoa que veja um estranho supondo que descobrirá o que ocorre com ele e que possivelmente poderá ser-lhe útil, deve prestar considerável atenção ao que tradicionalmente, na sociedade informada é aceito como uma função singular, em seu papel de especialista.
Permitam-me mencionar algumas das maneiras em que o psiquiatra, durante seu trabalho, ilustra esta definição social. O especialista em psiquiatria deve ter, segundo se espera dele, uma compreensão pouco comum do campo das relações interpessoais, uma compreensão extensa, maravilhosamente detalhada ou as duas coisas de uma vez. Supõe-se que ele estará, no mínimo, familiarizado com praticamente tudo que as pessoas fazem em sua relação mútua, e que saiba mais que seu paciente sobre as relações interpessoais em qualquer campo de interesse que possa ser discutido. Supõe-se que possua uma compreensão pouco comum da técnica da observação participante, que quando fale com qualquer outra pessoa saiba de mais assuntos que possa esperar-se de um mortal comum, razoavelmente inteligente. Capte muito mais e esteja informado a respeito do que ocorre em seus relacionamentos com os demais, que também podem ser talentosos porém não são especialistas. Espera-se que demonstre sua habilidade na condução de sua relação com o paciente, sobre o que muitos pacientes se enganam mais de uma vez. Em outras palavras, sendo o psiquiatra um especialista nas relações interpessoais, não há nada de estranho que o paciente chegue diante dele esperando que conduza as coisas de tal modo que materialize os propósitos que levaram o paciente ao consultório: é assegurar que as vantagens e desvantagens da sua vida sejam corretamente apreciadas e que suas dificuldades sejam suavizadas para que possam converter-se em elementos remediáveis e significativos de seu passado, ou que será aconselhado, por exemplo, a se divorciar de sua esposa no suposto caso que ela constitua realmente a dificuldade do paciente ao invés de ser o seu passado. O especialista em psiquiatria é considerado, supostamente, pela definição cultural do que seja um especialista e por rumores e crenças gerais sobre a psiquiatria, perfeitamente capaz de conduzir com êxito uma entrevista psiquiátrica.
Podemos dizer que: esta declaração significa que a demonstração das habilidades na entrevista psiquiátrica manifesta-se, como disse certa vez Adolf Meyer, "aqui e agora" durante a entrevista. Não se manifesta em qualquer outro lugar como, por exemplo, no consultório do médico que diz: "Você deve consultar um psiquiatra e aconselho que procure fulano, a quem considero um maravilhoso profissional." Assim, talvez consiga que o paciente tome um ônibus indo a um psiquiatra que, por sua vez, não faz absolutamente nada para estabelecer uma relação especialista-paciente, fator fundamental para o êxito da consulta. O psiquiatra tem a obrigação de demonstrar ao seu paciente os limites dos rumores e crenças que prevalecem especialmente na classe social à qual pertence o paciente, e que ele, o especialista, o psiquiatra, é, pelo menos um pouco do que se espera que ele seja.
O psiquiatra demonstra que faz honra ao papel que se espera dele — naturalmente, até onde estas esperanças tenham sentido comum e algum significado — assim o paciente experimenta, no decorrer da entrevista, algo que o impressione como a capacidade do especialista para atendê-lo. Se nos detemos a considerar as pessoas a quem chamamos "compreensivas" — é dizer capazes de tratá-las de uma maneira profissional — se observará que todas elas demonstram um considerável respeito para conosco. Conhecer uma pessoa assim pode ser realmente um acontecimento; é quase um privilégio tê-la ao nosso lado. Este respeito para com o outro tem resultado impressionante quando uma parte o experimenta, não somente adota uma forma geral de respaldar o valor do companheiro, sorte que também é revelada pela advertência de quaisquer das severas sacudidas que alguém pode sofrer durante uma desavença, assim como por certa tendência a apresentar-se em auxílio de alguém naquelas ocasiões nas quais nos sentiríamos muito melhor se tivéssemos alguma informação da qual precisamos, e assim por diante. Em outras palavras, uma pessoa é bem orientada, primeiramente quando é tratada como digna de ser acolhida, em segundo lugar, quando tem clara consciência de seus distúrbios e do seu valor pessoal, segurança etc., e é sensível a eles enquanto se encontra na presença do outro.
Assim, quando certa pergunta vai tocar num ponto sobre o qual o paciente não se sente muito seguro ou se mostra ansioso, o psiquiatra faz um pequeno movimento preliminar, indicando que resultará numa pergunta desagradável, porém absolutamente necessária para obter informações precisas; em outras palavras, brinda ao paciente com uma pequena advertência, para prepará-lo. Às vezes pode dar-se conta de que o paciente está ansioso por algo que, ao psiquiatra, é a coisa mais natural do mundo. Neste caso, o psiquiatra pode perguntar: "Isso lhe parece pouco comum?" O paciente pode confirmar: "Sim, na verdade me parece.", e o psiquiatra replica: "Nossa! Jamais ouvi ninguém dizer honestamente que não mencionasse isso." Assim, o respeito para com a outra pessoa e para com seu sentimento de segurança é o primeiro elemento de averiguação nas relações interpessoais que todo cliente buscará no entrevistador empenhado em uma tarefa psiquiátrica ou quase psiquiátrica. E se o cliente não encontra isso de nada valerá a propaganda do médico, por mais familiar que seja, para que o paciente se considere numa situação favorável ou que os resultados da entrevista lhe pareçam iluminadores.
Acredito que o que a sociedade ensina a uma pessoa sobre a expectativa dela é de suma importância. A pessoa que chega a uma consulta psiquiátrica esperando um certo protetor que não se materializa, provavelmente não voltará; mesmo assim, não dirá coisas muito agradáveis sobre o entrevistador se este, considerando que as coisas esperadas pelo seu paciente são inadequadas, não corresponde a essas esperanças e apresenta ao cliente algo que ele considera "muito melhor". Em outras palavras, o que se ensinam ao paciente esperar é aquilo que deve conseguir, o quanto menos, qualquer variação que se introduza deve se separar claramente daquela, de uma maneira cuidadosamente preparada. Para ilustrar isto, digamos que uma pessoa se apresenta com a esperança de obter satisfação pessoal. O psiquiatra pode considerar, ao contrário, que seria melhor para o paciente aprender a ganhar a vida de algum modo. Porém antes que se consiga êxito em oferecer ao paciente sua ajuda para este fim, deve prestar atenção ao fato de que o paciente foi ao consultório para obter satisfação e que o psiquiatra terá que atender seriamente a sua expectativa se deseja que diminua seu desejo de contentamento e se quer induzi-lo com a intenção de despertar seu interesse em ganhar a vida. A definição social ou cultural é muito importante nas primeiras etapas de uma relação interpessoal; de fato, é finalmente importante se uma das pessoas interessadas se sobrepõe, pois que isso significa que a relação não será direcionada em sentido algum que tenha um significado verdadeiro. Ocorrerá algo, porém a pessoa que se sobrepôs à definição cultural da situação, não saberá o que ocorreu no curso dos acontecimentos, então, não se adaptará particularmente a ele. O psiquiatra, ou qualquer outra pessoa que veja um estranho supondo que descobrirá o que ocorre com ele e que possivelmente poderá ser-lhe útil, deve prestar considerável atenção ao que tradicionalmente, na sociedade informada é aceito como uma função singular, em seu papel de especialista.
Permitam-me mencionar algumas das maneiras em que o psiquiatra, durante seu trabalho, ilustra esta definição social. O especialista em psiquiatria deve ter, segundo se espera dele, uma compreensão pouco comum do campo das relações interpessoais, uma compreensão extensa, maravilhosamente detalhada ou as duas coisas de uma vez. Supõe-se que ele estará, no mínimo, familiarizado com praticamente tudo que as pessoas fazem em sua relação mútua, e que saiba mais que seu paciente sobre as relações interpessoais em qualquer campo de interesse que possa ser discutido. Supõe-se que possua uma compreensão pouco comum da técnica da observação participante, que quando fale com qualquer outra pessoa saiba de mais assuntos que possa esperar-se de um mortal comum, razoavelmente inteligente. Capte muito mais e esteja informado a respeito do que ocorre em seus relacionamentos com os demais, que também podem ser talentosos porém não são especialistas. Espera-se que demonstre sua habilidade na condução de sua relação com o paciente, sobre o que muitos pacientes se enganam mais de uma vez. Em outras palavras, sendo o psiquiatra um especialista nas relações interpessoais, não há nada de estranho que o paciente chegue diante dele esperando que conduza as coisas de tal modo que materialize os propósitos que levaram o paciente ao consultório: é assegurar que as vantagens e desvantagens da sua vida sejam corretamente apreciadas e que suas dificuldades sejam suavizadas para que possam converter-se em elementos remediáveis e significativos de seu passado, ou que será aconselhado, por exemplo, a se divorciar de sua esposa no suposto caso que ela constitua realmente a dificuldade do paciente ao invés de ser o seu passado. O especialista em psiquiatria é considerado, supostamente, pela definição cultural do que seja um especialista e por rumores e crenças gerais sobre a psiquiatria, perfeitamente capaz de conduzir com êxito uma entrevista psiquiátrica.
Podemos dizer que: esta declaração significa que a demonstração das habilidades na entrevista psiquiátrica manifesta-se, como disse certa vez Adolf Meyer, "aqui e agora" durante a entrevista. Não se manifesta em qualquer outro lugar como, por exemplo, no consultório do médico que diz: "Você deve consultar um psiquiatra e aconselho que procure fulano, a quem considero um maravilhoso profissional." Assim, talvez consiga que o paciente tome um ônibus indo a um psiquiatra que, por sua vez, não faz absolutamente nada para estabelecer uma relação especialista-paciente, fator fundamental para o êxito da consulta. O psiquiatra tem a obrigação de demonstrar ao seu paciente os limites dos rumores e crenças que prevalecem especialmente na classe social à qual pertence o paciente, e que ele, o especialista, o psiquiatra, é, pelo menos um pouco do que se espera que ele seja.
O psiquiatra demonstra que faz honra ao papel que se espera dele — naturalmente, até onde estas esperanças tenham sentido comum e algum significado — assim o paciente experimenta, no decorrer da entrevista, algo que o impressione como a capacidade do especialista para atendê-lo. Se nos detemos a considerar as pessoas a quem chamamos "compreensivas" — é dizer capazes de tratá-las de uma maneira profissional — se observará que todas elas demonstram um considerável respeito para conosco. Conhecer uma pessoa assim pode ser realmente um acontecimento; é quase um privilégio tê-la ao nosso lado. Este respeito para com o outro tem resultado impressionante quando uma parte o experimenta, não somente adota uma forma geral de respaldar o valor do companheiro, sorte que também é revelada pela advertência de quaisquer das severas sacudidas que alguém pode sofrer durante uma desavença, assim como por certa tendência a apresentar-se em auxílio de alguém naquelas ocasiões nas quais nos sentiríamos muito melhor se tivéssemos alguma informação da qual precisamos, e assim por diante. Em outras palavras, uma pessoa é bem orientada, primeiramente quando é tratada como digna de ser acolhida, em segundo lugar, quando tem clara consciência de seus distúrbios e do seu valor pessoal, segurança etc., e é sensível a eles enquanto se encontra na presença do outro.
Assim, quando certa pergunta vai tocar num ponto sobre o qual o paciente não se sente muito seguro ou se mostra ansioso, o psiquiatra faz um pequeno movimento preliminar, indicando que resultará numa pergunta desagradável, porém absolutamente necessária para obter informações precisas; em outras palavras, brinda ao paciente com uma pequena advertência, para prepará-lo. Às vezes pode dar-se conta de que o paciente está ansioso por algo que, ao psiquiatra, é a coisa mais natural do mundo. Neste caso, o psiquiatra pode perguntar: "Isso lhe parece pouco comum?" O paciente pode confirmar: "Sim, na verdade me parece.", e o psiquiatra replica: "Nossa! Jamais ouvi ninguém dizer honestamente que não mencionasse isso." Assim, o respeito para com a outra pessoa e para com seu sentimento de segurança é o primeiro elemento de averiguação nas relações interpessoais que todo cliente buscará no entrevistador empenhado em uma tarefa psiquiátrica ou quase psiquiátrica. E se o cliente não encontra isso de nada valerá a propaganda do médico, por mais familiar que seja, para que o paciente se considere numa situação favorável ou que os resultados da entrevista lhe pareçam iluminadores.
DADOS PERTINENTES E NÃO PERTINENTES — Tanto a cultura como a ordem social — ou seja o que é ensinado desde o nascimento — podem servir de apoio ao psiquiatra ao dizer que, como especialista, tem "direito" a certos dados pertinentes e significativos referentes à pessoa que o consulta. Dito de outra maneira, tais dados são necessários pela suposição básica de que o psiquiatra tem que compreender quem é o paciente e de que maneira se produziram as coisas em sua vida. Qualquer pessoa que "tenha direito" a algo constitui, como é natural, uma referência sumamente obscura a algo profundamente complicado. Porém esta noção é tão prevalecente que existem direitos inerentes e residentes relacionados à pessoa, sua família, seu emprego e assim infinitamente, que o paciente aceita por regra geral. A ordem social é de tal natureza que, não apenas alguém, em seu caráter de psiquiatra indica essa premissa, o movimento opressor na personalidade do paciente se inclina em direção à seguinte conclusão: "Claro que o doutor tem todo direito a isso! Há de ter, sim há de encontrar algum sentido neste meu problema!" Deste modo, o psiquiatra não entra em discussões referentes a se está "bem" ou se está "mal" que lhe proporcionem os dados que necessita, nem em debates relacionados com a "correção" de que ele ou ouça isto ou aquilo ou a "necessidade" de que o paciente lhe revele tal e qual coisa. Limita-se a supor que os dados têm que ser proporcionados a fim de encontrar um sentido em todos os obscuros processos do viver; evita toda discussão prolongada com seu paciente a respeito das origens de ou das razões supostas, apresentando-as como uma espécie de dogma que tem de ser necessariamente aceito se o trabalho tem de progredir ou ter algum sentido. Claro que se o paciente não aceita esta suposição, e se empenha em saber sobre que assunto está falando o psiquiatra, eu, no meu caso, lhe digo, ainda que não me agrade, devido à necessidade de tantas palavras.
Deste modo, o especialista insiste em conseguir o que tem de saber destacando que, sem esta informação, é impossível adivinhar a qual classe de pessoa pertence seu paciente ou saber o que o aflige. Com certa alteração na frase, isto é aplicável também aos entrevistadores, com o propósito de decidir se uma pessoa deve ou não ser empregada, deve ou não ser despedida, pode ou não realizar tal trabalho e assim sucessivamente. O especialista tem direito a que lhe forneçam dados pertinentes e significativos portanto empenha-se em consegui-los. Se encontrar grandes dificuldades, explica a seu cliente o quão necessárias são essas informações e quando esse ponto fica claro, verifica por que não é possível consegui-las.
Algumas vezes se revelam dificuldades do viver ou ao tratar este ponto. Por exemplo, nos estados paranóicos se registra o mais hermético segredo sobre toda classe de coisas que, a meu ver, não interessam a ninguém a não ser ao paciente. É possível que o psiquiatra, enquanto intera-se de diversas coisas que necessita saber, tropece nessas zonas secretas. Se isso ocorre, pode dizer, por exemplo: "É que você supõe que tenho que entender essa sua dificuldade com seu vizinho sem me passar nenhuma informação." É possível que ao ouvir isso o paciente se aborreça momentaneamente, por estar diante de um dilema, porque, no ponto de vista dele, o psiquiatra deveria na realidade ser capaz de fazer exatamente isso. Não obstante, a pergunta, colocada dessa forma, tem um sentido bastante peculiar. Então o psiquiatra indaga: "Trata-se de algum segredo que você não deseja confessar?", é possível que o cliente se sinta indignado e responda algo assim: "É que, na verdade, não acredito que estas coisas melhorem através de conversas." Certo: isso contribui para aclarar que o psiquiatra não pode ser útil ao paciente, e assim deve expressar-se sem ambigüidades. Dessa maneira se evidencia que há alguns segredos notáveis na vida dessa pessoa, que são desconhecidos até por ela mesma.
O entrevistador tem direito também a exercitar sua habilidade para diminuir as trivialidades, impertinências, brincadeiras e repetição de coisas que já foram ditas. Talvez seja mais difícil para o jovem entrevistador demonstrar sua habilidade neste sentido, do que insistir para conseguir as informações necessárias. Porém em se tratando de um especialista em relações interpessoais é bastante provável, por várias razões, que duvide que o paciente tenha muita vida pela frente, e portanto que deseja empregá-la da melhor maneira possível. É profundamente impressionante para muitos, num intervalo de lucidez depois de sair do consultório, dar-se conta de que alguém o ligou a algo que tem sentido, e que cada vez que começava a dizer alguma coisa que já dissera anteriormente, o profissional o interrompia para dizer: "Sim, sim. Agora vamos investigar isto e aquilo." Dizendo de outra maneira, o especialista não permite que pessoas lhe digam coisas sem sentido, que somente Deus poderia adivinhar como ocorrem estas conversas. Dessa maneira, desde sua primeira reunião com o paciente, até o final ou a interrupção de uma entrevista ou série de entrevistas, o psiquiatra se conduz como um verdadeiro especialista em relações interpessoais, que está genuinamente interessado nos problemas de seu paciente. Tem extremo cuidado em obter todos os detalhes necessários para evitar incompreensões ou erros que o paciente informa sem intenção, apesar do que se mostra cauteloso diante de qualquer alento tendente a um detalhe repetido, circunstancial ou inconsciente, na informação ou comentário do paciente. Em uma entrevista psiquiátrica não há tempo a perder. Se o psiquiatra percebe que o paciente está repetindo coisas que já havia dito anteriormente, ocupando-se de detalhes que não têm o menor valor ilustrativo ou desejando falar inconseqüentemente sobre uma pessoa remotamente relacionada com o problema que se examina, pode, porém de forma não brusca, desencorajar tais movimentos, tolerando um mínimo de tempo perdido, pois sabe perfeitamente que há muito, muito mesmo a ser feito. Na realidade, essa atitude conduz a uma benevolência para com o paciente, pois lhe comunica que psiquiatra parece saber o que está fazendo e com tal esperança em sua mente observará fielmente o que diz e faz o psiquiatra.
O psiquiatra, mesmo assim, priva-se da satisfação de qualquer curiosidade sobre as questões nas quais não existe razão alguma para investigar. Priva-se disso de uma maneira passiva, não perguntando, por exemplo, que prazeres anteriores a pessoa aprendeu em suas relações com sua esposa ou noiva, quando isso não é importante; além disso priva-se ativamente, ao interromper os relatos quando já ouviu o que tem importância, ainda que tenha certeza de que seria interessantíssimo escutar o resto. Por outro lado, o paciente aprecia profundamente essa atitude. Em primeiro lugar evita o provável desgosto de entrar em detalhes que o envergonham. Em segundo lugar, se dá conta, quando sozinho ou depois de deixar o consultório que "este doutor estava tratando de descobrir o que era que me afligia. Não estava se divertindo ou se entretendo." Tal descoberta contribui de forma notável para dar maior subsistência ao benefício que se deseja obter em uma entrevista psiquiátrica. Os pacientes se sentem imensamente satisfeitos ao saber que o médico pode pôr fim a certas questões desde que consiga informações necessárias e que a partir daí possa transferir seu interesse para qualquer outra coisa que considere importante.
Deste modo, o especialista insiste em conseguir o que tem de saber destacando que, sem esta informação, é impossível adivinhar a qual classe de pessoa pertence seu paciente ou saber o que o aflige. Com certa alteração na frase, isto é aplicável também aos entrevistadores, com o propósito de decidir se uma pessoa deve ou não ser empregada, deve ou não ser despedida, pode ou não realizar tal trabalho e assim sucessivamente. O especialista tem direito a que lhe forneçam dados pertinentes e significativos portanto empenha-se em consegui-los. Se encontrar grandes dificuldades, explica a seu cliente o quão necessárias são essas informações e quando esse ponto fica claro, verifica por que não é possível consegui-las.
Algumas vezes se revelam dificuldades do viver ou ao tratar este ponto. Por exemplo, nos estados paranóicos se registra o mais hermético segredo sobre toda classe de coisas que, a meu ver, não interessam a ninguém a não ser ao paciente. É possível que o psiquiatra, enquanto intera-se de diversas coisas que necessita saber, tropece nessas zonas secretas. Se isso ocorre, pode dizer, por exemplo: "É que você supõe que tenho que entender essa sua dificuldade com seu vizinho sem me passar nenhuma informação." É possível que ao ouvir isso o paciente se aborreça momentaneamente, por estar diante de um dilema, porque, no ponto de vista dele, o psiquiatra deveria na realidade ser capaz de fazer exatamente isso. Não obstante, a pergunta, colocada dessa forma, tem um sentido bastante peculiar. Então o psiquiatra indaga: "Trata-se de algum segredo que você não deseja confessar?", é possível que o cliente se sinta indignado e responda algo assim: "É que, na verdade, não acredito que estas coisas melhorem através de conversas." Certo: isso contribui para aclarar que o psiquiatra não pode ser útil ao paciente, e assim deve expressar-se sem ambigüidades. Dessa maneira se evidencia que há alguns segredos notáveis na vida dessa pessoa, que são desconhecidos até por ela mesma.
O entrevistador tem direito também a exercitar sua habilidade para diminuir as trivialidades, impertinências, brincadeiras e repetição de coisas que já foram ditas. Talvez seja mais difícil para o jovem entrevistador demonstrar sua habilidade neste sentido, do que insistir para conseguir as informações necessárias. Porém em se tratando de um especialista em relações interpessoais é bastante provável, por várias razões, que duvide que o paciente tenha muita vida pela frente, e portanto que deseja empregá-la da melhor maneira possível. É profundamente impressionante para muitos, num intervalo de lucidez depois de sair do consultório, dar-se conta de que alguém o ligou a algo que tem sentido, e que cada vez que começava a dizer alguma coisa que já dissera anteriormente, o profissional o interrompia para dizer: "Sim, sim. Agora vamos investigar isto e aquilo." Dizendo de outra maneira, o especialista não permite que pessoas lhe digam coisas sem sentido, que somente Deus poderia adivinhar como ocorrem estas conversas. Dessa maneira, desde sua primeira reunião com o paciente, até o final ou a interrupção de uma entrevista ou série de entrevistas, o psiquiatra se conduz como um verdadeiro especialista em relações interpessoais, que está genuinamente interessado nos problemas de seu paciente. Tem extremo cuidado em obter todos os detalhes necessários para evitar incompreensões ou erros que o paciente informa sem intenção, apesar do que se mostra cauteloso diante de qualquer alento tendente a um detalhe repetido, circunstancial ou inconsciente, na informação ou comentário do paciente. Em uma entrevista psiquiátrica não há tempo a perder. Se o psiquiatra percebe que o paciente está repetindo coisas que já havia dito anteriormente, ocupando-se de detalhes que não têm o menor valor ilustrativo ou desejando falar inconseqüentemente sobre uma pessoa remotamente relacionada com o problema que se examina, pode, porém de forma não brusca, desencorajar tais movimentos, tolerando um mínimo de tempo perdido, pois sabe perfeitamente que há muito, muito mesmo a ser feito. Na realidade, essa atitude conduz a uma benevolência para com o paciente, pois lhe comunica que psiquiatra parece saber o que está fazendo e com tal esperança em sua mente observará fielmente o que diz e faz o psiquiatra.
O psiquiatra, mesmo assim, priva-se da satisfação de qualquer curiosidade sobre as questões nas quais não existe razão alguma para investigar. Priva-se disso de uma maneira passiva, não perguntando, por exemplo, que prazeres anteriores a pessoa aprendeu em suas relações com sua esposa ou noiva, quando isso não é importante; além disso priva-se ativamente, ao interromper os relatos quando já ouviu o que tem importância, ainda que tenha certeza de que seria interessantíssimo escutar o resto. Por outro lado, o paciente aprecia profundamente essa atitude. Em primeiro lugar evita o provável desgosto de entrar em detalhes que o envergonham. Em segundo lugar, se dá conta, quando sozinho ou depois de deixar o consultório que "este doutor estava tratando de descobrir o que era que me afligia. Não estava se divertindo ou se entretendo." Tal descoberta contribui de forma notável para dar maior subsistência ao benefício que se deseja obter em uma entrevista psiquiátrica. Os pacientes se sentem imensamente satisfeitos ao saber que o médico pode pôr fim a certas questões desde que consiga informações necessárias e que a partir daí possa transferir seu interesse para qualquer outra coisa que considere importante.
TRIVIALIDADES PSIQUIÁTRICAS — Entretanto, há outra coisa que o entrevistador deverá evitar que é todo comentário sem sentido e tudo que tente obscurecer os problemas. Ao mesmo tempo, evita dar seu tácito consentimento, não emitindo comentário, às decepções ou lamentáveis erros expressos pelo paciente. De repente nos damos conta de que muitos comentários são desnecessários. Muitas questões culturais e trivialidades psiquiátricas são expressas facilmente, porém desafiam a qualquer um que determine o seu significado. Por exemplo: as pessoas se referem com freqüência à "fixação materna", e quando isso ocorre e é dito pelo psiquiatra durante a entrevista, me parece que ele merece, no mínimo, uns bons pontapés. Criei-me na escola psicanalítica e durante meus estudos sobre os esquizofrênicos — somente homens, desde que descobri que não me era possível estudar mulheres esquizofrênicas sem me confundir mais do que elas — descobri muitas fixações desta espécie. Ou seja: escutei um número de relatos sobre as relações das pessoas com suas mães e esses relatos sempre foram acompanhados por uma riqueza de detalhes que faziam dessas relações algo que jamais poderia ser apropriado e significativamente condensado com o rótulo de "fixação materna". Muito menos fazer sentido para aqueles pacientes que observavam as suas mães de muitas maneiras, tanto devastadoras como maravilhosas. Dito de outro modo: a "fixação materna" pode ser uma grandiosa verdade abstrata, útil para as meditações privativas da psiquiatria, porém para a pessoa que sofre de "fixação materna", o termo está quase tão desprovido de sentido e é quase tão tolo como qualquer outro em que eu pudesse pensar. Assim os psiquiatras tratam de evitar os comentários sem sentido e as trivialidades psiquiátricas que servem de obstáculo tanto para a obtenção de informações pelo psiquiatra como pelo paciente e se limitam a dar a este último uma vaga sensação de que: "Fui muito estúpido!... Está claro que isto é assim, porém não havia me ocorrido!" Em situação semelhante não há nada simples e claro no que disse o psiquiatra; só fez obscurecer o problema.
Assim, até onde é possível — e todos nós fracassamos às vezes quando nos referimos a algum de nossos interesses particulares — o psiquiatra se recorda que o papel que tem que desempenhar é o de um especialista. Tenta manter-se nos limites desse papel, por muitos culs-de-sac que o paciente apresente; se sente um interesse pela entrevista que não seja de uma pessoa que está empenhada em um trabalho difícil, e na mais difícil de todas as tarefas, ou seja a de compreender quem é esta pessoa, o que almeja e o que pode fazer para obter um resultado satisfatório e duradouro, reconhece isso e lamenta profundamente. Do início ao fim, e até onde é humanamente possível, o psiquiatra trata de evitar ver-se complicado como pessoa — ainda que seja uma pessoa muito querida e maravilhosa — e se em sua missão de especialista, pura e exclusivamente um especialista, ou seja se mantém em um papel de alguém que, teoricamente e de fato, trata seus pacientes unicamente porque ele (o psiquiatra) tem a vantagem de uma certa educação original e única, assim como uma experiência que o capacite para ajudá-los.
Em tudo isso, o psiquiatra evita, com o maior cuidado, todo procedimento que está destinado a impressionar seu paciente, a demonstrar que o psiquiatra é clarividente ou que possui onisciência. O psiquiatra, como qualquer outro especialista, deve ter desenvolvido uma certa humildade, de maneira que não se sinta impelido a trabalhar como se soubesse tudo e sua mente penetrasse todos com um olhar. É preciso que sintam que a tarefa do entrevistador é muito difícil, isto é precisamente o que aconselho aos jovens psiquiatras. Porque, certamente, a tarefa é, sem dúvida, bastante árdua.
Em tudo isso, o psiquiatra evita, com o maior cuidado, todo procedimento que está destinado a impressionar seu paciente, a demonstrar que o psiquiatra é clarividente ou que possui onisciência. O psiquiatra, como qualquer outro especialista, deve ter desenvolvido uma certa humildade, de maneira que não se sinta impelido a trabalhar como se soubesse tudo e sua mente penetrasse todos com um olhar. É preciso que sintam que a tarefa do entrevistador é muito difícil, isto é precisamente o que aconselho aos jovens psiquiatras. Porque, certamente, a tarefa é, sem dúvida, bastante árdua.
OS OBSTÁCULOS CULTURAIS
NO TRABALHO DO PSIQUIATRA
NO TRABALHO DO PSIQUIATRA
Nas relações psiquiatra-paciente, algumas das grandes dificuldades que o psiquiatra encontra por ser um especialista tem sua origem no que poderíamos chamar de elementos "antipsiquiátricos" da cultura propriamente dita, ou seja, elementos culturais que fazem com que o desempenho durante a perícia psiquiátrica seja muito mais difícil do que em outros campos da atividade humana. Sob este tópico eu poderia discutir um grande número de atitudes culturais que estão se destacando notoriamente através da história, porém tentarei somente generalizar algumas das que atingem constantemente o especialista em psiquiatria, da mesma maneira que tem atingido os povos da Europa Ocidental. Em primeiro lugar, para nos tornar um especialista em psiquiatria nos aflige o fato que ensinam a todos os seres humanos que não deveriam necessitar de ajuda, por isso envergonham-se cada vez que precisam ou experimentam a sensação de que são tolos ao buscar ou esperar que alguém os ajude. Ao mesmo tempo, recorrem a ajuda psiquiátrica com esperanças sobre o que obterão, talvez porque isso seja necessário para recuperar a auto-estima.
Em segundo lugar — isso está ligado à herança cultural e é amplamente difundido — cremos que as pessoas devam conhecer-se a si mesmas, saber que uma ou outra coisa fixa chamada "natureza humana" é na realidade, distinguir entre o certo e o errado, o bom e o mau e ser capazes de descobrir nos demais, tudo quanto se refira a essas importantes questões. Em terceiro lugar, ensinam às pessoas que devem ser regidas pela lógica ou ter sentido comum. Ainda, se não é possível demonstrar que possui um sentido comum particularmente eficaz, pelo menos que deve ter bons instintos naturais e boa intuição, que deverão prevalecer quando se trata de escolher a maneira correta de fazer e pensar em si e nos demais.
Outra idéia que está arraigada na personalidade é que as pessoas que não encontram possibilidades de progresso, nem conseguem superar as limitações impostas pelo seu passado, pelos infortúnios pessoais ou pelos erros cometidos deveriam envergonhar-se; ou então se não conseguem superar-se deveriam respaldar-se em um grande número de explicações que justifiquem que apesar do seu valor e da sua capacidade não conseguem superar seus infortúnios.
Finalmente, generalizando estas questões, pessoas com pontos de vista antipsiquiátrico podem afirmar que: todos deveriam ser independentes. As pessoas deveriam ouvir a opinião de outras sobre como agir a respeito de determinados assuntos ou sobre como viver. Foi a noção culturalmente reforçada de independência que fez com que a história de Robinson Crusoé fosse tão interessante no meio jovem, e uma das demonstrações mais recentes e aqui aparece contidas num livro que fixa como ideal de maturidade humana que as pessoas só devem ser dependentes quando estão doentes, mas espero ter deixado claro que esta é uma idéia um tanto quanto duvidosa.
Em segundo lugar — isso está ligado à herança cultural e é amplamente difundido — cremos que as pessoas devam conhecer-se a si mesmas, saber que uma ou outra coisa fixa chamada "natureza humana" é na realidade, distinguir entre o certo e o errado, o bom e o mau e ser capazes de descobrir nos demais, tudo quanto se refira a essas importantes questões. Em terceiro lugar, ensinam às pessoas que devem ser regidas pela lógica ou ter sentido comum. Ainda, se não é possível demonstrar que possui um sentido comum particularmente eficaz, pelo menos que deve ter bons instintos naturais e boa intuição, que deverão prevalecer quando se trata de escolher a maneira correta de fazer e pensar em si e nos demais.
Outra idéia que está arraigada na personalidade é que as pessoas que não encontram possibilidades de progresso, nem conseguem superar as limitações impostas pelo seu passado, pelos infortúnios pessoais ou pelos erros cometidos deveriam envergonhar-se; ou então se não conseguem superar-se deveriam respaldar-se em um grande número de explicações que justifiquem que apesar do seu valor e da sua capacidade não conseguem superar seus infortúnios.
Finalmente, generalizando estas questões, pessoas com pontos de vista antipsiquiátrico podem afirmar que: todos deveriam ser independentes. As pessoas deveriam ouvir a opinião de outras sobre como agir a respeito de determinados assuntos ou sobre como viver. Foi a noção culturalmente reforçada de independência que fez com que a história de Robinson Crusoé fosse tão interessante no meio jovem, e uma das demonstrações mais recentes e aqui aparece contidas num livro que fixa como ideal de maturidade humana que as pessoas só devem ser dependentes quando estão doentes, mas espero ter deixado claro que esta é uma idéia um tanto quanto duvidosa.
A UTILIZAÇÃO DE MÉTODOS PARA
SUPERAR OS OBSTÁCULOS PESSOAIS
O psiquiatra enfrenta inúmeras dificuldades para se tornar um especialista, não somente devido às atitudes antipsiquiátricas da cultura como também devido às informações técnicas inadequadas que recebe. Na atual fase dos conhecimentos psiquiátricos, isso é inevitável pelo simples fato de que não compreendemos suficientemente os processos que integram as relações interpessoais para que consigamos adequá-las a todos os problemas que surgem no transcurso de nossa formação como psiquiatras. Além disso, há em todos os casos uma certa dose de impedimento ou desvantagem que surge da ignorância, por parte da psiquiatria e dos fatores interpessoais, ignorância que estorva ou impede a participação do especialista em certas fases das relações médico-paciente. Assim, isto pode ser um obstáculo recorrente em quase todas as relações médico-paciente ou praticamente em todas elas, nos casos em que uma parte presume seriamente que a ignorância dos fatores interpessoais pertence principalmente a compreensão de si mesmo pelo psiquiatra. Ou o impedimento pode ainda variar de uma relação médico-paciente para outra, em cujo caso o obstáculo pertence principalmente às características de pacientes singulares que o psiquiatra, devido a sua formação e habilidades pessoais, não pode observar.
Nenhum de nós — com razoável humildade e respeito ao limite da psiquiatria e de nossa formação pessoal — pode esperar que nos seja possível evitar esses impedimentos. Em conseqüência, objetivando reduzir as sérias dificuldades emanadas do fato de que ignoramos ou passamos por cima dos processos interpessoais nas relações médico-paciente, convém fazer uso, até convertê-lo em hábito, de um procedimento mais ou menos metódico para desenvolver essas relações com os pacientes. Contudo, não é possível dizer a todos os psiquiatras qual procedimento se adaptará de forma ideal a eles, há algumas linhas gerais que provavelmente seriam úteis a quase todos os entrevistadores. Portanto quero discutir um certo procedimento ou diagrama no qual se pode utilizar métodos para realizar as entrevistas psiquiátricas. Seguindo moderadamente esse procedimento, o psiquiatra economiza tempo e demonstra sua habilidade.
A entrevista psiquiátrica pode ser composta por uma série de etapas e ainda que sejam hipotéticas, novelescas, abstratas e artificiais podem ser de grande utilidade para o psiquiatra se as tem ordenadas em sua mente para dispor de seu tempo com o paciente. Mas o que é mais importante ainda, creio que são completamente necessárias para alcançar o propósito de uma intensa relação desta classe. Essas etapas são: primeiro, o começo formal; segundo, o reconhecimento; terceiro, a investigação ou interrogatório detalhado; e quarto, a conclusão.
Referir-me-ei a estas etapas com riqueza de detalhes mais adiante, e para o momento buscarei, em breves palavras, o que quero dizer sobre elas. O princípio inclui a recepção formal da pessoa que vem a ser entrevistada é um interrogatório referente às circunstâncias da sua vida. Deverá incluir uma breve, porém, estudada referência pelo psiquiatra sobre qualquer informação que já tenha obtido. Isto é importante não só para promover ao paciente uma sensação de confiança por meio da franqueza do entrevistador, mas também para proporcionar uma oportunidade ao paciente de corrigir qualquer informação presumida que o psiquiatra pudesse ter colhido de outra fonte, se fosse necessário. Finalmente, deve estabelecer um motivo adequado para a conferência, é dizer, que o psiquiatra deve conseguir uma justificativa adequada para o emprego de seu conhecimento.
Durante toda esta etapa da entrevista, o psiquiatra deve recordar que a pessoa que vai consultá-lo é uma estranha, ainda que em outras circunstâncias possa ser um velho amigo seu. Assim, o psiquiatra pode não saber que impressão causará a este estranho, pois não conhece absolutamente nada sobre seus antecedentes, como dos elementos práticos que podem ser muito poderosos e produzir influências sobre suas impressões. Para tanto o psiquiatra tem que estar alerta para observar a impressão que ele e alguns de seus atos provocam, e ao mesmo tempo saber de que forma o mesmo é afetado por certas coisas que o paciente pode dizer ou fazer. O entrevistador deve proceder de modo a não criar nenhuma situação embaraçosa nesta fase, pois o início da entrevista pode acelerar o resultado que se busca, ou fazer com que esse resultado seja praticamente inalcançável.
O segundo passo do procedimento, o reconhecimento, que deve iniciar-se o mais "naturalmente" possível, consiste em obter um momento dos grandes traços da história social ou pessoal do paciente. Nesta etapa, o entrevistador se preocupa de obter alguma noção da identidade da pessoa: quem é, como se tornou esta pessoa que vem consultar-se. Assim o entrevistador formula perguntas convencionais sobre a idade, os irmãos, data do casamento e assim sucessivamente; não procura desdobrar uma história psiquiátrica; ao contrário, trata de orientar-se sobre certas probabilidades básicas. A habilidade do entrevistador, no que se refere a obter e interpretar essa história, pode determinar a facilidade ou dificuldade da investigação ou do próximo interrogatório detalhado. Além disso, o tempo aplicado para alcançar o propósito da entrevista, ou série de entrevistas, pode depender da exatidão com que se obtém a história mencionada.
A etapa seguinte, o interrogatório detalhado, depende de maneira considerável, ainda que não exclusivamente, do propósito ostensivo da entrevista. A maior parte destas conferências versará sobre os princípios e técnicas do interrogatório detalhado ou seja sobre alguns dos detalhes que compõem a quase ilimitada variedade de sutilezas e complexidades dessa extensa indagação sobre a vida de outras pessoas e de seus problemas. Para o momento, direi apenas que conforme o entrevistador se orienta pelas suas perguntas, evidenciando o propósito da entrevista, jamais realiza uma boa entrevista se esquecer seu objetivo: permitir que um especialista em relações humanas contribua para o êxito da vida de outra pessoa.
Nenhum de nós — com razoável humildade e respeito ao limite da psiquiatria e de nossa formação pessoal — pode esperar que nos seja possível evitar esses impedimentos. Em conseqüência, objetivando reduzir as sérias dificuldades emanadas do fato de que ignoramos ou passamos por cima dos processos interpessoais nas relações médico-paciente, convém fazer uso, até convertê-lo em hábito, de um procedimento mais ou menos metódico para desenvolver essas relações com os pacientes. Contudo, não é possível dizer a todos os psiquiatras qual procedimento se adaptará de forma ideal a eles, há algumas linhas gerais que provavelmente seriam úteis a quase todos os entrevistadores. Portanto quero discutir um certo procedimento ou diagrama no qual se pode utilizar métodos para realizar as entrevistas psiquiátricas. Seguindo moderadamente esse procedimento, o psiquiatra economiza tempo e demonstra sua habilidade.
A entrevista psiquiátrica pode ser composta por uma série de etapas e ainda que sejam hipotéticas, novelescas, abstratas e artificiais podem ser de grande utilidade para o psiquiatra se as tem ordenadas em sua mente para dispor de seu tempo com o paciente. Mas o que é mais importante ainda, creio que são completamente necessárias para alcançar o propósito de uma intensa relação desta classe. Essas etapas são: primeiro, o começo formal; segundo, o reconhecimento; terceiro, a investigação ou interrogatório detalhado; e quarto, a conclusão.
Referir-me-ei a estas etapas com riqueza de detalhes mais adiante, e para o momento buscarei, em breves palavras, o que quero dizer sobre elas. O princípio inclui a recepção formal da pessoa que vem a ser entrevistada é um interrogatório referente às circunstâncias da sua vida. Deverá incluir uma breve, porém, estudada referência pelo psiquiatra sobre qualquer informação que já tenha obtido. Isto é importante não só para promover ao paciente uma sensação de confiança por meio da franqueza do entrevistador, mas também para proporcionar uma oportunidade ao paciente de corrigir qualquer informação presumida que o psiquiatra pudesse ter colhido de outra fonte, se fosse necessário. Finalmente, deve estabelecer um motivo adequado para a conferência, é dizer, que o psiquiatra deve conseguir uma justificativa adequada para o emprego de seu conhecimento.
Durante toda esta etapa da entrevista, o psiquiatra deve recordar que a pessoa que vai consultá-lo é uma estranha, ainda que em outras circunstâncias possa ser um velho amigo seu. Assim, o psiquiatra pode não saber que impressão causará a este estranho, pois não conhece absolutamente nada sobre seus antecedentes, como dos elementos práticos que podem ser muito poderosos e produzir influências sobre suas impressões. Para tanto o psiquiatra tem que estar alerta para observar a impressão que ele e alguns de seus atos provocam, e ao mesmo tempo saber de que forma o mesmo é afetado por certas coisas que o paciente pode dizer ou fazer. O entrevistador deve proceder de modo a não criar nenhuma situação embaraçosa nesta fase, pois o início da entrevista pode acelerar o resultado que se busca, ou fazer com que esse resultado seja praticamente inalcançável.
O segundo passo do procedimento, o reconhecimento, que deve iniciar-se o mais "naturalmente" possível, consiste em obter um momento dos grandes traços da história social ou pessoal do paciente. Nesta etapa, o entrevistador se preocupa de obter alguma noção da identidade da pessoa: quem é, como se tornou esta pessoa que vem consultar-se. Assim o entrevistador formula perguntas convencionais sobre a idade, os irmãos, data do casamento e assim sucessivamente; não procura desdobrar uma história psiquiátrica; ao contrário, trata de orientar-se sobre certas probabilidades básicas. A habilidade do entrevistador, no que se refere a obter e interpretar essa história, pode determinar a facilidade ou dificuldade da investigação ou do próximo interrogatório detalhado. Além disso, o tempo aplicado para alcançar o propósito da entrevista, ou série de entrevistas, pode depender da exatidão com que se obtém a história mencionada.
A etapa seguinte, o interrogatório detalhado, depende de maneira considerável, ainda que não exclusivamente, do propósito ostensivo da entrevista. A maior parte destas conferências versará sobre os princípios e técnicas do interrogatório detalhado ou seja sobre alguns dos detalhes que compõem a quase ilimitada variedade de sutilezas e complexidades dessa extensa indagação sobre a vida de outras pessoas e de seus problemas. Para o momento, direi apenas que conforme o entrevistador se orienta pelas suas perguntas, evidenciando o propósito da entrevista, jamais realiza uma boa entrevista se esquecer seu objetivo: permitir que um especialista em relações humanas contribua para o êxito da vida de outra pessoa.
A quarta etapa da entrevista, neste abstrato programa particular é, o sentido da finalização, ou da interrupção da entrevista psiquiátrica. Ao dizer finalização, quero dar a entender que o entrevistador não espera rever seu cliente. Terminou. E por interrupção quero dizer que o entrevistador já viu seu cliente neste dia e o verá novamente no dia seguinte em uma hora marcada. Se a entrevista é interrompida, o psiquiatra deve dar uma prescrição ao paciente para este intervalo, como preparação para a seção seguinte. Por exemplo, pode sugerir-lhe algo que o paciente deverá recordar. Se a entrevista terminou, o entrevistador deve formular uma declaração final. Em geral, o propósito mais importante que se pode alcançar, seja ao terminar uma entrevista ou ao interrompê-la por qualquer período de tempo, é a consolidação do que se alcançou, resultando em algum benefício duradouro para o entrevistado.
SULLIVAN, Harry Stack. Estudios Clínicos de Psiquiatría, Buenos Aires
